北醫(yī)李睿醫(yī)考結(jié)直腸癌篩查鋸齒狀病變的重要性

1、隨著近些年人們生活水平的提高，結(jié)直腸癌（CRC）的發(fā)病率逐年上升且逐漸年輕化，其發(fā)病率目前居惡性腫瘤的第 4 位。關(guān)于 CRC 的癌變機(jī)制，目前公認(rèn)有 3 種途徑，即腺瘤-癌、denovo 癌、鋸齒狀腺瘤癌變途徑，后者的基本過程為增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-腺癌。鋸齒狀病變是一種以隱窩上皮呈現(xiàn)鋸齒狀外觀為特征的癌前病變，通常位于近端結(jié)腸，外形隱蔽，普通內(nèi)鏡下很難發(fā)現(xiàn)，因此有研究認(rèn)為發(fā)生在結(jié)腸鏡篩查后的 CRC 可能是由漏檢和未處理的鋸齒狀病變發(fā)展而來，且結(jié)腸鏡對于右半結(jié)腸的篩查并非像左半結(jié)腸那樣有效。 而鋸齒狀腺瘤癌變約占 CRC 的 20%30%，為此來自牛津大學(xué)的 James 博士就鋸齒狀病變

2、的檢出率、切除、病理、監(jiān)測等方面進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，文章發(fā)表在近期的 Gut 雜志上。關(guān)于息肉的專業(yè)術(shù)語目前結(jié)直腸息肉以及平坦型病變主要有兩種分類，根據(jù)病理可以分為高度或低度異型增生；也可分為管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤。另一種是鋸齒狀分類：WHO 將其分為增生性息肉 ( HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA /SSP）及傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）3 類。WHO 認(rèn)為 SSA 和 SSP 是同義詞且可相互轉(zhuǎn)化，但本綜述中建議摒棄 SSA 這一說法，保留 SSP，SSA 含有腺瘤一詞，然而與傳統(tǒng)腺瘤相比較，絕大多數(shù)的 SSA沒有異型增生成分，因此 SSP 這一術(shù)語更有助于區(qū)分無異型增生和腺瘤。下表為結(jié)直腸傳統(tǒng)

3、腺瘤和鋸齒狀息肉的主要特征。表 1 傳統(tǒng)腺瘤與鋸齒狀息肉的特征CRC 的分子發(fā)病機(jī)制一般癌癥都有一單獨(dú)的分子形成途徑，然而 CRC 有 3 種途徑。最常見的是染色體不穩(wěn)定（CIN）途徑，即 CIN 導(dǎo)致原癌基因及抑癌基因突變，并不斷積累后形成傳統(tǒng)腺瘤，進(jìn)而通過低級別上皮內(nèi)瘤變到高級別上皮內(nèi)瘤變、浸潤癌，該途徑約占 CRC 的 65%70%。另一種主要分子途徑是鋸齒狀病變，此途徑與其他途徑相比可發(fā)現(xiàn) CpG 島高度甲基化（CIMP），DNA 的甲基化改變，可使 CpG 島的胞嘧啶甲基化，進(jìn)而抑制抑癌基因發(fā)揮作用，該途徑約占 CRC 的 20%30%。 鋸齒狀病變的病理鋸齒狀區(qū)域的病理亞組分型，至

4、今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要有爭議的病理診斷是 SSP，確認(rèn) SSP 的主要特征是在基底部隱窩中存在側(cè)向發(fā)育，在隱窩的下 1/3 有擴(kuò)張，以及在隱窩底部有增生，有時(shí)有分支。部分專家建議對于在近端結(jié)腸鋸齒狀區(qū)域1 cm 的增生性病變，應(yīng)按照 SSP 處理。此外，病理學(xué)家描述 SSP 時(shí)應(yīng)同時(shí)指出是否有異型增生，進(jìn)而進(jìn)一步明確所取病理區(qū)域存在傳統(tǒng)腺瘤還是僅為 SSP。顯微解剖研究表明，異型增生區(qū)域往往證實(shí)有微衛(wèi)星不穩(wěn)定存在，提示有細(xì)胞異形的 SSP 所在區(qū)域?yàn)檫M(jìn)展期病變，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)確保完整切除。TSA 相對少見，盡管 TSA 有特征性的細(xì)胞間質(zhì)和隱窩結(jié)構(gòu)，仍較易被誤診為傳統(tǒng)管狀腺瘤。鋸齒狀的內(nèi)鏡下切除鋸齒狀

5、區(qū)域的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：典型的 HP 多不超過 5 mm，半球形，位于直腸、乙狀結(jié)腸處，表面沒有血管。SSP 在顏色和血管分布上與 HP 類似，但更大，分布在近端結(jié)腸，表面呈云霧狀，不規(guī)則，有黏液，邊緣模糊。圖 1 為一些鋸齒狀病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。圖 1 A 箭頭所指是典型的 NBI 下乙狀結(jié)腸 HP，可見無血管，后方均勻一致的黑點(diǎn)代表腺體開口；B 為 SSP，仍殘存一些黏液帽（橙色箭頭），邊緣不清晰（黃色箭頭）；C 與 B 是同一區(qū)域，為 NBI 下的圖像；D 為在 B 圖病變區(qū)域黏膜下注射含有靛胭脂的羥乙基淀粉，箭頭所指為病變邊界圖 2 E 為一 SSP 的 NBI 圖像，箭頭所指為肉眼可見邊界，

6、矩形方框內(nèi)為腺管開口模糊，比起 HP，SSP 表面更不規(guī)則；F 為白光下 SSP，箭頭所指為病變區(qū)域；G 為一較大的 SSP，表面形成皺褶，黃色箭頭為病變右側(cè)邊緣，左側(cè)邊緣在該鏡像下看不到，橙色箭頭為病變沖洗后仍有黏液帽；H 為伴有細(xì)胞異型性的 SSP，黑色邊框區(qū)域內(nèi)為傳統(tǒng)腺瘤，黃色邊框區(qū)域內(nèi)為鋸齒狀病變推薦對近端結(jié)腸到乙狀結(jié)腸、直乙交界處結(jié)腸 5 mm 的所有息肉、直乙交界處結(jié)腸任何大小的傳統(tǒng)腺瘤均行內(nèi)鏡下切除。絕大多數(shù)的直乙交界處 5 mm 的鋸齒狀息肉，是增生性息肉，不是 SSP，且直乙交界處 5 mm 的 SSP 伴有細(xì)胞異型性的極少。因此，在直乙交界處 5 mm 的鋸齒狀息肉是唯一一

7、種可以不進(jìn)行內(nèi)鏡切除的息肉，但是要識別此類病變需要在結(jié)腸鏡檢查過程中內(nèi)鏡下實(shí)時(shí)判斷病理性質(zhì)。篩查中應(yīng)注意鋸齒狀息肉綜合征（SPS），若鋸齒狀病變多發(fā)，且大小和數(shù)量達(dá)到 SPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為 SPS，SPS 增加了 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)，以下為2010年WHO 認(rèn)定的SPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：近端結(jié)腸至乙狀結(jié)腸存在至少 5 個(gè)鋸齒狀息肉，且其中 2 個(gè)直徑大于 10 mm；或者分布于全結(jié)腸，數(shù)量多于 20 的任何大小的鋸齒狀息肉。結(jié)腸鏡篩查鋸齒狀息肉的患病率：近端結(jié)腸的鋸齒狀病變（主要是 HP 和 SSP）多中心報(bào)道為 1%18%，一項(xiàng)納入 1910 例患者的篩查發(fā)現(xiàn) SSP 的患病率是 8.1%，0.6% 的患者有細(xì)胞異型增生。鋸齒狀病變的漏診率：2004 年 Harrison 報(bào)道在近端結(jié)腸增生性息肉的漏診率是 59%，在結(jié)腸鏡檢查后的 CRC 中，高甲基化癌所占比例較高，意味著鋸齒狀病變有較高的漏診率。染色內(nèi)鏡對近端結(jié)腸鋸齒狀病變的檢出率是普通白光內(nèi)鏡的 2 倍。增加鋸齒狀病變檢出率的方法延長退鏡時(shí)間和使用染色內(nèi)鏡可增加鋸齒狀病變的檢出率，然而高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備、使用高清或 NBI 內(nèi)鏡、提前應(yīng)用解痙藥、應(yīng)用廣角內(nèi)鏡、翻轉(zhuǎn)鏡身等并不能增加近端結(jié)腸