鼻及鼻竇的解剖及生理

1、第一篇 耳鼻咽喉基礎第一章 耳鼻咽喉的解剖及生理第一節(jié) 鼻及鼻竇的解剖及生理鼻(nose由外鼻、鼻腔、鼻竇三部分構(gòu)成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于兩側(cè)面顱之間的腔隙,其上、后、旁由左右成對的鼻竇環(huán)繞,與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰,僅由一層薄骨板相互隔開,故嚴重的鼻外傷可伴發(fā)其周圍結(jié)構(gòu)的外傷,鼻疾病亦可向鄰近器官擴散。鼻竇開口于鼻腔,兩者粘膜互相移行連為一整體。一、外鼻外鼻(external nose由骨、軟骨構(gòu)成支架,外覆軟組織和皮膚,略似錐形,有鼻根(nasal root 、鼻尖(nasal apex、鼻梁(nasal bridge、鼻翼(nasal alae、鼻前孔(anterio

2、r nares,nostril、鼻小柱(nasal columella、等幾個部分(圖1-1。 圖1-1 外鼻外鼻的骨性支架:由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突組成。鼻骨左右成對,中線相接,上接額骨鼻突,兩側(cè)與上頜骨額突相連。鼻骨下緣、上頜骨額突內(nèi)緣及上頜骨腭突游離緣共同構(gòu)成梨狀孔(pyriform aperture。外鼻軟骨性支架:由鼻中隔軟骨(septal cartilage、側(cè)鼻軟骨(lateral nasal cartilage、大、小翼軟骨(alar cartilage等組成。各軟骨之間為結(jié)締組織所聯(lián)系。大翼軟骨左右各一,底面呈馬蹄形,各有內(nèi)外兩腳,外側(cè)腳構(gòu)成鼻翼的支架,兩內(nèi)側(cè)腳夾鼻中隔軟

3、骨的前下構(gòu)成鼻小柱的主要支架(圖1-2。 圖1-2 外鼻骨和軟骨支架鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚,且與皮下組織及軟骨膜粘連緊密,并富有皮脂腺、汗腺,為粉刺、痤瘡和酒渣鼻的好發(fā)部位,當癤腫炎癥時,稍有腫脹,疼痛較劇。外鼻的靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈及面靜脈匯入頸內(nèi)、頸外靜脈,內(nèi)眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通,最后匯入顱內(nèi)海綿竇。面靜脈無瓣膜,血液可上下流通,當鼻或上唇(稱危險三角區(qū)患癤腫處理不當或隨意擠壓,則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴重顱內(nèi)并發(fā)癥的危險(圖1-3。 圖1-3 外鼻靜脈與海綿竇的關系二、鼻腔鼻腔(nasal cavity為一頂窄底寬的狹長腔隙,前起前鼻孔,后止于后鼻孔,與鼻咽部相通。同鼻中

4、隔分隔為左右兩腔,每側(cè)鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔兩部分。(一鼻前庭(nasal vestibule位于鼻腔最前部,由皮膚復蓋,富有皮脂腺和汗腺,并長有鼻毛,鼻前庭皮膚與固有鼻腔粘膜交界處稱為鼻閾。(二固有鼻腔通稱鼻腔,有內(nèi)、外、頂、底四壁。1.內(nèi)壁:即鼻中隔(nasal septum,由鼻中隔軟骨(septal cartilage、篩骨正中板,又稱篩骨垂直板(perpendicular plate of ethmoid bone及犁骨(vomer組成(圖1-4。 圖1-4 鼻中隔支架軟骨膜及骨膜外復有粘膜,鼻中隔前下部粘膜內(nèi)血管豐富,由鼻腭、篩前、上唇及腭大動脈支密切吻合形成毛細血管網(wǎng)稱為利特爾

5、區(qū)(Littlrs area。此處粘膜較薄,血管表淺,粘膜與軟骨膜相接緊密,血管破裂后不易收縮,且位置又靠前,易受外界刺激,是鼻出血最易發(fā)生的部位。2.外壁:鼻腔外壁表現(xiàn)極不規(guī)則,有突出于鼻腔的三個骨質(zhì)鼻甲(conchae turbinate,分別稱上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道,即上、中下鼻道。各鼻甲內(nèi)側(cè)面和鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道(common meatus。上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝(olfactory sulcus(圖1-5、1-6。 圖1-5 鼻腔外側(cè)壁(1上鼻甲(superior turbinate:位于鼻腔外壁的后上部,位置最高、最小,因前下方有中鼻甲

6、遮擋,前鼻鏡檢查不易窺見。上鼻甲后上方為蝶篩隱窩(sphenoethmoid recess,蝶竇開口于此。 圖1-6 鼻腔外側(cè)壁(上、中、下鼻甲部分去除(2上鼻道(superior meatus:內(nèi)有后組篩竇開口。(3中鼻甲(middle turbinate:系篩骨的突出部,中鼻甲中常有篩竇氣房生長,使鼻腔上部顯著縮窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔側(cè)壁有小丘狀隆起稱為鼻丘,是三叉神經(jīng)、嗅神經(jīng)所形成的豐富的反射區(qū)。(4中鼻道(middle meatus:外壁上有兩個隆起,后上方為篩竇的大氣房名篩泡(ethmoid bulla ,篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起名鉤突(uncinate process,篩泡鉤

7、突之間有一半月形裂隙,稱為半月裂孔(semilunar hiatus,其外方有一弧形溝稱篩漏斗(ethmoid infundibulum,額竇多開口于半月裂孔的前上部,其后為前組篩竇開口,最后為上頜竇開口。(5下鼻甲(inferior turbinate:為一獨立骨片,附著于上頜骨內(nèi)壁,前端距前鼻孔約2cm后端距咽鼓管口約1cm,為鼻甲中最大者,約與鼻底同長,故下鼻甲腫大時易致鼻塞或影響鼓管的通氣引流。(6下鼻道(imferior meatus:前上方有鼻淚管開口,其外段近下鼻甲附著處骨壁較薄,是上頜竇穿刺的最佳進針部位(圖1-7。 圖1-7 右鼻腔3.頂壁:呈狹小的拱形,前部為額骨鼻突及鼻骨

8、構(gòu)成。中部是分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板(cribriform plate,此板薄而脆,并有多數(shù)細孔,呈篩狀,嗅神經(jīng)經(jīng)此穿過進入顱前窩。外傷或手術時易骨折致腦脊液鼻漏,成為感染入顱的途徑。4.底壁:即硬腭,與口腔相隔,前3/4由上頜骨腭突,后1/4由腭骨水平部構(gòu)成,兩側(cè)部于中線相接,形成上頜骨鼻嵴,與犁骨下緣相接,底壁前方近鼻中隔處,兩機時各有一切牙管開口,腭大動、靜脈及腭前神經(jīng)由此通過。(三鼻腔粘膜按其組織學構(gòu)造和生理機能的不同,分為嗅區(qū)粘膜和呼吸區(qū)粘膜兩部分。1.嗅區(qū)粘膜:分布于上鼻甲及部分中鼻甲內(nèi)側(cè)面及相對應的鼻中隔部分,為假復層無纖毛柱狀上皮,由嗅細胞、支持細胞、基底細胞組成。其固有層

9、內(nèi)含分泌漿液的嗅腺,以溶解有氣味物質(zhì)微粒,產(chǎn)生嗅覺。嗅細胞為雙極神經(jīng)細胞,其中央軸突匯集多數(shù)嗅細胞嗅絲,穿過篩板達嗅球,周圍軸突突出上皮表面,成為細長的嗅毛(圖1-8。 圖1-8 嗅神經(jīng)2.呼吸區(qū)粘膜:除嗅區(qū)外,鼻腔各處均由呼吸區(qū)粘膜覆蓋,該區(qū)粘膜屬復層或假復層柱狀纖毛上皮,其纖毛的運動主要由前向后朝鼻咽部。粘膜內(nèi)含有豐富的漿液腺、粘液腺和杯狀細胞,能產(chǎn)生大量分泌物,使粘膜表面復有一層隨纖毛運動不斷向后移動的粘液毯(mucous blanket。粘膜內(nèi)有豐富的靜脈叢,構(gòu)成海綿狀組織,具有靈活的舒縮性,能迅速改變其充血狀態(tài),為調(diào)節(jié)空氣溫度與濕度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚,對鼻腔的生理功能甚為

10、重要,故手術時不宜過多去除。三、鼻竇鼻竇(nasal sinuses為鼻腔周圍顱骨含氣空腔,按其所在顱骨命名為額竇、篩竇、上頜及蝶竇,共四對。各鼻竇的發(fā)育進度不一致,初生兒只有上頜竇和篩竇,到三歲時額竇和蝶竇才開始出現(xiàn),各鼻竇形狀,大小隨著年齡、性別和發(fā)育狀況而有所不同(圖1-9。 圖1-9 鼻竇面部的投影臨床上按其解剖部位及竇口所在位置,將鼻竇分為前、后兩組,前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇,其竇口均在中鼻道。后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇,前者竇口在上鼻道,后者竇口在蝶篩隱窩。(一上頜竇(maxillary sinus在上頜骨體內(nèi),為鼻竇中最大者,容積約1530ml,形似橫置的錐體,錐體之底

11、即上頜竇內(nèi)側(cè)壁,錐體尖部在上頜骨顴突處,15歲時竇的大小幾與成人相同。頂壁:即眶底,故眶內(nèi)與竇內(nèi)疾病可相互影響。頂壁有眶下神經(jīng)及血管的骨管通過。前壁:中央最薄并略凹陷稱“尖牙窩”,上頜竇手術多經(jīng)此進入,尖牙窩上方有眶下孔,為眶下神經(jīng)及血管通過之處。后外壁:與翼腭窩相隔,上頜竇腫瘤破壞此壁侵入及翼內(nèi)肌時可致張口困難。內(nèi)壁:為鼻腔外側(cè)壁的一部分,后上方有上頜竇竇口通入中鼻道,下鼻甲附著處骨質(zhì)薄,經(jīng)此行上頜竇穿刺術。底壁:為牙槽突,常低于鼻腔底部,與上頜第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔,有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內(nèi)粘膜下,故牙根感染可引起牙源性上頜竇炎,反之,上頜竇炎癥或腫瘤的侵犯亦常引起

12、牙痛、牙松動等癥狀。(二篩竇(ethmoid sinus位于鼻腔外上方和眼眶內(nèi)壁之間的篩骨內(nèi),呈蜂房狀小氣房,每側(cè)10個左右,氣房大小、排列及伸展范圍極不規(guī)則,兩側(cè)常不對稱,有篩迷路(ethmoid labyrinth之稱。篩竇以中鼻甲附著緣為界,位于其前下者為前組篩竇(anterior ethmoid sinus,開口于中鼻道。中鼻甲后上者為后組篩竇(posterior ethmoid sinus,開口于上鼻道,實際上前、后組篩竇很難截然分開(圖1-10。 圖1-10 各鼻竇相互關系篩竇頂壁位于篩板之外側(cè),為顱前窩底部。底壁前部是上頜竇上壁的內(nèi)側(cè)緣,后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如紙,為眶內(nèi)側(cè)壁

13、的紙樣板(lamina papyracea,故篩竇或眼眶炎癥可相互感染。(三額竇(frontal sinus位于額骨內(nèi),出生時尚未形成,一般至三歲開始出現(xiàn),成年后才告完成,但其大小、形狀極不一致,有時可一側(cè)或兩側(cè)未發(fā)育。額竇的前壁為額骨外板,較堅厚,內(nèi)含骨髓,后壁為額骨內(nèi)板,較薄,與額葉硬腦膜相鄰,有導血管穿過此壁入硬腦膜下腔,故額竇感染可經(jīng)此引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。底壁為眶頂及前組篩竇之頂,其內(nèi)側(cè)相當于眶頂?shù)膬?nèi)上角,骨質(zhì)甚薄,急性額竇炎時該處有明顯壓痛,額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外、向下方移位。額竇開口于竇底內(nèi)側(cè),經(jīng)鼻額管(nasofrontal duct通入中鼻道前端。內(nèi)壁為分隔兩側(cè)額竇的額

14、竇中隔,上段常偏曲。(四蝶竇(sphenoid sinus位于蝶骨體內(nèi),一般三歲才出現(xiàn),成年發(fā)育完成,形狀大小不一。由蝶竇中隔分為左右兩側(cè),兩側(cè)常不對稱。頂壁與顱前窩及顱中窩相隔,頂壁凹陷形成蝶鞍底部,故可通過蝶竇行垂體腫瘤摘除術。外側(cè)壁有視神經(jīng)壓跡和頸內(nèi)動脈及三叉神經(jīng)上頜動脈及三叉神經(jīng)上頜支壓跡。后壁為蝶骨體。前壁與篩骨垂直板及犁骨后緣相接。下壁即后鼻孔與鼻咽頂。蝶竇開口位于前壁的上方,通過蝶篩隱窩。四、鼻及鼻竇的血管及神經(jīng)(一動脈:主要來自頸內(nèi)動脈的眼動脈(ophthalmic artery及頸外動脈的上頜動脈(internal maxillary artery,其行徑分布如下: (2眶下

15、動脈:經(jīng)眶下孔鼻腔外壁前段、上頜竇。(3腭大動脈:出腭大孔經(jīng)硬腭向前入切牙管鼻中隔前下部。篩前動脈、篩后動脈中隔支、上唇動脈、腭大動脈、鼻腭動脈在鼻中隔前下部構(gòu)成豐富的動脈叢為鼻出血的好發(fā)部位(圖1-11 圖1-11 鼻中隔動脈分布(二靜脈鼻腔下部靜脈匯集成蝶腭靜脈,進入上頜靜脈,最后匯入頸外靜脈。前部靜脈導入面前靜脈,鼻腔上中靜脈則沿篩前和篩后靜脈導入眼靜脈,最后引流于海綿竇。(三神經(jīng)1.嗅神經(jīng)由鼻腔嗅區(qū)粘膜內(nèi)的嗅細胞神經(jīng)纖維集合而成,通過篩板而達嗅球,嗅神經(jīng)由管狀鞘膜所包圍,此管狀鞘膜與硬腦膜相連,因此嗅粘膜受到損傷和感染,細菌即可經(jīng)嗅神經(jīng)鞘膜感染到顱內(nèi),引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。2.感覺神經(jīng)

16、主要來自三叉神經(jīng)的第一支(眼神經(jīng)和第二支(上頜神經(jīng)的分支。眼神經(jīng)經(jīng)鼻睫神經(jīng)分出篩前神經(jīng),分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的前部。上頜神經(jīng)在翼腭窩形成蝶腭神經(jīng)節(jié),分出鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng),前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻竇,后者分布于中鼻道以下的鼻腔(圖1-12。 圖1-12 鼻腔神經(jīng)分布上頜神經(jīng)還分出上牙槽神經(jīng)后支及眶下神經(jīng),前者分布于上頜竇及牙槽;后者分布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前段。3.植物神經(jīng) 包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。(1交感神經(jīng)纖維使鼻粘膜血管收縮,分泌液減少,由來自頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)、翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的血管和分泌腺。(2副交感神經(jīng)纖維使鼻粘膜血管擴張,分泌液增多

17、,由來自面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)和翼管神經(jīng)到蝶腭神經(jīng)節(jié),節(jié)后纖維再分布到鼻腔內(nèi)。五、鼻及鼻竇的生理(一鼻的生理功能鼻腔主要有呼吸、嗅覺、共鳴及反射機能。1.呼吸功能:鼻腔為呼吸空氣的通道,有調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度、濕度、濾過和清潔作用,以保護下呼吸道粘膜適應生理要求,有利于肺泡內(nèi)氧和二氧化碳的交換。(1通道作用由于鼻腔解剖的特殊,吸氣時氣流呈拋物線經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)之鼻腔頂,再折向下方經(jīng)后鼻孔入咽腔。呼氣時部分氣流則以拋物線經(jīng)前鼻孔呼出,部分則由于后鼻孔大,前鼻孔小,致全部氣流不能同時呼出,而在鼻腔內(nèi)形成旋渦氣流漸次呼出,以使氣流在鼻腔增加了與鼻腔鼻竇粘膜接觸的機會(圖1-13。 圖1-13 鼻腔的呼吸氣

18、流(2溫暖作用鼻腔粘膜的面積較大,且有豐富的海綿狀血管組織,具有敏感的舒縮能力,每日可放出熱能約70卡,使吸入的冷空氣迅速變暖,調(diào)節(jié)至30C33C,再經(jīng)咽、喉調(diào)節(jié)至與正常體溫相近后入肺。(3濕潤作用 鼻粘膜富于腺體,需要時一晝夜可分泌水份約1000ml,用以提高空氣的濕度,防止呼吸道粘膜干燥,使粘膜的纖毛運動得以維持正常的機能。(4濾過清潔作用鼻前庭的鼻毛對粉塵有阻擋濾過作用。較細微的塵埃和細菌進入鼻腔后,被粘膜表面的粘液毯粘住,粘液中有可溶解細菌的溶菌酶,再經(jīng)纖毛運動向后送達鼻咽腔,經(jīng)口腔吐出或咽下(圖1-14。因此,保護纖毛運動對維持鼻腔正常生理功能甚為重要。 圖1-14鼻粘膜纖毛上皮及粘

19、液毯的運動形式2.嗅覺功能:含氣味的氣體分子隨吸入氣流到達鼻腔嗅溝處,與嗅粘膜接觸,溶解于嗅腺的分泌物中,刺激嗅細胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動,經(jīng)嗅神經(jīng)到達嗅球、嗅束,再到達延髓和大腦中樞產(chǎn)生嗅覺。3.共鳴:鼻腔是重要的共鳴器官,發(fā)音在喉,共鳴在鼻,以使聲音洪亮而清晰。若鼻腔因炎癥腫脹而閉塞時,發(fā)音則呈“閉塞性鼻音”(rhinolalia clausa。若腭裂或軟腭癱瘓時,發(fā)音時鼻咽部不能關閉,則呈“開放性鼻音”(rhinolalia aperta。4.反射機能:鼻腔內(nèi)神經(jīng)豐富,常出現(xiàn)一些反射現(xiàn)象。如噴嚏,系三叉神經(jīng)或嗅神經(jīng)受刺激后而引起先有深吸氣,繼之強呼氣的一陣氣流從鼻咽部經(jīng)鼻腔噴出的動作,可將鼻腔內(nèi)刺

20、激物清除,為一保護性反射。(二鼻竇的生理功能鼻竇對增加吸入鼻腔空氣的溫度及濕度、增強聲音共鳴作用,以及減輕頭顱重量等方面都起著一定的作用。(要貴澤第二節(jié) 咽的解剖及生理咽是呼吸道與消化道的共同通道,上起顱底,下達環(huán)狀軟骨平面下緣,相當于第6頸椎食管入口平面,成人全長約1214cm。一、咽的劃分咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部(圖115。 圖 1-15 咽腔分段(一鼻咽部(上咽部(nasopharynx,epipharynx在鼻腔的后方,顱底至軟腭游離緣水平面以上的咽部稱鼻咽,頂部略呈拱頂狀向后下呈斜面,由蝶骨體、枕骨底所構(gòu)成。在頂壁與后壁交界處的淋巴組織稱增殖體或咽扁桃體、腺樣體(pharyngea

21、l tonsil ,adenoid,鼻咽前方與后鼻孔及鼻中隔后緣相連。后壁約在相當?shù)谝?、二頸椎與口咽部后壁相連續(xù),統(tǒng)稱為咽后壁。鼻咽的左右兩側(cè)下鼻甲后端約1cm處有一漏斗狀開口為咽鼓管咽口(pharyngeal orifices of tympanopharyngeal tube,此口的前、上、后緣有由咽鼓管軟骨末端形成的唇狀隆起稱咽鼓管隆突,亦稱咽鼓管圓枕(torus tubalis。在咽鼓管隆突后上方有一深窩稱咽陷窩(pharyngeal recess,是鼻咽癌好發(fā)部位,其上距顱底破裂孔僅約1cm故鼻咽惡性腫瘤?？裳诉M入顱內(nèi)。咽鼓管咽口周圍有豐富的淋巴組織稱咽鼓管扁桃體(tubal to

22、nsil(圖1-16。 圖1-16 鼻咽側(cè)壁(二口咽部(oropharynx為軟腭游離緣平面至會厭上緣部分,后壁相當于第三頸椎的前面,粘膜上有散在的淋巴濾泡(lymphoid follicles,前方借咽峽(faucial isthmus與口腔相通,向下連通喉咽部。咽峽系懸雍垂和軟腭的游離緣、兩側(cè)由舌腭弓及咽腭弓、下由舌背構(gòu)成。舌腭弓(咽前柱(palatoglossal pillar和咽腭弓(咽后柱(palatopharyngeal pillar間的深窩稱扁桃體窩,內(nèi)有腭扁桃體(palatine tonsil。咽峽的前下部為舌根,上有舌扁桃體(lingual tonsil。在咽腭弓的后方,有縱

23、行束狀淋巴組織稱咽側(cè)索(lateral pharyngeal bands。1.腭扁桃體的構(gòu)造腭扁桃體俗稱扁桃體,為一卵圓形淋巴組織,位于咽部兩側(cè)舌腭弓與咽腭弓間的扁桃體窩中,左右各一,表面有1020個內(nèi)陷的扁桃體隱窩(crypt。隱窩深入扁桃體內(nèi)成為管狀或分支狀盲管,深淺不一,常有食物殘渣及細菌存留而形成感染的“病灶”(圖1-17。 圖1-17 腭扁桃體的額切面扁桃體上部有一大而深的隱窩稱扁桃體上隱窩(supratonsillar crypt,其盲端可深達扁桃體被膜,炎癥時可經(jīng)此穿破被膜進入扁桃體上窩(supratonsillar fossa,而形成扁桃體周圍膿腫。扁桃體的上下各有一粘膜皺襞,

24、上方位于舌腭弓與咽腭弓交接處稱半月狀皺襞(Semilunar fold。下部由舌腭弓向后下復蓋于扁桃體前下部者稱三角皺襞(triangular fold扁桃體外側(cè)面為結(jié)締組織所形成的扁桃體被膜,此被膜與扁桃體窩外壁的咽上縮肌附著不緊,在其上部有許多疏松結(jié)締組織,故手術時此處較易剝離。扁桃體的血管均來自頸外動脈分支,上部上腭降動脈供給,近舌根處由舌背動脈供給,外側(cè)面由面動脈的扁桃體支、腭升動脈和咽升動脈供給(圖1-18。 圖1-18 軟腭及扁桃體區(qū)的局扁桃體無輸出入淋巴管,其輸出淋巴匯入下頜角下的頸深淋巴結(jié),當扁桃體急性炎癥時此淋巴結(jié)常腫大。扁桃體的神經(jīng),上端來自蝶腭神經(jīng)節(jié)的腭后支,下端來自舌咽

25、神經(jīng)的分支。2.咽淋巴環(huán)咽部有豐富的淋巴組織,主要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、腭扁桃體及舌扁桃體,這些淋巴組織在粘膜下有淋巴管相連系構(gòu)成咽淋巴環(huán)的內(nèi)環(huán),此環(huán)輸出之淋巴管與頸淋巴結(jié)又互相連系交通則稱外環(huán),內(nèi)環(huán)和外環(huán)統(tǒng)稱為咽淋巴環(huán)(圖1-19。 圖1-19 咽淋巴環(huán)(三喉咽部(下咽部(hypopharynx自會厭軟骨上緣以下部分,下止于環(huán)狀軟骨下緣平面,連通食管,該處有環(huán)咽肌環(huán)繞,前方為喉,兩側(cè)杓會厭皺襞的外下方各有一深窩為梨狀窩(pyriform sinus,此窩前壁粘膜下有喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉。兩梨狀窩之間,環(huán)狀軟骨板后方有環(huán)后隙(postcricoid space與食管入

26、口相通,當吞咽時梨狀窩呈漏斗形張開,食物經(jīng)環(huán)后隙入食管。在舌根與會厭軟骨之間的正中有舌會厭韌帶相連系。韌帶兩側(cè)為會厭谷(vallecula epiglottica,常為異物存留的部位。二、咽筋膜間隙1.咽后間隙(retropharyngeal space位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間,內(nèi)有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。上起顱底枕骨部,下達第一、二胸椎平面,可通入食管后的縱隔,在正中由于咽縫前后壁連接較緊,將咽后間隙分為左右各一,鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中,因此,這些部位的炎癥可引起咽后淋巴結(jié)感染化膿,脹腫多偏于一側(cè),臨床上以3個月到3歲的嬰幼兒最多見(圖1-20。圖1-20咽筋膜間隙(經(jīng)扁桃體中橫切

27、面2.咽旁間隙(parapharyngeal space亦稱咽上頜間隙(pharyngomaxillary space,位于咽后間隙兩則,左右各一,呈三角形漏斗狀,內(nèi)含疏松蜂窩組織,上界為顱底,下達舌骨大角處,后壁為椎前筋膜,內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌,與扁桃體窩相隔,外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊。莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部,前者較小,內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔一咽上縮肌,故扁桃體的炎癥常擴散至此間隙;莖突后隙較大,其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過,內(nèi)有頸深淋巴結(jié)上群,因此咽部感染,可以從頸深淋巴結(jié)向此隙蔓延。三、

28、咽的生理機能(一吞咽功能當吞咽的食團接觸舌根及咽峽粘膜時即引起吞咽反射。食團到咽腔時軟腭上舉,關閉鼻咽腔,舌根隆起,咽縮肌收縮,壓迫食團向下移動,由于杓會厭肌、甲會厭肌及甲舌骨肌等收縮及舌根隆起,使會厭復蓋喉口,在呼吸發(fā)生暫停的同時,使聲門緊閉,喉上提,梨狀窩開放,食團越過會厭進入食管。(二呼吸功能正常呼吸時的空氣經(jīng)過鼻和咽腔時,軟腭必須保持松弛狀態(tài),若鼻或鼻咽有阻塞,就將影響鼻腔的正常呼吸作用,而張口呼吸。咽腔粘膜內(nèi)富有腺體,故仍有繼續(xù)對空氣加溫、濕潤的作用。(三保護和防御功能咽肌運動對機體起著重要的保護作用,在吞咽和嘔吐時,咽肌收縮可暫時封閉鼻咽和喉部,使食物不致返流入鼻腔或吸入氣管。若有

29、異物進入咽部,可因咽肌收縮而阻止下行,產(chǎn)生嘔吐反射,吐出異物。來自免疫學的深入研究,認為扁桃體內(nèi)具有產(chǎn)生抗體的B細胞和T細胞,并含有數(shù)種免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等,具有體液免疫和細胞免疫的雙重抗感染的免疫功能。(四共鳴作用發(fā)音時咽腔可改變形狀而產(chǎn)生共鳴,使聲音清晰、悅耳,其中軟腭的作用尤為重要。(李貴澤第三節(jié) 喉的解剖及生理喉上通喉咽,下接氣管,為呼吸與發(fā)音的重要器官。位于頸前正中部,在成人相當于第36頸椎部,由一組軟骨、韌帶、喉肌及粘膜構(gòu)成的錐形管狀器官。一、喉軟骨喉的支架由三個單一軟骨甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨;三對成對軟骨杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨構(gòu)成(圖1

30、-21。 圖1-21 喉軟骨及支架(一甲狀軟骨(thyroid cartilage喉支架中最大的一塊軟骨,形狀如同豎立的向后半開的書,兩側(cè)由左右對稱的甲狀軟骨翼板在頸前正中線匯合形成一定的角度,男性夾角較小且上端向前突出,稱為喉結(jié)(thyroid notch,女性近似鈍角,喉結(jié)不明顯。兩側(cè)甲狀軟骨翼板后緣向上、下端延伸,呈小柱狀突起,分別稱為上角(superior cornu和下角(inferior cornu,上角較長,借韌帶與舌骨大角相連;下角較短,其內(nèi)側(cè)面與環(huán)狀軟骨后外側(cè)面的小凹形成環(huán)甲關節(jié)(cricothyroid joint。甲狀軟骨上緣正中有一“V”形凹陷,稱甲狀軟骨切跡,為識別頸

31、正中線的標志(圖1-22。 圖1-22 喉 軟 骨(二環(huán)狀軟內(nèi)(cricoid cartilage是喉與氣管環(huán)中唯一完整的環(huán)形軟骨,是喉支架的基礎,對支持喉腔通暢,保證呼吸甚為重要。若因外傷缺損,常致喉狹窄。環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨之下,下接氣管,前部較窄,稱環(huán)狀軟骨弓,后部向上延展而較寬闊,稱環(huán)狀軟骨板(圖1-22。(三會厭軟骨(epiglottic cartilage扁平如葉狀,上緣游離呈弧形,莖在下端,附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)面。會厭分舌面和喉面,舌面組織疏松故感染時易腫脹,嬰與兒童會厭質(zhì)軟呈卷葉狀,并向前隆起似“”或“”形,成年后多近于平坦,質(zhì)較硬。(四杓狀軟骨(arytenoid cart

32、ilages又名披裂軟骨,位于環(huán)狀軟骨板后上緣,呈三角錐形,左右各一,頂尖向后內(nèi)方傾斜,其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關節(jié),它在關節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。底的前角名聲突(vocal process,聲帶后端附著于此。底的外側(cè)角名肌突(muscular process,為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處,司聲門的開放與關閉。(五小角軟骨(corniculate cartilages位于杓狀軟骨的頂部,左右各一,有伸展杓會厭皺襞的功能。(六楔狀軟骨(cuneiform cartilages成對,有時缺如,在小角軟骨前外側(cè),兩側(cè)杓會厭皺襞粘膜下,似小棒,致粘膜形成白色的隆起,名楔狀結(jié)節(jié)。二、喉的

33、韌帶與筋膜(一甲狀軟骨上緣與舌內(nèi)下緣之間有甲狀舌骨膜(thyrohyoid membrane連接,其中央及兩側(cè)后緣增厚部分,稱甲狀舌骨中韌帶(median thyrohyoid ligament及甲狀舌骨側(cè)韌帶(lateral thyrohyoid ligament。兩側(cè)有喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉上動脈、靜脈經(jīng)此膜穿過入喉,為喉上神經(jīng)封閉注射部位。(二甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟弓上緣之間有環(huán)甲膜(cricothyroid membrane連接,其前面中央增厚部分稱環(huán)甲中韌帶(median cricothyroid ligament。嚴重喉源性呼吸困難時,可經(jīng)此膜穿刺或切開以解除窒息。(三環(huán)狀軟骨下緣與第一氣

34、管環(huán)之間有環(huán)氣管韌帶(cricotracheal ligament連接。三、喉腔喉腔上起自喉入口(laryngeal inlet,下達環(huán)狀軟骨下緣并接氣管。由室?guī)c聲帶分隔為三區(qū)(圖1-23。 圖1-23 喉腔切面(一聲門上區(qū)(supraglottic portion位于室?guī)е?其上口通喉咽部,呈三角形稱喉入口,聲門上區(qū)前壁為會厭軟骨,兩旁為杓會厭皺襞,后為杓狀軟骨,介于喉入口與室?guī)еg又稱喉前庭(vestibule。(二聲門區(qū)(glottic portion:位于室?guī)c聲帶之間,包括:1.室?guī)?ventricular band:又稱假聲帶,左右各一,位于聲帶上方并與聲帶平行,由室韌帶、肌纖

35、維及粘膜組成,呈淡紅色。2.聲帶(vocal cord:位于室?guī)路?左右各一,由聲韌帶、聲肌及粘膜組成,因缺乏粘膜下層,含血管少,在間接喉鏡下呈白色帶狀,其游離緣薄而銳。兩聲帶間的空隙稱聲門裂(rima vocalis,簡稱聲門。聲帶張開時呈一等腰三角形,是喉腔中最狹窄部分。聲門前端稱前聯(lián)合(anterior commissure。3.喉室(laryngeal ventricle:開口于聲帶與室?guī)еg的橢圓形空隙,其前端向上外伸展成喉室小囊(sacculus of larynx,內(nèi)含粘液腺分泌粘液潤滑聲帶。(三聲門下區(qū)(infraglottic portion:聲帶下緣至環(huán)狀軟骨緣以上的喉腔

36、,上部較扁窄,向下逐漸擴大為圓錐形并移行至氣管,幼兒期此區(qū)粘膜下組織結(jié)構(gòu)疏松,炎癥時容易發(fā)生水腫引起喉阻塞。四、喉肌喉肌分為內(nèi)外兩組。喉外肌將喉與周圍結(jié)構(gòu)相連,可使喉體上升或下降,亦可使喉固定。二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌及頦舌骨肌,此組肌肉均附麗于舌骨之上,可使喉隨舌骨上升而上提;胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉隨舌骨下降而將喉拉向下。喉內(nèi)肌依其作用分成以下幾組(圖1-24、1-25: 圖1-24 喉內(nèi)肌(一使聲門張開(聲帶外展主要是環(huán)杓后肌(posterior cricoarytenoid muscle,起自環(huán)狀軟骨板背面淺凹處,斜向外上方,止于杓狀軟骨肌突后面,收縮時將杓狀軟骨的聲帶突向外

37、轉(zhuǎn)動,使聲帶后端分開,聲門開大。(二使聲門關閉(聲帶內(nèi)收1.環(huán)杓側(cè)肌(lateral cricoarytenoid muscle起自同側(cè)環(huán)狀軟骨弓兩側(cè)上緣,止于杓狀軟骨肌突前方。收縮時使聲帶突轉(zhuǎn)向內(nèi)而關閉聲門。2.杓肌(arytenoid muscle:位于喉后壁,由橫行和斜行的肌纖維組成杓橫肌和杓斜肌,收縮時可使兩側(cè)杓狀軟骨互相向中線接近,使聲帶內(nèi)收聲門關閉。 圖1-25 喉肌機能作用示意圖(三改變聲帶張力1.環(huán)甲肌(cricothyroid muscle:起自環(huán)狀軟骨弓的前外側(cè),斜向后上止于甲狀軟骨后部下緣及下角之前緣,收縮時甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨弓接近,以環(huán)甲關節(jié)為支點,增加甲狀軟骨與杓狀軟

38、骨間的距離,將甲杓肌拉長,增加聲帶張力,并略有聲帶的內(nèi)收作用。2.甲杓肌(thyroarytenoid muscle:起于甲狀軟骨背面中央部前聯(lián)合,后端附于杓狀軟骨之聲帶突及聲帶部,收縮時牽引杓狀軟骨向前方移動,使聲帶松弛,并使聲門關閉。甲杓肌和覆蓋其上下的粘膜是聲帶的主要組成部分。發(fā)音的音調(diào)與該肌收縮的緊張度有關。(四會厭活動肌1.杓會厭肌(aryepiglottic muscle:收縮時可將會厭軟骨拉向后下方使喉口關閉。2.甲狀會厭肌(thyroepiglottic muscle:收縮時可將會厭軟骨拉向前下方使喉口及喉前庭擴大。五、神經(jīng)喉的神經(jīng)均為迷走神經(jīng)分支(圖1-26、1-27。 圖1

39、-26 喉的神經(jīng)(一喉上神經(jīng)(superior laryngeal nerve在相當于舌骨大角平面處分為內(nèi)外兩支,內(nèi)支為感覺神經(jīng),在喉上動脈穿入甲狀舌骨膜處后上方入喉,分布于聲帶以上區(qū)域的粘膜。在梨狀窩處粘膜下該神經(jīng)位置較淺,故可在此作表面麻醉。外支屬運動神經(jīng),支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)病變時,喉粘膜感覺喪失,致發(fā)生誤咽,同時環(huán)甲肌松弛致發(fā)音障礙。 圖1-27 喉內(nèi)肌的神經(jīng)分布示意圖(二喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve為喉的主要運動神經(jīng),支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)諸肌,亦有感覺支分布于聲門下區(qū)粘膜。兩側(cè)喉返神經(jīng)的徑路不同,左側(cè)徑路較長,在主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出,繞主動脈弓下

40、方,然后沿氣管食管間溝上行,在環(huán)甲關節(jié)的后方進入喉部。前支分布于喉內(nèi)的內(nèi)收肌,后支分布于喉內(nèi)的外展肌。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下、后繞此動脈,然后沿氣管食管間溝上行,到環(huán)甲關節(jié)后方入喉。凡在喉返神經(jīng)的徑路上侵犯和壓迫神經(jīng)的各種病變都可以引起聲帶麻痹,聲音嘶啞。由于左側(cè)徑路較右側(cè)長,故臨床上受累機會較多,如兩側(cè)喉返神經(jīng)同時受損,可發(fā)生失音或呼吸困難。六、喉的生理功能(一呼吸功能:喉是呼吸的通道,在正常情況下聲門是空氣出入肺部的必經(jīng)之路。身體對氣體的需要量,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射性調(diào)節(jié),聲門裂的大小也隨之改變。平靜呼吸時聲帶略內(nèi)收,深吸氣或體力勞動時聲帶極度外展,聲門擴大,以增

41、加肺內(nèi)氣體交換,調(diào)節(jié)血與肺泡內(nèi)二氧化碳濃度。(二發(fā)音功能喉是發(fā)音器官,發(fā)音時聲帶向中線移動,聲門閉合,肺內(nèi)呼出的氣流沖動聲帶而產(chǎn)生聲波,稱基音,再經(jīng)咽、口、鼻等腔共鳴作用而成悅耳之聲音,聲調(diào)的高低,取決于聲帶振動的頻率,而振動的頻率又以聲帶的位置、長短、厚薄、張力以及呼出氣流作用于聲帶力量而不同,而有高、低音之別,聲帶在發(fā)音中的這些變化主要是由喉肌運動加以控制。(三保護功能喉對下呼吸道起保護作用,吞咽時喉體上提,會厭向后下傾斜,蓋住喉上口,聲帶關閉,食物沿兩側(cè)梨狀窩下行進入食道,而不致誤入下呼吸道。另外,喉的咳嗽反射能將誤入下呼吸道的異物,通過防御性反射性劇咳,迫使異物排出。第四節(jié) 氣管、支氣

42、管及食管解剖一、氣管、支氣管氣管(trachea位于頸前正中、食管的前方,是一個由軟骨、肌肉、粘膜和結(jié)締組織構(gòu)成的管腔。上端起自環(huán)狀軟骨下緣,相當?shù)?頸椎平面,向下進入胸腔,其下端相當?shù)?胸椎上緣,在此分成左右兩主支氣管(bronchi,分叉處稱氣管隆凸(carina,其邊緣光滑銳利。氣管軟骨以呈向后方開放的馬蹄形不完整的軟骨環(huán)為支架,共計1620個,以氣管環(huán)韌帶將其互相連接。氣管的長度及內(nèi)徑依性別、年齡及呼吸狀態(tài)而不同。成年男性長約12cm,女性約10cm,氣管內(nèi)徑左右約2.02.5cm,前后約1.52.0cm。氣管環(huán)的缺口約占氣管橫斷面周長的1/3,由縱行的彈性結(jié)締組織纖維和橫行、斜行平滑

43、肌加以封閉稱氣管膜部,形成氣管后壁,與食管前壁緊接。故呼吸時氣管可以擴大或縮小。氣管在其下端分叉處比較固定,其余部分較易活動,可隨頭部伸仰、頸部轉(zhuǎn)動、吞咽、呼吸等動作而變換位置。氣管、支氣管覆以假復層柱狀纖毛上皮,纖毛運動呈波浪式,方向向上,下呼吸道分泌物易于排出。支氣管(bronchi分左右主支氣管。右支氣管較短而粗,長約2.5cm,直徑約1.42.3cm,與氣管縱軸的延長線約成2030角;左支氣管較細而長,長約5cm,直徑約1.01.5cm,與氣管縱軸成4045角,因此氣管異物進入右側(cè)的機會較左側(cè)多見,右側(cè)支氣管約在第5胸椎下緣進入肺門,分為三支進入各相應的肺葉,即上葉、中葉和下葉支氣管;

44、左側(cè)支氣管約在第6胸椎處進入肺門,分為上、下葉支氣管。支氣管管壁構(gòu)造基本上和氣管一樣。支氣管在肺門內(nèi)逐漸縮小,呈樹狀(圖1-28,按其分布情況為主支氣管,肺葉支氣管、肺段支氣管及細支氣管四級。 圖1-28 氣管、支氣管及其開口二、食管食管(esophagus是由肌肉和粘膜所構(gòu)成,位于縱膈內(nèi),上起環(huán)咽肌下緣,下止賁門。成人的食管入口相當?shù)?頸椎平面,賁門相當?shù)?011胸椎平面,長度約為2325cm,食管管壁較薄,成人厚約34 mm,由三層組織組成,內(nèi)為粘膜層,中為粘膜下層,外為肌層,肌層的內(nèi)層系環(huán)行肌肉纖維,外層為縱行肌肉纖維,有一定擴張和伸縮性。但外層缺乏堅韌的漿膜層,故穿孔時易引起縱膈炎癥。

45、食管可分為頸、胸、腹三段,自上而下頸段先位于頸椎正前方,然后略偏左,入胸后在第4胸椎處又漸恢復正前位置,至氣管分叉處又逐漸向左,最后穿過橫膈的食管裂孔取偏左的方向而入胃。頸段食管與前面的氣管相鄰,在氣管與食管之間小溝內(nèi)有喉返神經(jīng)經(jīng)過。在胸段上端有氣管、主動脈弓和左支氣管橫過。左側(cè)喉返神經(jīng)繞過主動脈弓后才沿氣管與食管之間的小溝上升,胸段下段的食管位于左心室之后。食管的腹段甚短,幾直接入胃。鑒于食管的毗鄰關系,食管自上而下有四個比較狹窄的部位:第一狹窄是食管入口部,在環(huán)狀軟骨下緣,因環(huán)咽肌強有力的收縮將環(huán)狀軟骨拉向頸椎而致,使其成為食管最狹窄處。在環(huán)咽肌與咽下縮肌之間,食管入口的后壁有肌缺損區(qū),此

46、處管壁軟弱,為食管異物最易停留之處,又系食管鏡最難通過,甚易損傷穿破之處。第二狹窄為主動脈弓橫過之處,相當?shù)?胸椎平面。第三狹窄相當?shù)?胸椎平面,為左支氣管橫過食管之處。第四狹窄相當?shù)?0胸椎平面,是穿過橫膈食管裂孔外。該四個比較狹窄的部位是食管最易受傷和異物最易停留的部位,尤其第一狹窄處更為突出。(李貴澤第五節(jié) 耳的解剖及生理耳分外耳、中耳和內(nèi)耳三部分(圖1-29。 圖1-29 耳的解剖一、外耳(external ear(一耳廓(auricle耳廓除耳垂由脂肪和結(jié)締組織構(gòu)成外,其余由彈性軟骨組成,外覆軟骨膜和皮膚。耳廓藉韌帶和肌肉附麗于頭顱和顳骨。耳廓分前、后兩面,后面較平面微凸,前面凹凸不

47、平形成耳輪(helix、對耳輪(antihelix,耳輪腳(crus of helix、對耳輪腳(crus of antihelix、三角窩(triangular fossa、舟狀窩(scaphoid fossa(或耳舟、耳甲(concha、耳甲艇(cymba conchae、耳甲腔(cavum conchae、耳屏(tragus對耳屏(antitragus、耳屏間切跡(intertragic notch、耳垂(lobule等標志(圖1-30。 圖1-30 耳郭表面標志(二外耳道(external auditory meatus在成人平均長度約2.53.5cm。分軟骨部和骨部,軟骨部居于外,占

48、全長的1/3。軟骨部的前下壁有裂隙,為外耳道和腮腺之間提供互相感染的途徑。下頜關節(jié)位于外耳道的前方,關節(jié)運動時可使外耳道軟骨部變形。骨部居于外耳道內(nèi)側(cè)2/3。骨部的前壁、下壁和后壁的大部分由顳骨的鼓部組成。鼓部在外耳道的內(nèi)側(cè)端形成鼓溝,鼓膜的緊張部附著于此。鼓溝上部分缺口名鼓切跡(tympanic incisure,鼓膜的松弛部附著于此。外耳道的方向軟骨部是向內(nèi)向后上方,至骨部則轉(zhuǎn)向前下方,故檢查時應將耳郭向后上方牽拉使成直線,才易看清鼓膜,但在小兒僅有弧形彎曲,檢查時需將耳郭向后下牽引。因鼓膜位置傾斜,所以外耳道的前壁和下壁較長。在外耳道的軟骨部和骨部交界處較窄稱外耳道峽部,外耳道異物多停留

49、于此。嬰兒的外耳道因骨部和軟骨部尚未發(fā)育完全,故較狹窄。整個外耳道復蓋皮膚,僅軟骨部的皮下組織有毛囊、皮脂腺及耵聹腺,故易感染而患耳癤。因皮膚和軟骨附著較緊,故癤腫疼痛劇烈。耵聹腺構(gòu)造與汗腺類似,能分泌耵聹。(三外耳的血管、神經(jīng)和淋巴1.耳廓血液:由顳淺、耳后、耳深動脈供給,并至鼓膜外層。2.外耳淋巴:匯入耳前、耳后、耳下、顳淺和頸深上淋巴結(jié)。3.外耳神經(jīng):感覺神經(jīng)由耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支分布,當刺激外耳道時常有咳嗽出現(xiàn),即迷走神經(jīng)耳支受刺激之故。二、中耳(middle ear中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突四部分。(一鼓室(tympanic cavity為鼓膜和內(nèi)耳外側(cè)壁

50、之間的空腔。向前借咽鼓管鼓口與鼻咽部相通,向后借鼓竇入口(aditus、與鼓竇(antrum相通,內(nèi)有聽骨、肌肉、韌帶和神經(jīng)。鼓室粘膜和咽鼓管、鼓竇粘膜相連續(xù)。在鼓膜、鼓岬和聽骨表面的粘膜為無纖毛扁平上皮,其他部分為纖毛柱狀上皮,粘膜內(nèi)有分泌細胞。鼓室分為三部,位于鼓膜緊張部平面以上的部分為上鼓室(epitympanum(鼓上隱窩attic;位于鼓膜下緣以下的部分為下鼓室(hypotympanum;位于上下鼓室之間者為中鼓室;上鼓室內(nèi)外徑約6mm,中鼓室的最短內(nèi)外徑約2mm,下鼓室的內(nèi)外徑約4mm。1.鼓室有上、下、內(nèi)、外、前、后六個壁(圖1-31。 圖1-31 鼓室各壁示意圖(1上壁:亦稱鼓

51、室蓋(tympanic tegmen,屬顳骨巖部(petrous部分,是一層薄骨板,將鼓室與顱中窩分隔,向后和鼓竇蓋相連。鼓室蓋有巖鱗縫,幼兒時此骨縫骨化不全,硬腦膜的細小血管經(jīng)此與鼓室相通,鼓室病變可經(jīng)此引起顱內(nèi)感染。(2下壁:為一層薄骨將鼓室和頸靜脈球(glomus jugular分隔,向前和頸內(nèi)動脈管的后壁相連。(3內(nèi)壁:即內(nèi)耳的外壁,在中部有一隆起名鼓岬(promontory,為耳蝸的基底轉(zhuǎn)所在處。鼓岬骨面淺溝內(nèi)有鼓室叢神經(jīng)(plexus tympanicus。鼓岬的后上方有前庭窗(vestibular window,又稱卵圓窗(oval window,為鐙骨底板借環(huán)狀韌帶將其封閉。鼓

52、岬的后下方有蝸窗(cochlear window,亦稱圓窗(round window,通入耳蝸鼓階,圓窗為一膜封閉,又稱第二鼓膜,或圓窗膜。前庭窗上方有面神經(jīng)水平段,面神經(jīng)由此通過,該段的面神經(jīng)骨管有時殘缺,面神經(jīng)直接暴露于鼓室粘膜下,是急性中耳炎早期出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓的原因之一,前庭窗前上方有匙突(cochleariform pocess,即鼓膜張肌骨管的末端彎曲向外形成,鼓膜張肌腱在此繞過。(4外壁:大部為鼓膜,小部為鼓膜連接的顳鱗部及鼓部組成,即上、下鼓室的外側(cè)壁。鼓膜為89mm2的橢圓形、灰白色的半透明薄膜,厚0.1mm,呈淺漏斗狀,凹面向外,鼓膜自外上斜向內(nèi)下,與外耳道底約成45角,嬰兒

53、鼓膜的傾斜度更為明顯,幾成水平位,所以清拭嬰兒外耳道時,應避免向上損傷鼓膜。鼓膜的周緣略厚,形成纖維骨環(huán)嵌附于鼓溝中,鼓溝上方有5mm的缺口,稱鼓切跡。鼓膜分二部分,其上方小部分稱松弛部(pars flaccida,薄而松弛。其余大部分鼓膜稱緊張部(pars tensa。該部的鼓膜分為三層:外層是復層鱗狀上皮與外耳道皮膚相連;中層由淺層的放射狀和深層的環(huán)形纖維組織形成;內(nèi)層為粘膜層是扁平上皮,與鼓室粘膜相連(圖1-32。 圖1-32 鼓膜正常鼓膜有以下標志:錘骨短突(short process of malleus,鼓膜前上部灰白色的小突起,系錘骨短突自鼓膜深面的凸起。鼓膜前后皺襞(anter

54、ior and posterior malleolar folds,為自錘骨短突向前、后引伸的鼓膜皺襞,皺襞上面為鼓膜松弛部,下面為鼓膜緊張部。鼓膜內(nèi)陷者,其前后皺襞尤為明顯。錘骨柄(manubrium of malleus,透過鼓膜表面的淺粉紅色條紋狀影,自短突向下微向后止于鼓臍(umbo。光錐(light cone,鼓臍向前下方達鼓膜邊緣的三角形的反光區(qū)。(5前壁:前壁的上部為鼓膜張肌骨管,其下為咽鼓管鼓室口。前壁的下部借一薄骨壁將鼓室與頸內(nèi)動脈分隔。(6后壁:后壁的上部有鼓竇入口,自上鼓室通入鼓竇,為中耳炎癥向乳突氣房擴散感染的通道。鼓竇入口的下方,前庭窗的后面和面神經(jīng)垂直段的前面有一隆

55、起,稱錐隆起(phyramidal emimence,內(nèi)有小管,為鐙骨肌腱所穿過,在錐隆起的外側(cè)有鼓索神經(jīng)(chorda tympani穿出,進入鼓室。鼓室后壁為外耳道后壁的延續(xù),有面神經(jīng)垂直段通過,該垂直段位于面神經(jīng)水平段交界處的后面。鼓竇入口的底部有一小窩名砧骨窩(incudial fossa,內(nèi)為鉆骨短腳附著處。2.鼓室內(nèi)有聽骨、肌肉、韌帶和神經(jīng)。(1聽骨:聽骨有三,即錘骨(malleus、鉆骨(incus和鐙骨(stapes構(gòu)成聽骨鏈。錘骨具有頭、頸、柄、長突及短突各部,錘骨頭位于上鼓室與砧骨體關節(jié)面相連。錘骨柄附于鼓膜纖維層與粘膜層之間。錘骨短突接于鼓膜緊張部之前上方。砧骨分體部、長

56、突和短突三部。砧骨體與錘骨頭相連接。長突位于錘骨柄之后,末端呈小圓形節(jié)名豆狀突,與鐙骨頭相連接。短突向后位于鼓隱窩下部之砧骨窩內(nèi)。鐙骨分頭、頸、腳及底板。頭與砧骨長突相連接,頸部甚短,鐙骨肌附麗于其后側(cè)。腳有二,由頸部前后分開而接而接于底部。前腳較后腳細小而直。底板為橢圓形骨片,上緣稍凸,下緣較直,由環(huán)狀韌帶而連于前庭窗。各聽骨之間形成活動關節(jié)接連,借以傳導聲波。砧骨血運較差,上鼓室病變時,易受侵犯壞死(圖1-33。 圖1-33 聽小骨(2肌肉:即鐙骨肌與鼓膜張肌鐙骨肌起自鼓室后壁錐隆起,向前止于鐙骨頸。由面神經(jīng)分出一小支支配它的運動,收縮時使鐙骨底板的前端蹺起,以減低內(nèi)耳的壓力。鼓膜張肌起自

57、咽鼓管軟骨部、蝶骨大翼和鼓膜張肌管壁向后成肌腱,繞過匙突,止于錘骨頸。該肌由第V顱神經(jīng)的下頜支所支配,它的作用是牽錘骨柄向內(nèi),增加鼓膜張力,減少振幅,可減少內(nèi)耳損傷,同時對于高頻音產(chǎn)生共振作用。(3韌帶:聽骨借韌帶固定于鼓室內(nèi)。有錘上、錘前、錘外側(cè)韌帶,砧骨上、砧骨后韌帶、鐙骨底部環(huán)韌帶。(4鼓室神經(jīng)面神經(jīng)面神經(jīng)離開腦橋下緣后,會同聽神經(jīng)進入內(nèi)耳道,經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)向后行,達錐隆起稍后方,即轉(zhuǎn)向下行出莖乳孔。該神經(jīng)出莖孔之前分二枝,一枝為鐙骨肌神經(jīng),支配鐙骨肌,另一枝為鼓索神經(jīng)在距莖乳孔6mm處分出,通過鼓室與舌神經(jīng)連合,分布于舌前2/3,司味覺。感覺神經(jīng)有舌咽神經(jīng)鼓室支和頸動脈(交感神經(jīng)叢的巖深支組成的鼓室叢。位于鼓岬表面,司鼓室,咽鼓管和乳突氣房粘膜的感覺。(二咽鼓管(pharyngo-tympanic tube亦稱耳咽管(auditory tube,是溝通鼻咽腔和鼓室的管道。是中耳通氣引流之唯一通道,中耳感染的主要途徑。它的鼓室口開口位于鼓室前壁,然后向前下、內(nèi)通入鼻咽部側(cè)壁,適在下鼻甲后端之后下部,其開口的前上緣有隆起,稱咽鼓管隆突(咽鼓管圓枕。成人全長約35mm,內(nèi)1/3為骨部,外2/3為軟骨部,咽鼓管粘膜為纖毛柱狀上皮,與鼻咽部及鼓室粘膜連續(xù),纖毛的運動向鼻咽部,使鼓室內(nèi)的分泌物得以排除。骨段與軟骨段交界處狹窄,兩端呈喇叭狀。咽鼓管的鼻咽端開口在