335脊柱結(jié)核臨床路徑

1、脊柱結(jié)核臨床路徑（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治 療者。（二）診斷依據(jù)。1. 病史：有結(jié)核病接觸史，或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其他 結(jié)核病。2. 有結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，乏力，消瘦等。3. 疼痛：患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩 痛和病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。4. 肌肉痙攣：軀體處于強(qiáng)迫體位（被動(dòng)體位，患者活動(dòng) 受限。5. 脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形，駝背等。6. 膿腫和竇道：脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有 混合感染。7. 神經(jīng)功能障礙：當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時(shí)，可有劇烈 的根性疼痛，以及該神經(jīng)支配皮膚感覺異常，

2、嚴(yán)重時(shí)可有感 覺障礙平面出現(xiàn)，肌肉張力失衡，運(yùn)動(dòng)失調(diào)及行走困難。甚 至感覺、運(yùn)動(dòng)及大小便功能的喪失，肢體癱瘓。生理反射減 弱與消失，病理反射陽性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、 墜積性肺炎等合并癥。8. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1 ）血紅細(xì)胞沉降率升高；（2）PPD或 OT試驗(yàn)陽性；（3）膿液涂片查找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)陽性；（4）PCR、結(jié)核分枝桿菌 DNA檢測、淋巴細(xì)胞 干擾素釋放試驗(yàn)陽性。9. 影像學(xué)檢查：X線、CT及MR檢查提示脊柱結(jié)核。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行前 路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植骨或后路脊柱結(jié)核病灶 清除+植骨前路或后路內(nèi)固定

3、術(shù)。2. 心、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。3. 合并伴隨疾病時(shí)，不需特殊處理和影響第一診斷疾病 治療時(shí)可以入選。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-20 天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目功能性檢査：血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、血 型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；相關(guān)傳染性疾病篩查（排除乙型 肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白；心電圖、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?。診斷性檢查：抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測定、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) +干擾素試驗(yàn)；骨掃描；腫瘤標(biāo)志 物；人類白細(xì)胞抗原 B27 ；布氏桿菌凝集試驗(yàn)；正側(cè)位胸片、 正側(cè)位胸椎X線片、正側(cè)位腰椎

4、 X線片、正位骨盆 X線片、 胸部CT、胸椎CT和MR （與血管關(guān)系密切時(shí)需增強(qiáng)）；腹 部臟器和雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時(shí)行聽力、視力、視野 檢測。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專業(yè)檢查；尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸┲委煼桨傅倪x擇。全身治療：臥床休息，增加合理飲食營養(yǎng)，保持室內(nèi)空 新鮮與陽光照射?？菇Y(jié)核藥物治療。（建議術(shù)前抗結(jié)核治療在院外進(jìn)行）局部治療：竇道換藥。膿腫穿刺或引流。褥瘡 泌尿系感染的防治。手術(shù)治療：胸椎：前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)；后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù)；腰椎：腹膜外腰椎結(jié)核 病灶清除+髂骨取骨植骨術(shù)；后路腰椎

5、結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)。（依據(jù)情況決定是否植入內(nèi)固定系統(tǒng)，以及前路或后路）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前抗結(jié)核治療：常規(guī)采用 INH、RFP、EMB、PZA聯(lián)合治療。特殊患者（如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物，或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。（八）手術(shù)日。入院后10-16天（九）術(shù)后恢復(fù)。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢查（床 邊）術(shù)后抗生素應(yīng)用：依據(jù)有無肺部及其他感染聯(lián)合應(yīng)用頭 孢二代或三代抗生素，用藥時(shí)間3-7天。出院后必須常規(guī)依術(shù)前四聯(lián)化療方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療個(gè)9-12月，必要時(shí)再加3-6個(gè)月繼續(xù)進(jìn)行INH、

6、RFP、EMB聯(lián)合化療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后7-14天后，體溫正常 3天以上，切口愈合良好、己拆線胸片顯示正常術(shù)脊柱正側(cè)位X線片顯示正常術(shù)后改變，后改變，腰大肌B型超聲檢查未見異常者。（十一）變異及原因分析。、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為 第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治療者；行術(shù)患者姓名 性別 _年齡門診號住院號住院日期 年月_日出院日期 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查詳細(xì)了解既往抗結(jié)核藥物使 用史主管醫(yī)牛杳房制定初步診療計(jì)劃開化驗(yàn)及檢查申請單完成病歷書寫三級醫(yī)生查房盡早完成輔助檢查并追蹤結(jié) 果處理基礎(chǔ)性疾病并對

7、癥治療 評估輔助檢查結(jié)果是否有異 常簽署結(jié)核病化療知情同意書 術(shù)前討論評估患者手術(shù)指針向患者及家屬交待手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能 ESR、CRP、ASO、RF、感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖、肺 功能、站立位全脊柱正側(cè)位像、頸 椎正側(cè)位片 根據(jù)病情：全脊柱 CT及三 維重建、MRI、肌電圖、血 氣分析、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查 和化驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對癥處理呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)

8、囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下行脊柱結(jié) 核病灶清除、內(nèi)固定、植 骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試，手 術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)中帶激素主要 護(hù)理 工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）入院護(hù)理評估觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理指導(dǎo)呼吸功能鍛煉做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第天（手術(shù)日）術(shù)前住院第天（手術(shù)日）術(shù)后住院第天（手術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記

9、錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要 時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸矯形 +內(nèi) 固定+植骨融合術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需 要）補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 止吐、止痛等對癥處理（必要 時(shí)）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記

10、引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對癥處理主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第天 （術(shù)后第2天）住院第天 （術(shù)后第3天）住院第天 （術(shù)后第4天）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功

11、能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱 X片（根據(jù)患 者情況）定做術(shù)后支具（必要時(shí)）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食軸線翻身抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管拔尿管（根據(jù)病情）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷情 況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停 止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常， 傷情況良好，無明顯紅腫 時(shí)可以停止抗菌藥物治 療其他特殊醫(yī)囑臨