宮腔粘連的規(guī)范化手術(shù)治療（完整版）.docx

1、宮腔粘連的規(guī)范化手術(shù)治療（完整版）宮腔粘連（intrauterine adhesions , IUA）的發(fā)病機(jī)制在于疾病或手術(shù)導(dǎo)致 子宮內(nèi)膜基底層損傷引起子宮肌壁粘連，出現(xiàn)月經(jīng)少或閉經(jīng)伴周期性腹 痛、繼發(fā)不孕不育和反復(fù)流產(chǎn)早產(chǎn)等臨床相關(guān)問題，嚴(yán)重危害女性生殖生 理健康。規(guī)范化的手術(shù)治療能達(dá)到重建子宮腔解剖學(xué)形態(tài)的目標(biāo)，提高患 者生育力。1. IU A的治療選擇 無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療（推薦等級(jí)C）。 雖有月經(jīng)過少,但無(wú)生育要求，且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不 需要手術(shù)治療（推薦等級(jí)C）o對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育 要求的患者，宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治

2、療手段（推薦等級(jí)Qo2. IUA的分類重度IU A嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必 要性（推薦等級(jí)B）。由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使得不同研究之間診斷標(biāo) 準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無(wú)任何一種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍 內(nèi)的采納，反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷（推薦等級(jí)B）o 參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）提出的評(píng)分量表， 結(jié)合IUA治療效果及影響因素，同時(shí)，納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指 標(biāo)，提出中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（推薦等級(jí)C）（見袁瑞教授IUA的分類方 法與評(píng)價(jià)一文中的表1）。中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更全面，能更好地評(píng)估 患

3、者的生育能力，指導(dǎo)術(shù)后的生育銜接。3. IUA的手術(shù)治療3 .1 IUA治療目的恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀（不孕、 疼痛等），預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力（證據(jù) 等級(jí)m）。3 . 2 IUA治療術(shù)式宮腔鏡粘連分離術(shù)（Transcervical resection of adhesion ,TCRA）是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實(shí)施分離操作（推 薦等級(jí)C）。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離, 由于盲視操作，易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔"假道形成"等。宮 腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮

4、角與輸卵管開口 狀態(tài)，避免手術(shù)操作的盲目性,減小損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果及手術(shù)安全 性（證據(jù)等級(jí)HI）。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué) 形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中 須臾不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積（取決于粘連的范圍、程度，即 粘連分級(jí)評(píng)分）直接影響手術(shù)效果。3 . 3 TCRA的操作技巧標(biāo)準(zhǔn)的TCRA應(yīng)在有效分離切除瘢痕組織、恢復(fù)子 宮腔解剖學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)最大限度保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜的理念以維持子 宮內(nèi)膜的生理生殖功能。具體主要包括手術(shù)操作技巧和能源器械使用：選 擇針狀電極（最大限度降低組織電熱效應(yīng)損傷）對(duì)殘留子宮內(nèi)膜實(shí)施&quo

5、t;游離 內(nèi)膜瓣法"分離并予以保護(hù)（保留內(nèi)膜瓣根蒂的血供，留待后續(xù)內(nèi)膜修復(fù)）； 然后使用環(huán)形電極分離并切除子宮腔內(nèi)纖維瘢痕組織，恢復(fù)子宮腔解剖學(xué) 形態(tài),尤其注意子宮底、雙側(cè)子宮角部,并使游離的內(nèi)膜瓣貼覆創(chuàng)面，實(shí) 現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜的有效保護(hù)；同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)輸卵管狀態(tài)和功能評(píng)估，為后續(xù) 恢復(fù)生育力提供依據(jù)。4. TCRA的能量器械選擇TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提（推薦等級(jí)C）。4.1機(jī)械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張 棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi) 膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于

6、宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用，特別是 對(duì)于肌性周邊型粘連的分離，不僅操作困難，并且不易創(chuàng)面止血。此法不 適用于中、重度IUa手術(shù)（證據(jù)等級(jí)m）°4.2能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電， 分為單極和雙極電路循環(huán)，能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過宮腔鏡中環(huán) 形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極（針 狀、環(huán)形）進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡(jiǎn)單易行，止血效果確切,是 中、重度IUA治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。 當(dāng)然，能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí)，其組織熱效應(yīng)也不可 避免地對(duì)周圍的正

7、?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片 破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量；不僅如此，重度IUA時(shí)大面 積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出，增加術(shù)后再粘 連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)Hb或He）。目前尚無(wú)研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效 更好。理論上講，雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更?。ㄗC據(jù)等級(jí) He）。5. 提高IUA手術(shù)安全性的措施5. 1避免子宮穿孔與其他宮腔手術(shù)一樣，沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合 腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和（或）腹腔鏡手術(shù) 時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率（推薦等級(jí)B）。重度IUA時(shí)宮腔解剖

8、學(xué)形 態(tài)遭到嚴(yán)重破壞，大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去"內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo)，實(shí) 施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí)，極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆 腹腔臟器損傷等。因此，術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)（證 據(jù)等級(jí)皿）。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷，借助宮腔鏡灌流介質(zhì) 與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲，可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特 征，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是，一旦子宮穿孔，超聲聲像圖上難以提 示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否，不能及時(shí)處理穿孔。并且， 即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視 下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局

9、部蒼白、水 腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn)；一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿 孔部位的修補(bǔ)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷（證據(jù)等級(jí)He）。5.2警惕灌流液過量吸收一體液超負(fù)荷一低鈉血癥IUA分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放，由于膨?qū)m壓力的 作用，可能加速灌流介質(zhì)通過開放的血管進(jìn)入體循環(huán)，短時(shí)問內(nèi)大量灌流 介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì) 為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí)，大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、 稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽搐、死亡（證據(jù)等級(jí)m）。術(shù)中應(yīng)重視生命 體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值，一 旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀，應(yīng)按照急救流程與處理原則展開救治。5 . 3其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素 均應(yīng)給予重視，并在施術(shù)前制定防治預(yù)案（推薦等級(jí)C）。5.4 IUA手術(shù)中的其他相關(guān)問題強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則：重 建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織，保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、 重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施，并由至少1名經(jīng)驗(yàn)豐 富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷（推薦等級(jí)C）。重視手 術(shù)前評(píng)估，特別是宮腔鏡檢查與