醫(yī)院感染管理規(guī)范.doc

1、醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)院感染管理規(guī)范 （試行) 第一章 總則第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機構(gòu)，參照執(zhí)行。第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作. 第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作. 第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、

2、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責:一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析p ，提出處理建議。四、進行醫(yī)院感染控制的技術(shù)指導與研究。五、完成衛(wèi)生部交辦的其他相關(guān)任務。第七條 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條 省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下履行下列職責

3、:一、結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。二、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術(shù)指導。四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析p ，提出處理建議。五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進行研究。六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務。第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織,履行相應的職責。第二節(jié) 醫(yī)院第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處(科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術(shù)室、預防保健

4、科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領(lǐng)導下開展工作。委員會的主要職責是：一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī),制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。二、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。第十一條 各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T,由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領(lǐng)導. 300 張

5、床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300 張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000 張床位以上的大型醫(yī)院不得少于 5 人，500 張床位以上的醫(yī)院不得少于 3 人；300500 張床位的醫(yī)院不得少于 2 人；300 張床位以下的醫(yī)院不少于 1 人。基層醫(yī)療機構(gòu)必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導、管理與監(jiān)督。三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓,取

6、得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書，考核合格方能上崗。四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。第十二條 醫(yī)院感染管理科(專職人員，下同）的主要職責：一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃,組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,經(jīng)批準后,具體組織實施、監(jiān)督和評價。二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核. 三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析p 監(jiān)測結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施,并督導實施。四、對醫(yī)院

7、發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析p ，提出控制措施，并組織實施。五、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。七、開展醫(yī)院感染的專題研究;有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。八、及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài),并向全院通報。第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、

8、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓. 二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度. 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。第十五條 總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責:一、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。二、負責組

9、織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求. 四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求.第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結(jié)、分析p 和通報應用情況。二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。第十七條 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責:一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析p ，向有關(guān)部門反饋，并向全院

10、公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時,承擔相關(guān)檢測工作. 第十八條 臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成,在科主任領(lǐng)導下開展工作。其主要職責是：一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查. 三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理

11、. 第十九條 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用. 三、掌握醫(yī)院感染診斷標準. 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告.五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。第三章 醫(yī)院感染知識培訓第二十條 省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度,指定具有培訓能力

12、的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識. 管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識:應根據(jù)專業(yè)職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點及相關(guān)管理知識；醫(yī)務人員應掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關(guān)知識；工勤

13、人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識。第二十二條 醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于 3 學時，考核合格后方可上崗. 第二十三條 醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于 15 學時，其他管理與醫(yī)務人員每年不少于 6學時。第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測第二十四條 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù). 第二十五條 醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行

14、全面綜合性監(jiān)測。一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析p ，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10，漏報率應低于 20. 三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)ge;300 張的其他醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析p 。第二十六條 醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測。一、省(市）級以上醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院每年應開展 12 項目標性監(jiān)測。二、監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。三、縣

15、以上醫(yī)院和床位數(shù)ge;300 張的其他醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于 1 年. 五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析p 、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施;年終應有總結(jié)報告;監(jiān)測結(jié)束，應有終結(jié)報告.第二十七條 100 張病床以下、100500 張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于 7、8和 10；一類切口手術(shù)部位感染率應分別低于 1、05和 05。第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測第二十八條 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到 100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范. 一、使用

16、中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，其細菌含量必須100cfuml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監(jiān)測應每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 BD 試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使

17、用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于 100mu;W平方厘米，使用中燈管不得低于 70mu;W平方厘米照射強度監(jiān)測應每半年一次.生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少 9000以上，人工染菌殺滅率應達到 9990. 五、

18、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其他消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物. 第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品:應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）（見附錄三）中 42規(guī)定.監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995)。第三十條 血液凈化系統(tǒng):必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、

19、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為:透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須le;20cfuml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須le;20cfuml,并不得檢出致病微生物。第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房室(U)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測.當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995），衛(wèi)生標準應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標

20、準（GB159821995）中 41 規(guī)定。第五章 醫(yī)院感染的控制第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24 小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于 24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處(科）,并通報相關(guān)部門。二、經(jīng)調(diào)查

21、證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于 24 小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門;全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于 24 小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門;省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于 24 小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門. 四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時,應采取下列控制措施：一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：1證實流行或暴發(fā):對懷疑患有同類感染的病例進行確診，

22、計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。2查找感染：對感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。3查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。4制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理,必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。5分析p 調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析p 流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染、感染途徑或感染因素,結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。6寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。三、主管院長接到報告,應及

23、時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后,應及時做好下述工作：1組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。2組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施； 3根據(jù)需要,組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治.五、當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染,按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管理。第三節(jié) 消毒滅菌與隔離第三十七條 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌

24、原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒. 用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈,再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌.消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方

25、選化學方法。第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理. 第四十條 甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要

26、求:一、洗手設備:1病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應式。2肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。3可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手.擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒. 4不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。二、洗手指征:1接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2進行無菌技術(shù)操作前后,進入和離開隔離病房、U、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后. 3接觸血液、體液和被污染的物品后。4脫手套后。三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部,時間不少于

27、 1015 秒鐘，流動水洗凈。四、手消毒指征：1進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。2接觸血液、體液和被污染的物品后。3接觸特殊感染病原體后.五、手消毒方法：1用快速手消毒劑揉搓雙手. 2用消毒劑浸泡雙手。六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂,擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：一、地面應濕式清掃,保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時,應即時以含氯消毒劑拖洗,消毒劑濃度詳見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。第四十四條 醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的

28、基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。第四節(jié) 消毒藥械的管理第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求:一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記. 四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。五、使

29、用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題,及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決. 第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品,必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌

30、醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收,訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一致,并查驗每箱(包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等,進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面ge;20cm,距墻壁ge;5cm;不得將包裝破損、失效

31、、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室.六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后,須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場. 十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要

32、求：一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度. 二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50以下。三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。六、有

33、條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌SA及耐萬古霉素腸球菌E等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生. 第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應,合理使用抗感染藥物。二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征； 三、制訂個體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。五、注重藥物經(jīng)濟學,降低病人抗感染藥物費用支出。第四十九條 抗感染藥物合理應用的

34、建議：一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物.對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術(shù)期預防應用抗感染藥物的適應證和療程。四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 第五十條 門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)ge;300 張的其他醫(yī)院急診科(室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系,設單獨出入口和隔離診室，建立

35、預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治,并及時消毒。二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定;掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所. 三、建立健全日常清潔、消毒制度。四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，U 的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用

36、，一用一消毒或滅菌。第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理第五十一條 普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨安置。四、病室內(nèi)應定時通風換氣,必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃,遇污染時即刻消毒。五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換 12 次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。六、病床應濕式清掃，一床一套

37、（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確,分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

38、第五十二條 傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎(chǔ)上還應達到以下要求：一、應設在建筑物的一端,遠離兒科、新生兒、母嬰室、U 等病房，設單獨的出入口.有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū),有供傳染病人活動、娛樂的場所。二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確;應設工作人員值班室、通過間(包括更衣室、浴室及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱)及消毒員浴室;各病室應有流動水洗手設施。三、不同傳染病人應分開安置,每間病室不超過 4 人,床間距應ge;11 米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內(nèi)設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施），衛(wèi)生間應有單獨的出入口. 四、嚴格執(zhí)行各病種消

39、毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒;教育病人食品、物品不混用，不互串病房;病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒. 五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套;探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。第三節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理第五十三條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要

40、求:一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜,過期重新滅菌；設有流動水洗手設施. 二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。三、無菌物品必須一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用，最好采用小包裝。五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過 24 小時，提倡使用小包裝. 六、治療車上物品應排放有序,上層為清潔區(qū),下層為

41、污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如:炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離,處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室;感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理第五十四條 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應達到以下要求：一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。1布局合理,嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),

42、區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。2墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒.3應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離.現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應隔離待產(chǎn)、分娩,按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于 5565 平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應

43、少于051 平方米. 1母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應暫停哺乳. 2產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭.哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用,雙消毒。3嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等,應一嬰一用,避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。4患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員,應暫時停止與嬰兒接觸。5嚴格探視制度,探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒.在感染性疾病流行期間，禁止探視.6母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。三、新生兒病房（室）應相對獨立,布局合理,分新生兒病室、新生兒重

44、癥監(jiān)護室（NU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等,嚴格管理. 1病房（室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。2每張床位占地面積不少于 3 平方米，床間距不少于90cm，NU 每張床占地面積不少于一般新生兒床位的 2 倍。第五節(jié) U 的醫(yī)院感染管理第五十五條 U 醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應達到以下要求：一、布局合理，分治療室（區(qū))和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺;監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于 95 平方米。每天進行空氣消毒，消毒方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝置。二、病人的安置應感染病人與非感

45、染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。三、工作人員進入 U 要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。四、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,認真洗手或消毒,必要時戴手套. 五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理. 八、嚴格探視制度,限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施. 第六節(jié) 血液凈化室的

46、醫(yī)院感染管理 第五十六條 血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應達到以下要求:一、設置在清潔、安靜的區(qū)域. 二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū))。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。三、管理要求：1建立健全消毒隔離制度.對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路應一次性使用。2工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護,必要時注射乙肝疫苗。3進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。4應對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。5傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒

47、措施。急診病人應專機透析. 6加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。7對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染，采取控制措施。8透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié). 第七節(jié) 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理第五十七條 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求;分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒. 三、手術(shù)室內(nèi)應設無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺. 四、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌,能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備

48、用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。五、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié),手術(shù)室內(nèi)設消毒供應間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒;嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。七、洗手刷應一用一滅菌. 八、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程. 九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日. 十、嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量. 十一、隔離病人手術(shù)通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒,標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車

49、上物品保持清潔.接送隔離病人的平車應專車專用,用后嚴格消毒。十三、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi),封閉運送，無害化處理。第八節(jié) 消毒供應室的醫(yī)院感染管理第五十八條 消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求: 一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部(88）衛(wèi)醫(yī)字第 6 號醫(yī)院消毒供應室驗收標準（見附錄四)。二、周圍環(huán)境無污染. 三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。五、壓力蒸汽滅菌操作程序按醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛,潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第四節(jié)。七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢