狂犬病知識(shí)及其防治

1、狂犬病知識(shí)及其防治通過(guò)本次講課要解決哪些問(wèn)題 如何處理狂犬病疫情。 犬傷病人的處理。 如何面對(duì)前來(lái)咨詢的病人。 如何開(kāi)展狂犬病防治日常工作。今天將通過(guò)實(shí)例探討的形式解決上述問(wèn)題問(wèn)題一：如何處理狂犬病疫情？ 如果你們鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)了狂犬病患者或疑似患者，你將如何開(kāi)展工作？2005年某月某日上午，你接到醫(yī)院行政值班 ，內(nèi)容如下： 你院外科門診接診了一名患者，臨床醫(yī)生懷疑是狂犬病例， 要求防?？漆t(yī)生通過(guò)流行病學(xué)協(xié)助診斷和處理。 當(dāng)時(shí)科室就你一個(gè)人值班，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要你來(lái)處理此事。 你該怎么辦？第一步 初步調(diào)查，從流行病學(xué)的角度核實(shí)診斷。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后你又該做些什么？ 觀察病人有關(guān)癥狀。 向診療醫(yī)生了解檢查、診斷和

2、治療情況。 就病史詢問(wèn)病人或病人家屬。 詢問(wèn)暴露史。通過(guò)初步了解，你獲得了以下信息： 病人，女性，42歲，本地人。于2天前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、胸悶等癥狀，當(dāng)時(shí)未到醫(yī)院治療，今天上午患者自覺(jué)癥狀加重，即到你院就診。 目前主要癥狀有：喉頭水腫，有緊縮感，飲水困難，有恐水癥狀，雙上肢麻木，以右側(cè)明顯，四肢有蟻?zhàn)吒小?臨床醫(yī)生認(rèn)為狂犬病可能性存在。 20天前被路邊野犬咬傷手指。你如何考慮？ 狂犬病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 這個(gè)患者能夠上標(biāo)準(zhǔn)嗎？ 從流行病學(xué)的角度該患者可以診斷為疑似狂犬病人嗎？（一）病例診斷（一）病例診斷 主要依靠本病流行病學(xué)史及典型獨(dú)特主要依靠本病流行病學(xué)史及典型獨(dú)特的臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。的臨

3、床表現(xiàn)做出臨床診斷。 1、流行病學(xué)史、流行病學(xué)史 有被犬、貓等宿主動(dòng)物舔、抓和有被犬、貓等宿主動(dòng)物舔、抓和咬傷史。咬傷史。診斷標(biāo)準(zhǔn) 2. 臨床癥狀臨床癥狀 2.1 愈合的咬傷傷口或周圍感覺(jué)異常、愈合的咬傷傷口或周圍感覺(jué)異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。光、聲等異常敏感。 2.2 “恐水恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語(yǔ)、心律

4、不齊）。（失音、失語(yǔ)、心律不齊）。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 3.1 抗原檢測(cè)：抗原檢測(cè)： 發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片、腦組織液、角膜印片、皮膚切片、腦組織印片，可分別采用印片，可分別采用ELISA和免疫熒和免疫熒光法等檢測(cè)狂犬病病毒抗原。光法等檢測(cè)狂犬病病毒抗原。 3.2 抗體檢測(cè)：存活一周以上者，用抗體檢測(cè)：存活一周以上者，用間接免疫熒光法檢測(cè)血清中特異性間接免疫熒光法檢測(cè)血清中特異性抗體?？贵w。 3.3 病原分離：用細(xì)胞或乳鼠從死后病原分離：用細(xì)胞或乳鼠從死后腦組織標(biāo)本中分離病毒。腦組織標(biāo)本中分離病毒。 3.4 內(nèi)基氏小體檢測(cè)：從腦組織內(nèi)

5、檢內(nèi)基氏小體檢測(cè)：從腦組織內(nèi)檢測(cè)內(nèi)基氏小體作為實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。測(cè)內(nèi)基氏小體作為實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。4. 病例分類病例分類4.1 臨床診斷病例：臨床診斷病例： 具備具備1.加加2.1、2.2之一以上者。之一以上者。4.2 確診病例：確診病例： 具備具備4.1加加3中的任何一條。中的任何一條。通過(guò)核實(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，你認(rèn)為狂犬病診斷可能性大，這個(gè)時(shí)候你又該做些什么？ 通過(guò) 向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 在市疾病預(yù)防控制中心核準(zhǔn)的情況下進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 由于狂犬病屬我市重點(diǎn)控制的疾病，未經(jīng)市CDC核準(zhǔn)不要輕易進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 若你院無(wú)救治狂犬病人的條件，在報(bào)告的同時(shí)可將患者轉(zhuǎn)移到有救治條件的醫(yī)院。目前寧波地區(qū)多將病人轉(zhuǎn)

6、到寧波傳染病醫(yī)院。 病人轉(zhuǎn)移通過(guò)你院的救護(hù)車或120的急救車轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移過(guò)程中做好人員的防護(hù)、隔離、消毒工作。對(duì)于這起疫情，你的工作結(jié)束了嗎？ 隨時(shí)與市疾病預(yù)防控制中心或救治醫(yī)院取得聯(lián)系，了解病情發(fā)和診斷進(jìn)展情況。如果病人被排除狂犬病 并被診斷其他為非傳染性疾病。 該工作可告一段落。如果病人被確診為狂犬病患者或疑似患者，你該做些什么呢？ 根據(jù)狂犬病的有關(guān)防制措施，會(huì)同市疾病預(yù)防控制中心，協(xié)調(diào)有關(guān)單位和部門，落實(shí)相關(guān)工作。防制措施有哪些？ 一、隔離治療病人 隔離治療病人，若病人死亡后立即就地火化。 二、劃定疫點(diǎn)、疫區(qū)三、疫點(diǎn)、疫區(qū)處理 1、疫點(diǎn)所有犬只（包括貓）一律予以捕殺、深埋處理，一周內(nèi)凈化

7、。 2、一年內(nèi)禁止引進(jìn)外地犬只。 3、疫區(qū)內(nèi)無(wú)免疫犬、野犬一律予以捕殺、深埋處理。 四、消毒處理 立即對(duì)病人污染過(guò)的場(chǎng)所及物品進(jìn)行消毒處理。五、密切接觸者管理 要求病人密切接觸者立即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行狂犬疫苗接種，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。六、宣傳教育要求在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開(kāi)展狂犬病防治知識(shí)宣傳教育，當(dāng)?shù)卮迕裼腥畟?，但未接種狂犬疫苗的，立即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接種狂犬疫苗。寧波市寧波市1981-20031981-2003年狂犬病發(fā)病統(tǒng)計(jì)年狂犬病發(fā)病統(tǒng)計(jì)012345671981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999

8、200020012002年 份病例數(shù) 慈溪市2004年發(fā)現(xiàn)20例 慈溪市2005年1-11月份發(fā)現(xiàn)4例第二點(diǎn)：犬傷病人的處理 2005年1-10月份全市犬傷門診人數(shù)已經(jīng)達(dá)到22813例，平均每天有70人被狗或相關(guān)動(dòng)物所傷，暴露在狂犬病可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素之下。 犬傷門診的規(guī)范操作是我們防治狂犬病的重要的而且是有效的屏障之一。 犬傷門診的操作規(guī)范化也是規(guī)避醫(yī)療糾紛的有利手段。2004、2005年犬傷門診量按月對(duì)照1192142921033000338835744567460540264515152715551663228724502919316128832371199705001000150020

9、002500300035004000450050001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月2004年2005年規(guī)范化犬傷門診應(yīng)配備規(guī)范化犬傷門診應(yīng)配備 A、流水沖洗設(shè)施、流水沖洗設(shè)施、 B、冷藏設(shè)備、冷藏設(shè)備、 C、接種反應(yīng)應(yīng)急處理的藥物和器、接種反應(yīng)應(yīng)急處理的藥物和器 材材等。等。 D、建立健全犬傷者登記和處理制度。、建立健全犬傷者登記和處理制度。傷傷 口口 處處 理理 人被可疑動(dòng)物咬傷后，應(yīng)立即采取措施防止發(fā)病，其中包括及時(shí)而妥善地處理傷口，個(gè)人的免疫接種以及對(duì)咬人動(dòng)物的處理。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明傷口用肥皂水洗可增加50%的生存率。在西班牙新德里觀察到經(jīng)過(guò)傷口處理過(guò)的病人只有1%死亡。這是一

10、種價(jià)廉而有效的方法，應(yīng)大力提倡。（一）局部傷口處理（一）局部傷口處理 化學(xué)和物理方法是清除傷口處狂犬病的最好方法，應(yīng)立即用20%肥皂水或清潔劑反復(fù)沖洗，再用大量自來(lái)水、清水沖洗不少于20分鐘，清除殘留肥皂液，然后用碘酊或70%酒精消毒數(shù)次，以清除或殺滅局部的病毒。 并要盡量避免縫合傷口。（二）如創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重必須縫合（二）如創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重必須縫合 傷口縫合前則應(yīng)保證人狂犬病免疫球蛋白作局部浸潤(rùn)與肌內(nèi)注射，發(fā)生在頭、面、手、頸等處，在上述處理的基礎(chǔ)上，皮試陰性后，在傷口縫合前，立即在傷口周圍做抗狂犬病免疫血清浸潤(rùn)注射。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感

11、染。 接種狂犬病疫苗接種狂犬病疫苗 （一）（一）接種對(duì)象接種對(duì)象 被狂犬或其他瘋動(dòng)物咬傷、抓傷、舔觸黏膜及密切接觸者或從事狂犬病疫苗研制生產(chǎn)、狂犬病防治、犬類飼養(yǎng)和管理、野外調(diào)查等有可能受感染的高危人群。 （二）免疫接種程序（二）免疫接種程序 一般犬傷者于0（第一天即注射當(dāng)天）、3（第四天）、7（第八天）、14（第十五天）、28（第二十九天）暴露后接種程序各注射狂犬病疫苗1針，共5針，兒童用量相同。 0天0天7天7天28天28天3天3天14天14天疫苗使用程序 嚴(yán)重咬傷者應(yīng)按上述方法注射狂犬病疫苗外，于0、3天注射加倍量狂犬病疫苗?？袢〔《究贵wIgG 測(cè)定：凡狂犬病疫苗全程、足量預(yù)防接種完畢

12、后，于7至10天采靜脈血2毫升，按照浙江省疾病預(yù)防控制中心標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，用間接免疫熒光方法檢測(cè)狂犬病毒抗體IgG ，若是抗體IgG 滴度小于1：5者，應(yīng)加強(qiáng)注射23針狂犬病疫苗，即按嚴(yán)重咬傷者接種程序加強(qiáng)注射。 （三）接種部位（三）接種部位 成年人于上臂三角肌肌內(nèi)注射，兒童應(yīng)在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射，兩臂或大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)交替注射，不宜臀部注射。 （四）禁忌（四）禁忌 由于狂犬病是致死性疾病，狂犬病疫苗注射無(wú)禁忌癥！ （五）副反應(yīng)及處理（五）副反應(yīng)及處理 注射后有輕微局部及全身反應(yīng)，可自行緩解，偶有皮疹。如有速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)性皮下水腫、尋麻疹等較嚴(yán)重副反應(yīng)者，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療。 處理原則處理原

13、則 主動(dòng)詢問(wèn)過(guò)敏史。及時(shí)采取抗過(guò)敏藥物和激素治療。 應(yīng)用抗生素防止感染。 應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療。（六）注意事項(xiàng)（六）注意事項(xiàng) 1、接種期間切忌飲酒、飲濃茶、吃刺激性食物，并注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 2、在咬傷48小時(shí)內(nèi)傷口一般不宜包扎或縫合（除大傷口為止血外）。 3、使用前應(yīng)將狂犬病疫苗振搖均勻懸液；若發(fā)現(xiàn)狂犬疫苗針劑有搖不散的凝塊或變色，或安瓿有裂紋，液體疫苗曾經(jīng)凍結(jié)者，均不得使用；凍干狂犬疫苗則加入等量滅菌注射用水溶解后注射。 4、在接種時(shí)嚴(yán)格消毒處理，使用一次性注射器，使用后注射器要及時(shí)毀型，針頭要用消毒液浸泡，嚴(yán)禁重復(fù)使用。 5、接種單位應(yīng)設(shè)有門診病床，備有急救藥品（腎上腺素），防止接種事故發(fā)生。

14、 人狂犬病免疫球蛋白的使用 狂犬病的創(chuàng)口期：疫苗作用緩慢。 暴露后的0-42天，最短14天-人體缺乏免疫保護(hù)！ 快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動(dòng)。 降低體內(nèi)病毒濃度，延長(zhǎng)潛伏期，給疫苗使用提供條件。人狂犬病免疫球蛋白的作用人狂犬病免疫球蛋白的作用 本品為高效價(jià)的狂犬病抗體，能特異地中和狂犬病病毒，起到被動(dòng)免疫作用。適 應(yīng) 癥 主要用于被狂犬或其他瘋動(dòng)物咬傷、抓傷患者的被動(dòng)免疫。 所有懷疑有狂犬病暴露的病人均應(yīng)聯(lián)合使用狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白。用 法 WHO建議：及時(shí)徹底清創(chuàng)后，首先應(yīng)盡可能多地在傷口部位注射，其次如果沒(méi)有足夠量的本品則應(yīng)對(duì)本品進(jìn)行稀釋后注射；最后，將多余RI

15、G注射到大腿肌肉，而不是臀部肌肉,頭部咬傷者可注射于背部肌肉。大腿肌肉注射位置背部肌肉注射位置不良反應(yīng) 一般無(wú)不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無(wú)需特殊處理，可自行恢復(fù)。藥物相互作用 治療性疫苗啟動(dòng)后，不再推薦再次使用人狂犬病免疫球蛋白，因?yàn)闀?huì)妨礙主動(dòng)免疫的充分表達(dá)。 使用本品后，三個(gè)月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗，因?yàn)榭贵w干擾疫苗免疫應(yīng)答。 WHO：咬傷程度的分級(jí)和處理意見(jiàn)：咬傷程度的分級(jí)和處理意見(jiàn) 級(jí)別級(jí)別 狀態(tài)狀態(tài) 處理意見(jiàn)處理意見(jiàn) I級(jí)級(jí) 觸摸動(dòng)物觸摸動(dòng)物,被動(dòng)物舔及完好被動(dòng)物舔及完好 一般不需處理一般不需處理 的皮膚的皮膚 II級(jí)級(jí) 無(wú)流血的皮膚咬傷、抓傷，無(wú)流血的皮膚咬傷、抓傷， 應(yīng)接

16、種狂犬疫苗應(yīng)接種狂犬疫苗 破損的皮膚被破損的皮膚被 III級(jí)級(jí) 一處或多處皮膚被穿透性一處或多處皮膚被穿透性 應(yīng)接種狂犬疫苗、應(yīng)接種狂犬疫苗、 咬傷或被抓傷出血咬傷或被抓傷出血, 唾液唾液 免疫球蛋白或抗血清免疫球蛋白或抗血清 污染粘膜污染粘膜 在上述原則下在上述原則下,對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗 劑量加倍劑量加倍WHO：對(duì)對(duì)III III 度度暴露的處理原則和順序暴露的處理原則和順序 1. 立即徹底清潔、處理局部傷口立即徹底清潔、處理局部傷口 2. 立即注射馬或人的抗狂犬免疫球蛋白立即注射馬或人的抗狂犬免疫球蛋白 3. 立即注射狂犬疫苗立即注射狂犬疫苗

17、注意：注意： 該處理程序無(wú)任何禁忌征該處理程序無(wú)任何禁忌征 由于潛伏期長(zhǎng)，即使咬傷后數(shù)月的病人由于潛伏期長(zhǎng)，即使咬傷后數(shù)月的病人 也應(yīng)與被剛咬傷者一樣同法處理也應(yīng)與被剛咬傷者一樣同法處理如何面對(duì)前來(lái)咨詢的病人 由于犬傷患者疑慮較多，所以涉及到的問(wèn)題方方面面。 要有一定的知識(shí)面才能準(zhǔn)確的回答這些問(wèn)題。下面提一些基本概念解答一些問(wèn)題狂犬病毒（）的形態(tài)和結(jié)構(gòu)狂犬病毒（）的形態(tài)和結(jié)構(gòu) 1962 1962年年AlmeidaAlmeida等發(fā)現(xiàn)呈子彈狀，等發(fā)現(xiàn)呈子彈狀，19701970年國(guó)際病毒命名委員會(huì)正式將確定為年國(guó)際病毒命名委員會(huì)正式將確定為 彈狀病毒科彈狀病毒科(Rhaboviridae)(Rha

18、boviridae) 狂犬病毒屬狂犬病毒屬(Lyssavirus)(Lyssavirus)。 彈狀病毒科的命名主要根據(jù)病毒形態(tài)似子彈彈狀病毒科的命名主要根據(jù)病毒形態(tài)似子彈或桿狀。或桿狀。 狂犬病的傳染源狂犬病的傳染源 吸血蝙蝠 近年來(lái)學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無(wú)癥狀帶病毒的犬和貓所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒：所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒：犬、貓 野生動(dòng)物狐貍、狼、臭鼬、浣熊 最敏感：最敏感： 狐貍、山狗、郊狼、豺、狼狐貍、山狗、郊狼、豺、狼 袋鼠和棉鼠袋鼠和棉鼠 敏感：敏感： 地鼠、臭鼬、浣熊、貓、蝙蝠地鼠、臭鼬、浣熊、貓、蝙蝠 貓鼬、豚鼠、兔和其它嚙齒類貓鼬、豚鼠、兔和其它嚙齒類 中度敏感：狗中度敏感：狗 、牛、馬、綿羊、和、牛、馬、綿羊、和 靈長(zhǎng)類靈長(zhǎng)類 低度敏感：低度敏感： 負(fù)鼠負(fù)鼠 狂犬病毒的敏感動(dòng)物狂犬病毒的敏感動(dòng)物狂犬病的傳播 狂犬病是一種死亡率極高的人畜共患傳染病。它可以通過(guò)狗與狗、狗與其他牲畜及野生動(dòng)物、狗與人相互傳播。 當(dāng)感染狂犬病毒的動(dòng)物咬傷人時(shí)，其唾液所含病毒經(jīng)傷口進(jìn)入人體，除咬傷外，抓傷及舔傷人后