圍手術(shù)期血糖管理

1、圍手術(shù)期的血糖管理圍手術(shù)期的血糖管理天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科王璐目 錄圍手術(shù)期高血糖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及特點(diǎn)圍手術(shù)期高血糖的危害圍手術(shù)期血糖管理的策略最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)患者中19%為糖尿病患者，其中40%的患者血糖超過(guò)180mg/dl回顧性綜述，涉及普外科、肥胖手術(shù)、血管手術(shù)和脊柱手術(shù)患者，評(píng)估糖尿病、圍手術(shù)期高血糖和不良事件之間的關(guān)系Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103. 2010-2012年手術(shù)患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG檢測(cè)N=12663 (38%)BG180N=

2、11907(94%)未檢測(cè)BGN=20340(62%)BG180N=756(6%)BG檢測(cè)N=6595 (84%)BG180N=3968(60%)未檢測(cè)BGN=1238(16%)BG180N=2627(40%)40%的患者手術(shù)后血糖升至7.8mmol/l以上Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.血糖7.8mmol/l血糖 7.8mmol/l術(shù)后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之間，1/4的患者血糖10mmol/l前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入2001年至2008年接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

3、的患者(接受或未接受瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者的血糖變化及對(duì)臨床結(jié)局的影響圍手術(shù)期患者血糖控制未得到足夠的重視Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.對(duì)70名臨床醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查高血糖治療的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%非危重病人58%42%圍手術(shù)期目標(biāo)血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%2%非危重病人40%56%2%2%圍手術(shù)期2%10%圍手術(shù)期高血糖的特點(diǎn)圍手術(shù)期高血糖患者： 已知糖尿病患者 未被診斷的糖尿病患者 發(fā)生“應(yīng)激性高血糖” 治療引起的高血糖

4、Lancet 2009; 373: 1798807高血糖狀態(tài)又進(jìn)一步加重疾病狀態(tài)，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，是術(shù)后病死率增加的主要原因之一外科手術(shù)應(yīng)激使非糖尿病患者血糖升高Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程中血糖的變化5.496.719.9211.43024681012麻醉誘導(dǎo)后主動(dòng)脈阻斷后主動(dòng)脈打開后停止體外循環(huán)血糖(mmol/l)對(duì)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的非糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析，觀察圍術(shù)期血糖和乳酸水平的變化，上圖所示為術(shù)中血糖的變化情況，可

5、以看出，手術(shù)應(yīng)激使患者血糖升高手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)重高血糖(10mmol/l)的發(fā)生率最高7.90%17.20%9.90%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后(2-10d)Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.患者比例美國(guó)一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對(duì)臨床結(jié)局的影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率手術(shù)中血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21. 血糖(mg

6、/dl)術(shù)前術(shù)中術(shù)后前瞻性隊(duì)列研究，納入150例行剖腹手術(shù)的女性患者，圍術(shù)期每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖，評(píng)估女性剖腹手術(shù)圍術(shù)期高血糖的發(fā)病率圍手術(shù)期血糖升高的機(jī)制麻醉代謝應(yīng)激危重疾病胰島素分泌胰島素抵抗升血糖激素糖異生糖原合成高血糖1.細(xì)胞趨化與吞噬作用受損2.粘附分子表達(dá)增加3.補(bǔ)體功能下降4.血管舒張功能下降5.NO生成受損炎癥反應(yīng)增加、易受感染、多器官功能障礙Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21. 小 結(jié)糖尿病患者圍術(shù)期高血糖較非糖尿病患者高，約40%的患者術(shù)后血糖7.8mmol/l，術(shù)中發(fā)生高血糖的比例最高，

7、而手術(shù)過(guò)程中的血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后圍術(shù)期血糖異常是導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局的原因之一，其它常見(jiàn)原因有合并多種并發(fā)癥、多種藥物聯(lián)用、靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)為皮下注射的方案錯(cuò)誤、圍術(shù)期感染和護(hù)理人員缺乏糖尿病知識(shí)目 錄圍手術(shù)期高血糖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及特點(diǎn)圍手術(shù)期高血糖的危害圍手術(shù)期血糖管理的策略圍手術(shù)期高血糖導(dǎo)致患者預(yù)后不佳010304增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間增加術(shù)后感染增加死亡率和發(fā)病率增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)028.712.202468101214術(shù)后前4小時(shí)的平均血糖術(shù)后前4小時(shí)的平均血糖HbA1c6.5%的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥增加HbA1c6.5%(n=1003)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(%)Subramania

8、m B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入2001年至2008年接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者(接受或未接受瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者的血糖變化及對(duì)臨床結(jié)局的影響P=0.03HbA1c6.5%(n=458)圍手術(shù)期并發(fā)癥與患者HbA1c水平相關(guān)，HbA1c6.5%的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：心梗，卒中，肺炎，腎衰竭，心包填塞，死亡等入住ICU時(shí)血糖8.3mmol/l的患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5

9、. 回顧性隊(duì)列分析，納入105例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤需接受神經(jīng)外科手術(shù)的兒童患者（12歲），評(píng)估術(shù)前高血糖與并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性25380123456789術(shù)后前4小時(shí)的平均血糖術(shù)后前4小時(shí)的平均血糖血糖10mmol/L，需GI治療采用超過(guò)1種OAD，需GI治療當(dāng)日停用所有OAD根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量（若手術(shù)在10am前完成，術(shù)后可按常規(guī)胰島素注射后進(jìn)食）每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖10mmol/L，應(yīng)當(dāng)予葡萄糖-胰島素（GI）治療每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖持續(xù)GI注射至少24h患者正常進(jìn)食后可重新開始常規(guī)治療若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且腎功能水平正常，術(shù)后24h可重新開始二甲雙胍治療每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖在下一餐時(shí)重新開始原

10、先的治療方案日間手術(shù)：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案大手術(shù)（Major surgery）小手術(shù)（Minor surgery）術(shù)后術(shù)后Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.早上手術(shù)的血糖管理流程*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者術(shù)前（Pre-operative）評(píng)估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）術(shù)前若干天按常規(guī)劑量給予胰島素及口服藥物手術(shù)當(dāng)天暫停早晨所有OAD調(diào)整胰島素用量提前早餐，6am后開始禁食每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若血糖低于4mmol

11、/L需靜脈葡萄糖注射需胰島素治療*暫停早晨的胰島素、OAD麻醉前予以GI治療GI開始后暫停用胰島素泵術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平大手術(shù)（Major surgery）不需胰島素治療*暫停當(dāng)日OAD手術(shù)期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖10mmol/L，予GI治療小手術(shù)（Minor surgery） 可按基礎(chǔ)率繼續(xù)采用胰島素泵治療 術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 血糖10mmol/L，予GI治療下午手術(shù)的血糖管理流程（1）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控

12、制的2型糖尿病患者 術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 患者正常進(jìn)食后重新開始原先的治療方案 存在腎功能異常的大手術(shù)患者，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血肌酐水平正常，術(shù)后24h以后應(yīng)用二甲雙胍治療 日間手術(shù)患者：若血糖控制不佳，予留院治療 日間手術(shù)患者，可在下一餐時(shí)重新開始二甲雙胍治療術(shù)后（Post-operative）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.下午手術(shù)的血糖管理流程（2）圍手術(shù)期胰島素的劑量調(diào)整方案血糖(mmol/l)胰島素每日劑量40U或口服治療胰島素每日劑量40-80U胰島素每日劑量80U8.3-11.1+2+4+611.1-13

13、.9+4+6+813.9-16.7+6+8+1016.7-19.4+8+10+1219.4-22.2+10+12+1422.2+12+14+16Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.根據(jù)圍手術(shù)期血糖和術(shù)前使用的胰島素劑量分類圍手術(shù)期血糖管理流程術(shù)后持續(xù)GI(葡萄糖-胰島素)注射24h，至患者開始正常進(jìn)食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整出院前評(píng)估胰島素用量Peri-operative diabetes managem

14、ent guideline,2012 July.圍手術(shù)期的血糖管理方案手術(shù)后2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推薦內(nèi)容推薦等級(jí)當(dāng)患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖 1B監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)頻率而定1C胰島素給藥劑量計(jì)算方式如表所示 (見(jiàn)下頁(yè))1B血糖180mg/dl時(shí)，應(yīng)每小時(shí)檢測(cè)血糖1C如血糖控制無(wú)改善，建議參照更高體重等級(jí)進(jìn)行劑量調(diào)整1C如應(yīng)用常規(guī)胰島素（短效），每4-6小時(shí)檢測(cè)血糖1C如應(yīng)用門冬胰島素、賴谷胰島素或賴脯胰島素（速效），每2-4小時(shí)檢測(cè)血糖1C體重等級(jí)(100kg)血糖(mmol/l)胰島素單位(皮下注射)胰島素單位(皮下注射)胰島素單位(皮下注射)1800單位0單位0單位181-2001單位2單位4單位201-2502單位4單位6單位250啟用胰島素泵啟用胰島素泵啟用胰島素泵胰島素的應(yīng)用可改善手術(shù)患者的臨床結(jié)局抗動(dòng)脈粥樣硬化維持細(xì)胞代謝功能抗炎抗血栓保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能降糖