抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的表現(xiàn)及對(duì)策

1、    抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的表現(xiàn)及對(duì)策阮曉莉西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院 陜西 西安710072抗菌藥物不合理應(yīng)用乃至濫用造成了醫(yī)藥衛(wèi)生資源的浪費(fèi),更導(dǎo)致了危害人體健康的不良后果。本文對(duì)抗菌藥物臨床常見不合理應(yīng)用的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。1. 抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)1.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物據(jù)資料分析1-3，目前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理性主要表現(xiàn)為：選藥不當(dāng),選擇高檔抗菌藥物,選用不恰當(dāng)?shù)目咕幬锓N類,應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、過大,預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間不當(dāng)?shù)取?.2 無指征的治療性應(yīng)用抗菌藥物發(fā)熱待查等未明確診斷患者使用抗菌藥物作為治療性用藥,以致掩蓋癥狀,耽誤診

2、斷及治療4。1.3 選用的品種及給藥方案不合理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物。選擇不同類型的抗菌藥物,對(duì)病原菌的耐藥性會(huì)產(chǎn)生不同的影響，就有可能導(dǎo)致不合理應(yīng)用,還可促使病原菌產(chǎn)生耐藥5。一般作用機(jī)理相同的藥物不宜合用，合用只能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。物理化學(xué)性配伍禁忌可出現(xiàn)沉淀、變色等。不良相互作用則引起療效變化,使療效增強(qiáng)或減弱從而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加。醫(yī)師使用藥物時(shí)用量偏大或偏小。加大用量有睦反而增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。用量偏小,藥物不能達(dá)到有效血藥濃度,起不到有效治療作用。藥物的應(yīng)用應(yīng)給予適當(dāng)?shù)挠昧??？咕幬锟煞譃闀r(shí)間依賴性和濃度依賴性兩大類, 時(shí)間依賴性的抗菌藥物,當(dāng)血藥

3、濃度低于最小抑菌濃度時(shí),細(xì)菌很快生長(zhǎng)當(dāng)達(dá)到最小抑菌濃度時(shí)增加藥物濃度并不能增加療效,因此關(guān)鍵是延長(zhǎng)大于最小抑菌濃度的維持時(shí)間6。濃度依賴性的抗菌效果依賴于用藥劑量而不是頻繁給藥。常見的抗菌藥物不合理給藥方式是將時(shí)間依賴性的抗菌藥物,一次性溶于大劑量的溶媒中，每日1次給予患者，這種給藥方式既影響療效,又易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。選用藥物的劑型不適當(dāng),既影響療效,又易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。在臨床經(jīng)?？梢娮≡夯颊呖咕幬锏膽?yīng)用貫穿始終,有資料顯示菌群失調(diào)、二重感染和耐藥菌株的產(chǎn)生，多在應(yīng)用抗菌藥物710 d發(fā)生7 。

4、1.4 特殊人群不合理用藥肝腎功能異常、老年人、新生兒、妊娠期和哺乳期等患者抗菌藥物的應(yīng)用未充分考慮其特殊病理、生理狀況合理選用抗菌藥物，給患者使用有禁忌的藥品。1.5 抗菌藥物跨級(jí)使用違反抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定，不具備相應(yīng)資格的醫(yī)師開具了二線，三線藥物。1.6 其它用藥不合理情況病人未遵醫(yī)囑用藥也可導(dǎo)致不合理用藥。遷就患者，任患者點(diǎn)名開藥等情況。藥師對(duì)藥物的用法,用量及注意事項(xiàng)等未向患者交待或交待不清，出現(xiàn)用藥差錯(cuò)或禁忌，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生或藥效降低。通常情況下，醫(yī)囑中不注明滴注速度和用藥的先后順序，亦不會(huì)注明是否在輸液中更換輸液管或沖管。由護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)操作，不適當(dāng)操作可造成不良反應(yīng)。在控制滴速

5、方面，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者明確交代，以避免患者因不了解控制滴注速度的意義，自己隨意調(diào)控，從而發(fā)生不良反應(yīng)。兩種或兩種以上藥物聯(lián)用時(shí)因輸液先后順序的不同，應(yīng)用效果也有所不同。藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)考慮先用殺菌藥，再用抑菌劑 8。同組藥物間無配伍禁忌,但與它組藥物間存在配伍禁忌,藥物經(jīng)同一根靜脈輸液管內(nèi)靜脈滴注，可造成不合理用藥,產(chǎn)生不良反應(yīng)9 。2 防止抗菌藥物不合理應(yīng)用的對(duì)策2.1 設(shè)立抗菌藥物管理組織：醫(yī)院可設(shè)立專門的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組.定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng),會(huì)商,通報(bào)抗菌藥物使用情況,對(duì)不合理用藥提出批評(píng)教育或經(jīng)濟(jì)處罰措施。2.2 建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際建立切實(shí)可

6、行的抗菌藥物使用管理制度。2.3 舉辦藥事管理法律法規(guī)及抗菌藥物知識(shí)講座： 醫(yī)院舉行藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)知識(shí)講座,提高醫(yī)務(wù)人員依法用藥、合理用藥水平。2.4 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育：提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德修養(yǎng),自覺抵御各種利益的誘惑。2.5 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持體系：建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室,為臨床實(shí)現(xiàn)抗菌藥物個(gè)體化用藥提供依據(jù)。在醫(yī)師工作站、藥房、護(hù)士工作站安裝電腦,電腦安裝合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)臨床用藥實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.6 培養(yǎng)專職、?？婆R床藥師：藥師要真正走向臨床，不僅要補(bǔ)臨床相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，藥學(xué)知識(shí)亦要不斷跟進(jìn)，因此有計(jì)劃的選送人員至衛(wèi)生部臨床

7、藥師培訓(xùn)基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，專職從事臨床藥學(xué)工作。2.7 建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警或干預(yù)機(jī)制：抗菌藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格按衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(200938號(hào))規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)本院耐藥菌分布狀況，抗菌藥物適時(shí)采用輪換原則,可能是減少細(xì)菌耐藥率的有效措施。但是抗菌藥物如何輪換目前僅限于一些文獻(xiàn)報(bào)道,無一定標(biāo)準(zhǔn)。如陶西萍等10報(bào)道:對(duì)季度使用量連續(xù)3個(gè)月在前3位者停止使用。張生皆等11則主張?jiān)谫忂M(jìn)抗菌藥物時(shí)有計(jì)劃地每次購進(jìn)幾種同類同代的抗菌藥物，6個(gè)月交替1次。2.8 積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告工作：積極開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告工作,提高醫(yī)務(wù)人員用藥警覺

8、, 促進(jìn)臨床用藥安全性。2.9 加強(qiáng)抗菌藥購用及使用管理：貫徹落實(shí)衛(wèi)生部2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,特別在購用及使用環(huán)節(jié)對(duì)抗菌藥物加強(qiáng)管理。3 討論目前,我國(guó)應(yīng)用于臨床的抗菌藥物已達(dá)200余種,且仍以平均每年10種以上新抗菌藥物問世的速度在增長(zhǎng)11,因此醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用是項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作。我們以全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)為契機(jī),積極有效地開展以病人為中心，以合理用藥為核心的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作,切實(shí)保障患者用藥安全。參考文獻(xiàn)1 杜小莉， 徐小薇， 李美英等.我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析J.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，, 26(10) :1265-1267

9、.2 鐘曉祝， 楊艷， 舒承婷.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防 應(yīng)用前瞻性調(diào)查J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17 (3):317-319.3 蘇穎杰，崔敏， 劉曉琰等. 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥監(jiān)測(cè)J.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2009,6(3):159-162.4 楊飛飛， 朱利平， 林必定等.發(fā)熱伴CA125異常升高的惡性淋巴瘤一例J. 中華內(nèi)科雜志，2005， 44(4) : 284.5 侯大鵬， 楊鳳霞， 韓承河. 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎病原菌的影響J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1): 86- 94.8 楊向軍.經(jīng)靜脈給抗感染藥物不合理用藥狀況的 統(tǒng)計(jì)分析J.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 , 2007,2(7) : 92-93.9 張金花， 金鈺梅.應(yīng)用全程質(zhì)量控制方法減少輸液管內(nèi)藥物配伍反應(yīng)J.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(10):45.10 陶西萍， 范旭暢.抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008,18(