吞咽和咽食管段運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究進(jìn)展

1、    吞咽和咽食管段運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究進(jìn)展        摘要：咽食管段(PES)又稱食管上括約肌(UES)，是位于咽與食管間的一個(gè)高壓區(qū)。PES的橫紋肌和環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、舌骨及其韌帶和舌骨上、下肌群共同構(gòu)成了一個(gè)控制食管入口開(kāi)閉的功能單位。PES的3個(gè)主要功能為：在兩次吞咽間保持食管開(kāi)口處于關(guān)閉狀態(tài)；吞咽時(shí)使食管張開(kāi)；參與其上方的咽縮肌及下方的頸段食管對(duì)食團(tuán)的運(yùn)輸。如果這3種功能的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，將導(dǎo)致吞咽障礙。PES的張力不足將導(dǎo)致UES弛張癥，常由于累及下

2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的疾病，如重癥肌無(wú)力，或醫(yī)源性因素，如頸部放療等。PES松弛不足將導(dǎo)致UES失弛張癥，常由于舌骨上肌群疾病引起，表現(xiàn)為舌運(yùn)動(dòng)障礙或咽肌收縮無(wú)力。如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，外科手術(shù)切開(kāi)UES可獲得比較滿意的效果。關(guān)鍵詞：吞咽咽食管段運(yùn)動(dòng)功能研究進(jìn)展中分類號(hào)：R333.1； R767.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1007-4848(2000)03-0191-03 吞咽動(dòng)作是一種正常的生理活動(dòng)，它的完成有賴于咽喉部及食管各種組織間一系列極其細(xì)微而精確的動(dòng)作協(xié)調(diào)和互相配合。咽食管運(yùn)動(dòng)功能如果出現(xiàn)障礙，在臨床上即表現(xiàn)為吞咽困難。近年來(lái)在這個(gè)領(lǐng)域里的研究工作取得了很多進(jìn)展，尤其在咽食管段(pharyn-

3、geal esophageal segment, PES)的運(yùn)動(dòng)功能方面。1咽食管段的運(yùn)動(dòng)功能PES系指位于咽部與頸段食管之間的一個(gè)高壓區(qū)，又稱食管上括約肌(UES)，PES主要為橫紋肌構(gòu)成。由于其肌束附著于環(huán)狀軟骨上，因而喉部軟骨(包括舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨)的活動(dòng)將帶動(dòng)PES的活動(dòng)。人類PES的主要功能為：平時(shí)保持關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)食物通過(guò)時(shí)松弛，并參與上方的咽縮肌及其下方的頸段食管對(duì)食團(tuán)的運(yùn)輸。吞咽是一系列復(fù)雜但又高度協(xié)調(diào)的肌肉與多種器官協(xié)同運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，始于舌的自主動(dòng)作，通過(guò)咽部與食管的一系列反射動(dòng)作而完成。延腦內(nèi)的吞咽中心控制著吞咽動(dòng)作的全部過(guò)程。吞咽一旦啟動(dòng)，則全部過(guò)程完全成為反射性。P

4、ES的運(yùn)動(dòng)功能在靜息狀態(tài)與活動(dòng)狀態(tài)下完全不同。1.1靜息狀態(tài)在靜息狀態(tài)下咽部的作用是為外部空氣進(jìn)入呼吸道提供一個(gè)通道，UES處于關(guān)閉狀態(tài)防止吸入的空氣進(jìn)入食管。1.1.1咽部咽部上方的壓力在靜息狀態(tài)下幾乎與大氣壓相等，呼吸時(shí)略有差異；吸氣時(shí)為-0.03kPa(-0.23mmHg)，呼氣時(shí)為+0.19kPa(+1.43 mmHg),說(shuō)明吸氣時(shí)空氣進(jìn)入肺內(nèi)，呼氣時(shí)向外逸出。1.1.2食管上括約肌UES平時(shí)處于張力性收縮狀態(tài)，其平均靜息壓為5.3±2.3kPa(39.75±17.25mmHg)，深睡時(shí)可下降到1.3kPa(9.75 mmHg)以下。食物到達(dá)食管開(kāi)口或當(dāng)嘔吐時(shí)，UE

5、S即開(kāi)始松弛。UES的高壓區(qū)與環(huán)咽肌的解剖位置有密切關(guān)系，此高壓區(qū)的寬度為24 cm，稍微超過(guò)環(huán)咽肌的解剖寬度。食物通過(guò)后在0.5秒內(nèi)UES即行收縮，關(guān)閉食管上口，其壓力立即上升至靜息壓的1倍。當(dāng)UES的壓力達(dá)到最高峰時(shí)，食管上端立即出現(xiàn)一個(gè)蠕動(dòng)波，即原發(fā)性蠕動(dòng)波(1)。1.2吞咽過(guò)程中的功能狀態(tài)1.2.1咽部食物進(jìn)口后經(jīng)過(guò)咀嚼而變碎，并與唾液混合。吞咽時(shí)舌的動(dòng)作猶如一個(gè)活塞，將食團(tuán)由其背面中央卷至口咽部的后方，然后送入下咽部(hypopharynx)。在舌向后移動(dòng)的同時(shí)軟腭上升，將口咽部與鼻咽部隔開(kāi)，從而防止了口咽部新產(chǎn)生的壓力經(jīng)過(guò)鼻腔分流而下降的可能，同時(shí)也制止了食物向鼻腔反流。與此同時(shí)，

6、舌骨向前、向上移動(dòng)使喉上升，并使喉后間隙張開(kāi)，使會(huì)厭傾斜至舌下方。會(huì)厭的傾斜遮蓋了喉部，因而制止了誤吸。以上這些動(dòng)作均發(fā)生在吞咽的咽期，持續(xù)1.5秒而完成。由于咽部的肌肉收縮，吞咽時(shí)下咽部的壓力可突然上升至8kPa(60mmHg)，此時(shí)壓力上升后的咽部與壓力低于大氣壓的食管腔之間出現(xiàn)一個(gè)明顯的壓差，十分有利于食物由下咽部向食管腔內(nèi)移動(dòng)。食團(tuán)一方面被卷擠，另一方面也被吸入食管腔。吞咽可以隨意愿開(kāi)始，也可以反射性地由于口咽部受刺激而引起。咽部的傳入神經(jīng)為舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的喉上支，一旦這些神經(jīng)受刺激，位于延腦中的吞咽中心就通過(guò)第、腦神經(jīng)釋放興奮，另外還涉及C1C3的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，誘發(fā)一系列吞咽的反射

7、動(dòng)作。當(dāng)食團(tuán)被置于舌的背部正中后，吞咽動(dòng)作隨即開(kāi)始，舌前端出現(xiàn)波浪式收縮，由前方向后移動(dòng)，將食團(tuán)擠向硬腭并使之卷向口咽部。舌后部此時(shí)下陷形成一個(gè)斜形溝槽，食團(tuán)抵達(dá)舌根處時(shí)，感覺(jué)受體隨即被激活而開(kāi)始吞咽動(dòng)作的反射活動(dòng)。吞咽一旦啟動(dòng)，其整個(gè)過(guò)程將以不能隨意控制的反射形式進(jìn)行，直至全部過(guò)程完全結(jié)束。食物經(jīng)過(guò)UES后在0.5秒內(nèi)此肌即行收縮使食管上口關(guān)閉，其壓力立即上升至正常靜息壓的1倍。當(dāng)UES的壓力達(dá)到最高峰時(shí)，下頜舌骨肌開(kāi)始活動(dòng)，標(biāo)志著原發(fā)蠕動(dòng)波的開(kāi)始。1PES正常功能的壓力曲線注：咽部最高收縮壓持續(xù)0.20.5秒，UES在靜息時(shí)為一高壓區(qū)，吞咽時(shí)UES壓力下降至頸段食管的基線，繼而在近端食管出

8、現(xiàn)原發(fā)性蠕動(dòng)波；DS為干咽下咽部蠕動(dòng)波壓力的最高峰值為26.6kPa(199.5 mmHg)，平均持續(xù)0.30.5秒。食團(tuán)約在吞咽開(kāi)始0.3秒(0.130.63秒)后到達(dá)環(huán)咽肌，并于0.51秒后清除干凈。食團(tuán)前進(jìn)的速度取決于食物的容積及重力。咽部肌肉收縮的總時(shí)間平均為0.5秒。1.2.2咽食管段1.2.2.1生物機(jī)械學(xué)功能PES的主要功能是在吞咽時(shí)將消化道上口打開(kāi)，食物通過(guò)后再關(guān)閉。吞咽動(dòng)作的咽期可分為兩類，一類為口咽部由呼吸道變?yōu)橄赖脑俪尚蝿?dòng)作(包括顎咽關(guān)閉，喉前庭及聲門關(guān)閉，舌表面運(yùn)載)，另一類為使食團(tuán)進(jìn)入食管的動(dòng)作(包括PES張開(kāi)、咽肌收縮)。聯(lián)合電視透視及測(cè)壓顯示PES松弛發(fā)生于P

9、ES上升的過(guò)程中，PES完全松弛先于PES張開(kāi)約0.1秒，亦即舌骨與喉部達(dá)到其向前向上的極限時(shí)。舌骨運(yùn)動(dòng)時(shí)的力及甲狀舌骨肌的收縮使環(huán)狀軟骨向前運(yùn)動(dòng)，從而迅速打開(kāi)PES，使括約肌的壓力下降；此時(shí)雖然括約肌尚未松弛，但其腔內(nèi)壓卻已下降，造成使食物進(jìn)入食管的有利條件。1.2.2.2通過(guò)食團(tuán)體積與粘稠度的調(diào)節(jié)咽部再成形的時(shí)間和食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)可由食團(tuán)的體積與粘稠度來(lái)調(diào)節(jié)。吞咽大塊食物后，咽部的再成形要比小塊食物早一些，顎咽關(guān)閉與舌的載荷要早一些，持續(xù)的時(shí)間也要長(zhǎng)一些。1.2.2.3年齡因素老年人在吞咽時(shí)，其咽部收縮的速度以及喉部向前、向上運(yùn)動(dòng)的范圍無(wú)明顯變化，但其括約的順應(yīng)性可能有所下降。2吞咽運(yùn)動(dòng)的調(diào)控2

10、.1吞咽反射的誘發(fā)可以誘發(fā)吞咽反射的敏感區(qū)位于舌底、扁桃體、咽門的前后角、軟腭、懸雍垂和咽后壁。人類的前后扁桃體角及咽后壁為最容易誘發(fā)吞咽反射的部位。其傳入途徑為三叉神經(jīng)的上頜支、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的喉上支。吞咽可由大腦皮層自主的誘發(fā)。2.2吞咽反射的中樞控制“吞咽中心”是一個(gè)概念，它包括全部協(xié)調(diào)十分良好的管理吞咽反射的中樞神經(jīng)。這個(gè)“中心”分為左右兩半，位于延腦下橄欖上角背側(cè)13mm處的網(wǎng)狀組織內(nèi)，距中線1.5cm。2個(gè)(半)中心之間聯(lián)系十分廣泛，因此，單側(cè)的向心刺激也可有效地激活2個(gè)(半)中心。人類約有88%的固體吞咽和71%的液體吞咽發(fā)生于呼氣過(guò)程。每次吞咽后都有一個(gè)平均為2.5秒的呼吸

11、暫停期。延髓內(nèi)的很多中心與吞咽中心之間有著十分復(fù)雜的內(nèi)在調(diào)控關(guān)系，吞咽中心可對(duì)其它中心的活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整使它們彼此之間的活動(dòng)不出現(xiàn)矛盾和沖突。2.3咽期吞咽運(yùn)動(dòng)的調(diào)控由于吞咽涉及的肌肉較多，而且正常的功能運(yùn)動(dòng)常在以毫秒為計(jì)時(shí)單位的條件下進(jìn)行，使吞咽的咽期成為一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程。所有的動(dòng)作必須配合得很協(xié)調(diào)，否則將出現(xiàn)食物進(jìn)入鼻腔或氣管，下咽困難等。喉部包括環(huán)狀軟骨在吞咽時(shí)均被推向前上方，此動(dòng)作系由于下頜舌骨肌、頜舌骨肌、莖突舌骨肌、甲狀舌骨肌、莖突咽肌及咽鼓管咽肌(統(tǒng)稱為“舌骨上肌群”)的協(xié)同收縮所引起。喉部運(yùn)動(dòng)是吞咽動(dòng)作最起始的部分，事實(shí)上，下頜舌骨肌的運(yùn)動(dòng)是吞咽的最初動(dòng)作。在環(huán)咽肌功能正常的條件

12、下，舌骨上肌群如果由于某些疾病而出現(xiàn)癱瘓，UES的舒張將出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為吞咽時(shí)喉頭運(yùn)動(dòng)失常；當(dāng)環(huán)咽肌出現(xiàn)異常松弛時(shí)，舌骨上肌群收縮又可造成UES過(guò)分張開(kāi)，如無(wú)環(huán)咽肌松弛的舌骨上肌群收縮可引起環(huán)咽肌失弛張癥。3咽食管功能性下咽障礙吞咽動(dòng)作涉及口咽、食管和神經(jīng)系統(tǒng)。它們中的任何一種如果出現(xiàn)功能障礙，臨床上都將表現(xiàn)為下咽困難。原發(fā)性UES運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為UES不完全松弛、提前開(kāi)放或靜息張力異常升高，可出現(xiàn)于某些疾病之后，如脊髓灰白質(zhì)炎，喉返神經(jīng)癱瘓或部分喉切除后，然而大部分病例無(wú)明顯誘因。吞咽的咽期受到干擾后，各種肌肉與其它器官之間的協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，其結(jié)果可為：(1)食團(tuán)不完全性移動(dòng)；(2)咽部壓力

13、不上升；(3)喉部不能上舉；(4)環(huán)咽肌的松弛與咽部收縮失去協(xié)調(diào)。3.1咽食管性下咽困難的病因3.1.1神經(jīng)肌肉疾病3.1.1.1先天性或獲得性中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管意外，帕金森病，多發(fā)性硬化癥，腦干腫瘤，假性球麻痹，脊髓結(jié)核，周圍神經(jīng)病(包括延髓型脊髓灰質(zhì)炎)，脊髓灰白質(zhì)炎，運(yùn)動(dòng)終板病(重癥肌無(wú)力)。3.1.1.2肌肉疾病(主要涉及咽肌)肌萎縮，原發(fā)性肌炎，代謝性肌炎(2)。2肌肉疾病引起的PES異常壓力曲線注：曲線表現(xiàn)為咽部收縮無(wú)力，而UES的靜息壓則正常；盡管咽部收縮的力度較弱，但仍引起UES松弛；DS為干咽3.1.1.3UES運(yùn)動(dòng)功能性疾病高張力性(痙攣)，低張力性(松弛)，環(huán)咽

14、肌失弛張癥，咽下部憩室。3.1.2局部病變炎癥，先天性畸形，腫瘤，外部擠壓，甲狀腺腫，淋巴結(jié)腫大，頸椎增生，口咽癌。3.1.3醫(yī)源性病變口咽部手術(shù)損傷，放射治療后。最近的研究發(fā)現(xiàn)有咽下部憩室的患者其PES多有局限性肌病的組織學(xué)征象，說(shuō)明此種憩室的形成可能是UES在無(wú)解剖學(xué)的松弛狀態(tài)下食團(tuán)以高抵抗力強(qiáng)行運(yùn)行的結(jié)果。3.2咽食管性下咽困難的診斷以往常用X線檢查，測(cè)壓或肌電監(jiān)測(cè)。近幾年的新技術(shù)有：吞咽過(guò)程中同步測(cè)壓與電視透視，透視及同步連續(xù)監(jiān)測(cè)PES內(nèi)壓力。在吞咽過(guò)程中進(jìn)行PES壓力的動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)十分復(fù)雜，因?yàn)榻?jīng)鼻孔插入的測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)常出現(xiàn)短暫向上12cm的移動(dòng)剛好與軟顎上升的動(dòng)作重疊，而PES的向

15、口性23cm的移動(dòng)又剛好與喉上升重疊。因此，在記錄吞咽過(guò)程中壓力改變的同時(shí)記錄口腔、咽喉、PES及近端食管腔內(nèi)的形態(tài)學(xué)變化可更精確地反映出吞咽的生物機(jī)械性特點(diǎn)，對(duì)于深入研究吞咽運(yùn)動(dòng)是十分必要的。3.3咽食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的外科治療環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)是治療咽食管下咽困難的有效方法，但其適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。由于操作方便且簡(jiǎn)單易行，幾乎所有的口咽期下咽困難多用此法治療。濫用此種術(shù)式將使其成功率下降至64%左右。3.3.1環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證有咽下部憩室；經(jīng)測(cè)壓證明有環(huán)咽肌不協(xié)調(diào)或松弛不全；腦血管意外后咽部收縮功能障礙。手術(shù)可減少咽部排空的抵抗力。部分患者有下咽困難的癥狀，但X線檢查則未發(fā)現(xiàn)明顯異常，標(biāo)準(zhǔn)食管測(cè)壓不一定有環(huán)咽肌功能異常，而特殊導(dǎo)管測(cè)壓則可顯示食團(tuán)在通過(guò)部分松弛的UES時(shí)抵