金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書

1、申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書申請單位（蓋章）取證單位 經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制填寫說明一、本申請書適用于金屬與非金屬礦山企業(yè)、地質勘探企業(yè)、采掘施工企業(yè)及礦山生產(chǎn)系統(tǒng)以及其他非煤礦山依照 非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法 （原國家安監(jiān)局令第 9 號） 、 尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定 （國家安監(jiān)總局令第 6 號）的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)。二、申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡要清楚、工整。三、申請書封面的“申請編號” 、 “申請日期” 、 “受理編號” 、 “受理日期”由發(fā)證機關填寫，其余

2、各項由申請單位填寫。其中， “經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員； “聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。四、 企業(yè)申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)只填寫申請書表格中“申請單位”欄中的內(nèi)容， 與工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容一致；企業(yè)為其所屬的作業(yè)單位、 生產(chǎn)設施、 生產(chǎn)系統(tǒng)申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)應填寫申請書表格中“申請單位”和“取證單位”欄中的內(nèi)容，不填寫“申請單位”欄內(nèi)的“原許可證編號”內(nèi)容。五、申請書表格中的“申請延期意見”欄按照非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法 第二十二條的規(guī)定填寫申請直接辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)的理由。六、 申請單位應同時提交原安全生產(chǎn)許可證副本及 申請安全生產(chǎn)許可證

3、延期的報告中 請 單 位名稱地址郵編從業(yè)人數(shù)專職安全員人數(shù)工商注冊號登記日期經(jīng)濟登記機關經(jīng)辦人法定代表人聯(lián)系電話許口范圍許可證有效期原許可證編號取證單位名稱地址從業(yè)人數(shù)專職安全員人數(shù)主要負責人郵政編碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話許口范圍許可證有效期原許可證編號三年 內(nèi)發(fā) 生死 亡事 故的 情況中請延 期 理取主要負責人（簽字）：（單位蓋章）證 單 位 息 見年 月日中法定代表人（簽字）：（單位蓋章）請單位息見年 月日縣負責人（簽字）（單位蓋章）（市、區(qū)）級 安監(jiān) 部門 意見年 月日州、市 級安 監(jiān)部 門意見負責人（簽字）（單位蓋章）年 月日申請編號：受理編號:申請日期：受理日期:尾礦庫安全生產(chǎn)許可證延期申請

4、書申請單位（蓋章）取證單位 經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制填寫說明一、本申請書適用于尾礦庫企業(yè)依照 非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn) 許可證實施辦法（原國家安監(jiān)局令第9號）、尾礦庫安全監(jiān)督管理 規(guī)定（國家安監(jiān)總局令第6號）的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證的 延期手續(xù)。二、申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡要清 楚、工整。三、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受 理日期”由發(fā)證機關填寫，其余各項由申請單位填寫。其中， “經(jīng) 辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員； “聯(lián)系電話”是指 經(jīng)辦人的電話。四、企業(yè)申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)只填寫申請書表

5、格 中“申請單位”欄中的內(nèi)容；企業(yè)為其所屬的尾礦庫申請辦理安全生 產(chǎn)許可證的延期手續(xù)應填寫申請書表格中 “申請單位”和“取證單位” 欄中的內(nèi)容，不填寫“申請單位”欄內(nèi)的“原許可證編號”內(nèi)容。五、尾礦庫等別填寫中后期等別；初期壩型式是指初期壩屬透水 壩或不透水壩；尾礦庫型式有山谷型、傍山型、河谷型、平地型和其 它型，根據(jù)尾礦庫的情況填寫；干灘長度填寫申報時的實際干灘長度； 尾礦庫下游的范圍是指尾礦庫設計總壩高的 80倍以內(nèi)的區(qū)域；所屬 行業(yè)分為有色、冶金、黃金、建材、化工、核工業(yè)、其它，根據(jù)實際 情況填寫。六、申請書表格中的“申請延期意見”欄按照非煤礦礦山企業(yè) 安全生產(chǎn)許可證實施辦法第二十二條的

6、規(guī)定填寫申請直接辦理安全 生產(chǎn)許可證延期手續(xù)的理由。七、申請單位應同時提交原安全生產(chǎn)許可證副本及 申請安全生 產(chǎn)許可證延期的報告。中名稱單位郵編經(jīng)濟類型工商注冊號登記日期登記機關法定代表人經(jīng)辦人聯(lián)系電話原許可證編號許可證有效期取證 單 位名稱地址主要負責人郵政編碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話原許可證編號許可證有效期尾礦庫基本情況設計總庫容(m3)尾礦庫等別初期壩型初期壩高(m)尾礦庫型式設計總壩局(m)初期壩長(m)匯水面積(m2)干灘長度(m)下游居民人數(shù)安全評價單位所屬行業(yè)下游重要設施情況請地址三年內(nèi) 發(fā)生死 亡事故 的情況申請 延期 理由取證單位意見主要負責（簽字）：（單位蓋章）口 月日申請單位意見法

7、定代表人（簽字）：（單位蓋章）口 月日縣（市、 區(qū)）級 安監(jiān)部 門意見負責人（簽字）（單位蓋章）口 月日州、市 級安監(jiān) 部門意 見負責人（簽字）（單位蓋章）口 月日（十五）申請非煤礦山安全生產(chǎn)許可證延期換證需提交的材料 口 “下載中心非煤礦山”欄目下載）一式三份； 2、企業(yè)法人對安全生產(chǎn)許可證延期換證材料真實性和承擔相應法律責任的承諾書； 3、安全生產(chǎn)許可證正、副本原件及復印件（查閱原件，留存復印件，領新證時交回原件）； 4、采礦許可證副本原件及復印件； 5、工商營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)單位法人證書副本原件及復印件； 6、企業(yè)設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復印件； 7 、主要負

8、責人、專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格的證明材料； 8 、 為從業(yè)人員 足額 繳納工傷保險費的證明材料原件及復印件和被保險人名單； 9 、為從事危險作業(yè)人員足額 繳納人身意外傷害保險費的證明材料 原件及復印件和被保險人名單； 10 、 企業(yè)足額繳存安全生產(chǎn)風險抵押金 的證明材料原件及復印件 ； 11 、 企業(yè)足額提取安全費用 的證明材料原件及復印件； 12 、應推行金屬非金屬礦山中深孔爆破技術和機械通風技術的企業(yè)經(jīng)縣（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)管部門驗收合格的批文。 13 、設立礦山救護隊的文件或與專業(yè)救護隊簽訂的救護協(xié)議復印件； 14 、事故應急救援預案； 15 、重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施； 16 、各種安全生產(chǎn)責任制復印件； 17 、安全生產(chǎn)管理