全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查總結(jié).doc

1、全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查總結(jié).doc 全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查總結(jié)市衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督執(zhí)法局 20 年下半年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查總結(jié) 根據(jù)甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員“四排隊”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八排隊”管理制度的通知 （甘衛(wèi)醫(yī)政函20755 號）和市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于做好 20 年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查工作的通知（張衛(wèi)生健康函發(fā)20350 號）要求，我市市縣兩級衛(wèi)生健康監(jiān)督機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了綜合監(jiān)督檢查，現(xiàn)將監(jiān)督檢查情況總結(jié)如下：一、基本情況二、督查結(jié)果：以下數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期為 20 年 7 月 1 日至 20 年 12 月 31 日（一）治理過度醫(yī)療（附件 1）（1）藥

2、品使用總量分析p 情況。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥品收入 90539428 元、占總收入的 30.79，市中醫(yī)醫(yī)院藥品收入 218220 元、占總收入的 35.77，市婦幼保健院藥品收入 409916.93 元、占總收入的 23.31。（2）醫(yī)師用藥量分析p 情況。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院醫(yī)師用藥量分別為 227486 元、229705 元、51239.61 元。醫(yī)師用藥量高的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院9448090元，中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院455464元，婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院 2349127 元；醫(yī)師用藥量低的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院 83511 元，中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)

3、院 23760 元，婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院 14711 元。（3）抗生素使用比例排隊分析p 情況。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院抗生素使用率分別為 13.27、3.90、10.32?？股厥褂帽壤叩亩壘C合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（13.07），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（23.1），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（50.96）；抗生素使用比例低的二級綜合醫(yī)院是肅南裕固族縣人民醫(yī)院（2.51），中醫(yī)醫(yī)院是肅南裕固族民族醫(yī)院（2.28），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（6.59）。（4）抗生素中青霉素使用比例排隊分析p 情況。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院青霉素使用比例分別為

4、30.11、67.87、31.79。青霉素使用比例高的二級綜合醫(yī)院是區(qū)人民醫(yī)院（36.4），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)醫(yī)院（59.86），婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院（51.41）；使用比例低的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（0.1），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)醫(yī)院（1.54），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（0.07）。（5）患者自費藥品比例排隊分析p 情況。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院自費藥品比例分別是 6.72、3.75、6.23?；颊咦再M藥品比例高的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（8.1），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)醫(yī)院（8.6），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（15.0）；自費藥品比例較低的二級綜合醫(yī)院是區(qū)人民醫(yī)

5、院（1.29），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（0.0），婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院（0.0）。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個排隊”執(zhí)行情況分析p 情況。（附件 2-1）（1）中藥收入占藥品總收入比例排隊分析p 情況。19 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肅南縣婦幼保健院未開展中醫(yī)診療活動）中醫(yī)藥收入占藥品總收入的比例是 26.82，較 20年下半年（22.17）同期上升 4.65；河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院中藥收入占藥品總收入的比例分別是 17.47、41.29、31.48。中藥收入占藥品總收入比例高的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（23.9），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（64.74），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保

6、健院（49.71）；比例低的二級綜合醫(yī)院是區(qū)人民醫(yī)院（2.73），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（23.81），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（18.34）。（2）門診輸液人次占門診總?cè)舜伪壤抨牱治鰌 情況。20 家縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診輸液人次占門診總?cè)舜伪壤?.18，較20年下半年（11.66）同期下降2.48；河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院門診輸液人次占門診總?cè)舜伪确謩e為 8.47、1.35、5.01。比例高的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（22.53），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（14.20），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（11.63）；比例低的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（7.17），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院

7、（0.53），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（2.24）。（3）門診輸液兒童占門診兒童總?cè)舜伪壤抨牱治鰌 情況。18 家縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除縣婦幼保健院和肅南縣婦幼保健院）門診輸液兒童占門診兒童總?cè)舜伪壤秊?19.87，較 20 年下半年（17.28）同期下降 2.59；河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院門診輸液兒童占門診兒童總?cè)舜伪壤謩e為 35.63、26.36、3.87。門診輸液兒童占門診兒童總?cè)舜伪壤叩亩壘C合醫(yī)院是區(qū)人民醫(yī)院（35.82），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（27.37），婦幼保健機(jī)構(gòu)是區(qū)婦幼保健院（20.30）；門診輸液兒童占門診兒童總?cè)舜伪壤偷亩壘C合醫(yī)院是縣人民醫(yī)

8、院（22.53），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（15.07），婦幼保健機(jī)構(gòu)是市婦幼保健院（3.87）。（4）平均住院費用排隊分析p 情況。18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肅南縣婦幼保健院和縣婦幼保健院未收治住院病人)平均住院費用 3941.86 元，較 20 年下半年（3678.18元）同期增長 263.68 元；河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院平均住院費用分別為 10794 元、6225.02 元、2247.71 元。平均住院費用高的二級綜合醫(yī)院是區(qū)人民醫(yī)院（4772.48 元），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)醫(yī)院（4196.0 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（3506.38 元）；平均住院費用低的二級綜合醫(yī)院是

9、縣人民醫(yī)院（3430.43 元），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（3382.10 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（1719.0 元）。（5）平均門診費用排隊分析p 情況。20 家縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均門診費用 138.24元，較 20 年下半年（134.81 元）同期增長 3.42 元。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院平均門診費用分別為 273.0 元、84.03 元、161.48 元。平均門診費用高的二級綜合醫(yī)院是區(qū)人民醫(yī)院（189.40 元）,中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（164.12 元）,婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（168.76 元）；平均門診費用低的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（65.94

10、元）,中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（108.40 元）,婦幼保健機(jī)構(gòu)是肅南縣婦幼保健院（70.69 元）。（6）單病種平均費用排隊分析p 情況。17 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含肅南裕固族自治縣民族醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣中醫(yī)院）單病種平均費用 3478.36 元，較 20 年下半年（3266.16 元）同期增長 212.20 元。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院單病種平均費用分別為 3928 元、2299 元、216.77 元。費用較高的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（5933.12 元），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)醫(yī)院（3687.0 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是區(qū)婦幼保健院（3500.0 元）；單病種平均費用較低的二級綜

11、合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（2802.0 元），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（2432.0 元），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（2059.0 元）。（7）平均住院自費比例排隊分析p 情況。18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含肅南縣婦幼保健院、縣婦幼保健院）平均住院自費比例 20.10，較 20 年下半年（19.12）增長0.97。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院平均住院自費比例分別為 27.8、25.3、15.79。平均住院自費比例高的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（31.3），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（69.0），婦幼保健機(jī)構(gòu)是區(qū)婦幼保健院（43.20）；平均住院自費比例低的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（0.16），

12、中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)院（2.27），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（2.88）。（8）ct 檢查陽性率排隊分析p 情況。（附件 2-2）12 家綜合醫(yī)院（肅南裕固族自治縣民族醫(yī)院和 7 家婦幼保健機(jī)構(gòu)無 ct）ct 檢查陽性率平均數(shù)為 87.08，較 20 年下半年(84.24)同期比提高 2.84。河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院 ct 檢查陽性率分別為 85.0、86.64。ct 檢查陽性率比例高的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（91.11），中醫(yī)院是縣中醫(yī)院（91.37）；ct 檢查陽性率比例較低的綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（80.84），中醫(yī)醫(yī)院是縣中醫(yī)醫(yī)院（81.99）。（9）彩超檢查陽性率排隊分析

13、p 情況。15 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市婦幼保健院和縣、縣、縣、肅南縣婦幼保健機(jī)構(gòu) 20 年下半年未做心臟彩超檢查工作）彩超陽性率 83.93，較 20 年下半年（77.2）同期比增長 6.73，河西學(xué)院附屬人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院彩超陽性率分別為 84.0、84.4。彩超陽性率比例較低的二級綜合醫(yī)院是縣人民醫(yī)院（82.1），中醫(yī)醫(yī)院是縣民族醫(yī)院（79.99），婦幼保健機(jī)構(gòu)是縣婦幼保健院（81.00）。（10）患者滿意率排隊分析p 情況：20 家縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開展了患者滿意度調(diào)查工作，滿意率平均在 97.7，滿意率最高為市中醫(yī)院（100）縣婦幼保健院（100），縣婦幼保健院（100），最低為肅南縣婦幼保

14、健院（90.0）。（二）醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 1.核心制度落實情況 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了三級醫(yī)師查房、危急值報告、手術(shù)分級、手術(shù)安全核查、臨床用血審核等十八項醫(yī)療質(zhì)量核心制度，并簽訂了院科兩級責(zé)任書。2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和不良執(zhí)業(yè)行為情況。（附件 3）20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，能結(jié)合本單位實際，不斷完善行風(fēng)建設(shè)各項規(guī)章制度，并采取切實可行的防控措施，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作。20 年下半年，20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織觀看警示教育片共計 17642 人次，上交紅包169 人次，金額共計 107936 元。11 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到市級以上表彰 30 次，醫(yī)護(hù)人員受到市級以上政府、行業(yè)、學(xué)會表彰

15、、獎勵 145 人次，18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展崗位輪崗。3.人才建設(shè)工作完成情況與預(yù)約看病情況。（附件 4）20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照省衛(wèi)生健康委相關(guān)要求，落實了人才建設(shè)等工作制度。有 9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共派出26人到省外進(jìn)修學(xué)習(xí)，為基層醫(yī)療單位代培醫(yī)務(wù)人員173人。14 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了預(yù)約看病服務(wù)項目，參與專家 233 人，預(yù)約診療病人數(shù)為12295 人次。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案情況。（附件 5-1、5-2、5-3）20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均認(rèn)真及時執(zhí)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分制度，20 年下半年 6 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好記錄 13 次，1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記錄 1 次，積分 1 分。5臨床用血分析p

16、情況。（附件 6）下半年抽查輸血病歷 36 份，合格 35 份，合格率 97.2，其中縣人民醫(yī)院一份輸血病歷輸血前五項檢測不合格。6醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)分析p 情況。（附件 7）20 家縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠按時效驗醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、放射診療許可證等相關(guān)許可證件，下半年未發(fā)現(xiàn)非法醫(yī)療廣告，無診療項目超范圍及對外出租承包科室進(jìn)行非法行醫(yī)的現(xiàn)象。7.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)分析p 情況。（附件 8）下半年抽查醫(yī)師 117 人，有醫(yī)師資格證 117 人，有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 117 人，合格率100。抽查護(hù)士 142 人，有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的 139 人，按期注冊的 139 人，與執(zhí)業(yè)地點不相符的有 14 人，合格率 9

17、4.5。8公共衛(wèi)生職能工作分析p 情況。（附件 9）上報的 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照要求配備設(shè)備、指定專兼職人員積極開展公共衛(wèi)生職能工作。設(shè)置公共衛(wèi)生科和健康咨詢門診 20 個、成立感染性疾病科 20 個、設(shè)立傳染病分診點 20 個、預(yù)防接種門診 11 個，20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物全部交由市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。9.放射診療分析p 情況。（附件 10）20 家上報數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得放射診療許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 16 家，能夠正常開展放射診療活動并按時交驗。抽查放射工作人員 184 人，持證 179 人，持證率 97.2，個人劑量監(jiān)測 人、個人職業(yè)健康體檢 人，體檢率率 99.14。(三) 院務(wù)

18、公開執(zhí)行及投訴舉報處理情況。（附件 11）20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 100落實了院務(wù)公開制度，及時向患者、社會、職工公開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本概況、診療環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)形式、程序、服務(wù)價格等信息。全部按要求健全了投訴舉報制度，在醫(yī)院顯著位置公布了投訴機(jī)構(gòu)、時間、地點、方式，建立了投訴舉報檔案，能及時答復(fù)處理并反饋投訴情況。(四) 中醫(yī)藥工作開展分析p 情況。（附件 12）上報的 17 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均制訂了中醫(yī)科標(biāo)準(zhǔn)、中藥房標(biāo)準(zhǔn)、中藥飲片儲存陳列管理制度。市婦幼保健院未設(shè)置中醫(yī)科室，未建立中醫(yī)服務(wù)相關(guān)制度。肅南縣婦幼保健院和縣婦幼保健院為開展中醫(yī)診療科目。上報的 20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中除市婦幼、縣婦幼、肅南縣婦幼 3

19、家醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥收入占總收入比例均ge;20，并在健康體檢中開展中醫(yī)體質(zhì)辯識項目，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，河西學(xué)院附屬市醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院開展中醫(yī)適宜技術(shù)項目數(shù)分別為 20 項、131 項、4 項，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分別為13項、19項、2項。開展中醫(yī)適宜技術(shù)項目較多的二級醫(yī)院是？較少的是？開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目較多的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是？較少的是？二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)科室設(shè)置中藥綜合診療室 81 個，設(shè)置中藥煎藥室 17 個。下半年共組織培訓(xùn)講座 208 次，參加 11287人次。三、存在的問題及今后的工作建議：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理十八核心制度落實不到位。個別醫(yī)

20、療機(jī)構(gòu)危急值報告登記出現(xiàn)漏報、漏登的情況，危急值報告科室與接收科室登記時間、內(nèi)容不相符的問題。一部分醫(yī)院開展手術(shù)未嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理開展相應(yīng)手術(shù)，個別醫(yī)院開展的手術(shù)超出了備案范圍，手術(shù)醫(yī)生超出了授權(quán)范圍。（二）傳染病預(yù)檢分診制度落實不到位。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然設(shè)置了預(yù)檢分診點，但是并沒有落實預(yù)檢分診職責(zé)，傳染病預(yù)檢分診臺工作記錄不完整、不連續(xù)。只是對前來就診的患者起到一個導(dǎo)診的作用。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對放射防護(hù)工作落實不到位。區(qū)婦幼保健院放射工作人員未做個人計量檢測，對患者防護(hù)措施不到位。（四）醫(yī)院管理制度落實不到位。市婦幼保健院治療室存在急救藥品和一次性消毒衛(wèi)生用品過期，醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，相關(guān)記錄登記缺失的情況。為做好今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合督查工作，提出以下三點建議：（一）各醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，針對督查中存在的問題，認(rèn)真分析p 梳理原因，嚴(yán)格按照