CKD的一體化治療解讀

1、CKD的一體化治療的一體化治療四川大學華西醫(yī)院腎內(nèi)科四川大學華西醫(yī)院腎內(nèi)科秦偉秦偉慢性腎臟病慢性腎臟病CKD定義定義u腎損害3個月，伴/不伴GFR降低。u 腎損害是指腎結構或功能異常, 表現(xiàn)為以下之一：u病理異常, 或u有腎損害指標(包括血、尿成分異?；蛴跋駥Wu 檢查異常)uGFR2 3個月, 伴或不伴腎損u 害指標。Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI-2001CKD的分級的分級CKD的流行病學的流行病學 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1) CKD是全球范圍內(nèi)普遍存在的一個健康問題

2、，是全球范圍內(nèi)普遍存在的一個健康問題，CKD早期患病率是腎衰竭患病率的早期患病率是腎衰竭患病率的100倍，倍，在美國累及在美國累及11%成年人。成年人。 中國中國CKD的流行病學的流行病學地區(qū)地區(qū)CKDCKD患病率（患病率（% %） CKDCKD知曉率（知曉率（% %）北京石景山北京石景山1 19.49.48.38.3上海上海2 211.811.88.28.2廣州廣州3 310.110.19.79.7浙江東陽市浙江東陽市4 413.513.512.512.5四川廣漢四川廣漢5 510.4810.4815.315.3西安市西安市5 510.6210.625.75.7鄭州市鄭州市6 613.571

3、3.578.278.27云南省西雙版納云南省西雙版納6 612.5312.531.?中華腎臟病雜志?2006年2月第22卷第2期 2. 2007年上海市秋季論壇-上海瑞金醫(yī)院大會專題報告3.?中華腎臟病雜志?2007年3月第23卷第3期4.?中華腎臟病雜志?2007年3月第23卷第3期 5. 2007年中華腎臟病學術年會的壁報交流6.?中華腎臟病雜志?2021年9月第24卷第9期 病病 理理 類類 型型 由多種病理類型引起由多種病理類型引起 系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎IgAN和非和非IgAN 系膜毛細血管性腎炎系膜毛細血管性腎炎 膜性腎病膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 其

4、他腎臟疾病其他腎臟疾病 晚期均轉化為硬化性腎小球腎炎，晚期均轉化為硬化性腎小球腎炎，CKD分級治療方案分級治療方案治療原那么治療原那么 防止或延緩腎功能進行性減退防止或延緩腎功能進行性減退生活方式改變生活方式改變消除腎功能惡化的危險因素消除腎功能惡化的危險因素 不以消除蛋白尿和血尿為目標；不以消除蛋白尿和血尿為目標； 根據(jù)情況使用激素和細胞毒藥物根據(jù)情況使用激素和細胞毒藥物1高血壓高血壓2蛋白尿蛋白尿3腎臟局部腎臟局部RAS激活激活4高血糖高血糖5高蛋白飲食高蛋白飲食6高鈉飲食高鈉飲食7高脂血癥高脂血癥8吸煙吸煙9 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥10高胰島素血癥高胰島素血癥11高磷血癥高

5、磷血癥12嚴重貧血嚴重貧血13醛固酮增多醛固酮增多14高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)15低鉀低鉀16男性男性促進促進 CKD 進展的危險因素進展的危險因素CKD的一體化治療方案的一體化治療方案飲食調整飲食調整 限制食物中蛋白和磷攝入量限制食物中蛋白和磷攝入量 出現(xiàn)出現(xiàn)CRF時，應低蛋白、低磷飲食時，應低蛋白、低磷飲食 蛋白質攝入量：蛋白質攝入量：0.8g/kgd 磷攝入量：磷攝入量：600800mg/d 蛋白質應以優(yōu)質蛋白動物蛋白為主蛋白質應以優(yōu)質蛋白動物蛋白為主 可輔以可輔以-酮酸制劑酮酸制劑 水腫和高血壓應限鹽：水腫和高血壓應限鹽：3g/d開同酮酸的獨特藥理作用開同能夠與尿素氮結合開同能夠與尿素氮結合,

6、促進體內(nèi)合成氨基酸促進體內(nèi)合成氨基酸,糾正蛋白質代謝紊亂糾正蛋白質代謝紊亂CKD的一體化治療方案的一體化治療方案Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92Suppl: S45-S49高血壓高血壓嚴重程度嚴重程度慢性腎臟疾病(CKD)進展歷程 150120906030150GFRml/min/1.73m2大量白蛋白尿大量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第第1階段階段高灌注高灌注第第2階段階段腎功能輕度腎功能輕度 第第5階段階段ESRD第第3階段階段腎功能中度腎功能中度 第第4階段階段腎功能重度腎功能重度 CVD事件事件CKD特點特點:腎功能減退伴隨高血壓腎功能減

7、退伴隨高血壓0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69; P0.05JNC130/85 (100)JNC140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓平均動脈壓 MAP( (mmHg) )JNC120/80(93)Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.控制血壓對腎病控制血壓對腎病GFR的影響的影響 JNC 7 慢性腎臟病或糖尿病：慢性腎臟病或糖尿?。?BP 130/80mmHg JAMA 2003；28919 M

8、DRD 慢性腎臟病慢性腎臟病 蛋白尿蛋白尿 ， BP 130/80mmHg 蛋白尿蛋白尿 ， BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754CKD( (糖尿病糖尿病/ /非糖尿病非糖尿病) )降壓降壓首選首選ARB/ /ACEI降壓的靶目標降壓的靶目標 首選首選ARB/ACEI 選擇起始降壓劑量如單一劑量選擇起始降壓劑量如單一劑量ARB 4-6周根據(jù)血壓水平增加至最正確劑量周根據(jù)血壓水平增加至最正確劑量 加利尿劑加利尿劑 血清肌酐血清肌酐1.8 mg/dl，噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑 血清肌酐血清肌酐1.8 mg/dl，襻利尿劑，襻利尿劑 加長效加長效CCB

9、加加阻滯劑阻滯劑/與與阻滯劑阻滯劑Marin R, et al. Kidney Int 2005; 99Suppl, S52-56聯(lián)合用藥的順序聯(lián)合用藥的順序CKD的一體化治療方案的一體化治療方案腎小球毛細血管高壓腎小球毛細血管高壓腎小球對大分子物質通透性腎小球對大分子物質通透性大量蛋白質被腎小管重吸收大量蛋白質被腎小管重吸收刺激炎癥和血管活性基因刺激炎癥和血管活性基因( (RAS相關相關) )成纖維細胞增殖成纖維細胞增殖間質炎癥反應間質炎癥反應合成細胞外基質合成細胞外基質( (ECM) )腎疤痕化腎疤痕化( (硬化硬化) )蛋白尿促進腎損害的機理蛋白尿促進腎損害的機理P 110110-119

10、120-129130-139140-159160當前蛋白尿當前蛋白尿 1g/d當前蛋白尿當前蛋白尿 1g/d蛋白尿越嚴重蛋白尿越嚴重, 發(fā)生發(fā)生ESRD危險越高危險越高收縮壓mmHg發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風險對風險Jafar et al. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-25200.250.2511330-5-10-158 6 9 2 9 8 1 0 7MAP（mmHg）蛋白尿 g/dayGFR下降速率(ml/min/yr)血壓、蛋白尿與血壓、蛋白尿與GFR下降的關系下降的關系ACEI/ARB類藥物類藥物 可使用可使

11、用ACEI和和/或或ARB用于減少蛋白尿用于減少蛋白尿 往往需要往往需要加大劑量加大劑量才會有較好的降低才會有較好的降低蛋白尿和腎臟保護蛋白尿和腎臟保護作用。作用。 糖皮質激素和細胞毒藥物糖皮質激素和細胞毒藥物 是否應使用糖皮質激素和細胞毒藥物，應根據(jù)臨是否應使用糖皮質激素和細胞毒藥物，應根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理類型綜合分析后予以考慮床表現(xiàn)、病理類型綜合分析后予以考慮 一般不推薦使用糖皮質激素和免疫抑制劑一般不推薦使用糖皮質激素和免疫抑制劑 有大量蛋白尿伴或不伴腎功能輕度損害者可考慮有大量蛋白尿伴或不伴腎功能輕度損害者可考慮用糖皮質激素；用糖皮質激素； 腎功能進行性減退者，不宜繼續(xù)使用常規(guī)的口服腎功

12、能進行性減退者，不宜繼續(xù)使用常規(guī)的口服糖皮質激素治療；糖皮質激素治療； 根據(jù)腎穿刺活檢病理結果根據(jù)腎穿刺活檢病理結果 假設為活動性病變?yōu)橹骷毎錾?，炎癥細胞浸假設為活動性病變?yōu)橹骷毎錾装Y細胞浸潤等，伴大量蛋白尿可選用糖皮質激素及細胞潤等，伴大量蛋白尿可選用糖皮質激素及細胞毒藥物毒藥物 假設已提示為慢性病變?yōu)橹髂I小管萎縮，間質假設已提示為慢性病變?yōu)橹髂I小管萎縮，間質纖維化那么不考慮糖皮質激素等免疫抑制劑治纖維化那么不考慮糖皮質激素等免疫抑制劑治療。療。 CKD的一體化治療方案的一體化治療方案Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812CKD早期即有貧血Regi

13、dor, JASN 2006, 17:1181-91, 50.058 patients Hemoglobin (g/dL)All Cause Mortality Hazard RatioFrequency0.823510200040006000800010000120009.0 to9.49.5 to9.910.0 to10.410.5 to10.911.0 to11.411.5 to11.912.0 to12.412.5 to12.913.0 to13.413.5 to13.9 14 9.0unadjustedcase-mixcase-mix & MICSHb和死亡率之間的“U 型關

14、系腎性貧血的治療流程腎性貧血的治療流程CKD貧血的靶目標值貧血的靶目標值主題主題KDOQI 2006KDOQI 2006(2007 UPDATE)(2007 UPDATE)ERBP 2008ERBP 2008CKD貧血的定義男性13.5g/dL；女性12.0g/dL男性13.5g/dL；女性13g/dL靶值11-12g/dL, 不推薦Hb13g/dL鐵狀態(tài)靶值TSAT (%)：下限20TSAT (%)：下限20SF(ng/mL)：下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD常規(guī)不超過500SF(ng/mL)：下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD常規(guī)不超過500EPO

15、的應用的應用鐵劑的應用鐵劑的應用 口服補鐵口服補鐵 多糖鐵復合物、血紅素鐵、硫酸亞鐵多糖鐵復合物、血紅素鐵、硫酸亞鐵 口服補鐵通常難以維持患者的鐵需求口服補鐵通常難以維持患者的鐵需求 靜脈補鐵靜脈補鐵 TSAT20%和和/或血清鐵蛋白或血清鐵蛋白100 ng/ml： 靜脈補鐵靜脈補鐵100125 mg/周，連續(xù)周，連續(xù)810周周 TSAT20%，血清鐵蛋白水平，血清鐵蛋白水平100 ng/ml： 那么每周一次靜脈補鐵那么每周一次靜脈補鐵25125 mgCKD的一體化治療方案的一體化治療方案CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI

16、 Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002血血PTH水平的目標水平的目標CKDstage GFR 目標目標 iPTH(pg/ml) 3 30-59ml/min 35-70 4 15-29ml/min 70-110 5 4.6 mg/dl;CKD5期病人期病人血磷血磷 5.5 mg/l,磷攝入應限制在磷攝入應限制在800-1000mg/天天 磷結合劑磷結合劑 含鈣結合劑：碳酸鈣、醋酸鈣含鈣結合劑：碳酸鈣、醋酸鈣 含鋁結合劑：氫氧化鋁含鋁結合劑：氫氧化鋁 新型結合劑：新型結合劑：Sevelame

17、r Lanthanum CarbonateCKD患者中磷結合劑的應用患者中磷結合劑的應用 CKD 3-4期病人 如果經(jīng)過飲食磷限制。血磷、如果經(jīng)過飲食磷限制。血磷、PTH沒有控制在目標范圍沒有控制在目標范圍應使用磷結合劑應使用磷結合劑 含鈣的磷結合劑對降低血磷是有效的，可以作為首選含鈣的磷結合劑對降低血磷是有效的，可以作為首選磷結合劑磷結合劑 CKD5期病人 含鈣的磷結合劑和非鈣、非鋁、非鎂的磷結合劑兩者含鈣的磷結合劑和非鈣、非鋁、非鎂的磷結合劑兩者都有效，兩者均可作為首選治療。都有效，兩者均可作為首選治療。 對于透析病人，使用以上兩者之一，血磷仍然大于者，對于透析病人，使用以上兩者之一，血磷

18、仍然大于者，可以聯(lián)用以上兩種磷結合劑可以聯(lián)用以上兩種磷結合劑.CKD患者中磷結合劑的應用 含鈣的磷結合劑提供的鈣不應超過含鈣的磷結合劑提供的鈣不應超過1500mg/d 以下情況不應使用含鈣的磷結合劑以下情況不應使用含鈣的磷結合劑 血清鈣血清鈣10.2mg/dl (連續(xù)連續(xù)2次檢測次檢測 PTH7mg/dl2.26mmol/l)可短期應用含鋁磷結可短期應用含鋁磷結合劑合劑4周周)應該增加透析的頻度應該增加透析的頻度CKD病人維生素病人維生素D治療治療 當當iPTH水平超過水平超過CKD各期目標值時或和各期目標值時或和血清血清25羥羥VD3水平低于水平低于30ng/ml時時 必須在校正后血清總鈣，血清磷條件下才必須在校正后血清總鈣，血清磷條件下才能應