心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療靳國(guó)防 2017.02.23

1、第十章心血管系統(tǒng)常見疾病第十章心血管系統(tǒng)常見疾病 一、高血壓病的藥物治療一、高血壓病的藥物治療二、高脂血癥的藥物治療二、高脂血癥的藥物治療靳國(guó)防 2017.02.23第一節(jié)第一節(jié) 高血壓病的藥物治療高血壓病的藥物治療 血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，也即壓強(qiáng)。動(dòng)脈血壓是指動(dòng)脈血管內(nèi)血液對(duì)管壁的壓強(qiáng)。心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈壓急劇升高，在收縮期的中期達(dá)到最高值，這個(gè)血壓值成為收縮壓；心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈壓下降，在心舒末期動(dòng)脈血壓的最低值為舒張壓。收縮壓和舒張壓的差值成為脈搏壓，簡(jiǎn)稱脈壓。我國(guó)健康青年人在安靜狀態(tài)時(shí)的收縮壓為100-120mmHg，舒張壓為60-80mmHg，脈搏壓為30-

2、40mmHg。人體的動(dòng)脈血管是一個(gè)閉合的管道系統(tǒng)，在這個(gè)管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個(gè)重要的生命器官。一、正常血壓值：一、正常血壓值： 國(guó)內(nèi)采用國(guó)內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 理想血壓：收縮壓理想血壓：收縮壓120 mmHg，舒張壓，舒張壓80 mmHg；正常高限：收縮壓正常高限：收縮壓130-139 mmHg，舒張壓，舒張壓85-89 mmHg;1級(jí)高血壓：收縮壓級(jí)高血壓：收縮壓140-159 mmHg，舒張壓，舒張壓90-99 mmHg（亞組：臨界高血壓，（亞組：臨

3、界高血壓，收縮壓收縮壓140-149mmHg，舒張壓，舒張壓90-94mmHg）;2級(jí)高血壓：收縮壓級(jí)高血壓：收縮壓160-179 mmHg，舒張壓，舒張壓100-109 mmHg;3級(jí)高血壓：收縮壓級(jí)高血壓：收縮壓180，舒張壓，舒張壓110 mmHg。單純收縮期高血壓收縮壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓收縮壓140 mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓），舒張壓90 mmHg。 三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)： 長(zhǎng)期高血壓可表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成

4、和發(fā)展的重要因素之一。 具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長(zhǎng)期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟?。贿M(jìn)一步發(fā)展，心臟會(huì)因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭； 另外，長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，同時(shí)血壓增高會(huì)增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。 2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會(huì)引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險(xiǎn)病情。3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時(shí)，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型

5、等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。 4、高血壓對(duì)眼底損害：高血壓還會(huì)引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺澹曃镒冃蔚纫曈X障礙。 以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個(gè)高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險(xiǎn)，要根據(jù)病史的長(zhǎng)短，病情的輕重，心腦血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個(gè)人的體質(zhì)等綜合決定。 腎血管高血壓圖四、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查四、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查1.通過聽診測(cè)量通過聽診測(cè)量:為了測(cè)量準(zhǔn)確為了測(cè)量準(zhǔn)確,至少應(yīng)測(cè)量至少應(yīng)測(cè)量2次。次。2.體格檢查：體格檢查：3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷步驟實(shí)驗(yàn)

6、室檢查和其他診斷步驟五、高血壓的治療五、高血壓的治療（一）藥物治療目標(biāo)（一）藥物治療目標(biāo)抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是5050歲以上者，收縮壓（歲以上者，收縮壓（SBPSBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（張壓（DBPDBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBPSBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到140/90 140/90 mm Hgmm Hg能減少心血管疾?。軠p少心血管疾?。–VDCVD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者）并發(fā)癥

7、。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是，降壓目標(biāo)是130/80 mm Hg130/80 mm Hg。（二）生活方式調(diào)整（二）生活方式調(diào)整健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。加體力活動(dòng)；限制飲酒。 調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療

8、效，降低心血管危險(xiǎn)。調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。（三）藥物治療（三）藥物治療1.利尿劑利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）目前目前常用常用的降的降壓藥壓藥1.利尿劑利尿劑（2）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 適用于輕、中度高血壓。適用于輕、中度高血壓。 （1)分類：分類： 噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；袢利尿藥

9、：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。 （3）不良反應(yīng)：）不良反應(yīng)： 低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。 （4）禁忌證：）禁忌證： 痛風(fēng)者禁用。痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。腎功能不全者禁用。 2腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑 （3)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：（1)分類：分類：受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受體阻滯劑：

10、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、 酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、 比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.、受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：）禁忌證：受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。時(shí)應(yīng)予以注意。 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、

11、急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快 的中青年患者或合并心絞痛患者。的中青年患者或合并心絞痛患者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。 （2）適應(yīng)證：）適應(yīng)證：（1)分類：分類： 二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等；尼群地平和尼莫地平等； 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。 （2）適應(yīng)證：長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性

12、較好。對(duì)嗜酒患者也）適應(yīng)證：長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也 有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿?、冠心病或外周血管有明顯降壓作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。 （4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心 力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。 (3)(3)不良反應(yīng)不良反應(yīng): :在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng), ,尤其在使用短尤其在使用短 效制劑時(shí)效制劑時(shí), ,引起心率增快、面部

13、潮紅、頭痛、下肢水腫等。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 分類分類 卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。 適應(yīng)證適應(yīng)證 (3) 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。血壓患者具有較好的療效。 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。量減退或糖尿病、腎病的高血壓患

14、者。 刺激性干咳發(fā)生率約刺激性干咳發(fā)生率約1020，可能與，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。血管性水腫，較少發(fā)生。血管性水腫，較少發(fā)生。高血鉀癥。高血鉀癥。 （4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 5血管緊張素血管緊張素受體拮抗（受體拮抗（ARB） 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。 (2) 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高

15、血壓患者具 有較好的療效。有較好的療效。 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖 尿病、腎病的高血壓患者。尿病、腎病的高血壓患者。 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 (3)(3)不良反應(yīng)不良反應(yīng): :直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。1、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 兩種降壓藥聯(lián)合，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，具有相加的降兩種降壓藥聯(lián)合，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。壓作用，并可相互抵消或

16、減輕不良反應(yīng)。 ACEI或或ARB加噻嗪類利尿劑加噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或或ARB 鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加受體阻滯劑受體阻滯劑3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療 硝普鈉可用于各種高血壓急癥；硝普鈉可用于各種高血壓急癥； 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥； 尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥

17、。4、選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其他問題、選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其他問題 （1）抗高血壓藥物對(duì)其他伴隨疾病的影響）抗高血壓藥物對(duì)其他伴隨疾病的影響 噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失；噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失； 受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動(dòng)、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性心房顫動(dòng)、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性 震顫或手術(shù)期高血壓；震顫或手術(shù)期高血壓； CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常；治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常； 受體阻滯劑可治療前列腺疾病。受體阻滯劑可治療前列腺疾病。 (2) 個(gè)體化治療有功功率原則：個(gè)體化治療

18、有功功率原則： 逐步降壓；個(gè)體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用逐步降壓；個(gè)體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪帲淮蠖鄶?shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對(duì)患者智藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪帲淮蠖鄶?shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對(duì)患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。第二節(jié)第二節(jié) 高脂血癥及藥物治療高脂血癥及藥物治療 分類水合密度(g/ml)顆粒大小(nm)主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能CM0.95080500TGapoB48、apoA、apoA小腸合成將食物中的TG和膽固

19、醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織VLDL1.0063080TGapoB100、apoE、apoCs肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸IDL1.0061.0192730TG、膽固醇apoB100、apoEVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取LDL1.0191.0632027膽固醇apoB100VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解形成膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)HDL1.0631.210517磷脂、膽固醇apoAI、apoA、apoCs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其

20、他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)Lp(a)1.0501.12026膽固醇apoB100、Lp(a)肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物可能與冠心病相關(guān)血漿脂蛋白的特性及功能分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高a高甘油三酯血癥增高、混合型高脂血癥增高增高b、V低高密度脂蛋白血癥降低分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18mmol/L(200mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)邊緣升高5.186.19mmol/L(200239mg/dl)3.374.12mmol/L(130159m

21、g/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)升高6.22mmol/L(240mg/dl)4.14mmol/L(160mg/dl)1.55mmol/L(60mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)降低1.04mmol/L(40mg/dl)危險(xiǎn)分層TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1中危高危冠心病及

22、其等危癥高危高危注：其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男45歲，女55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性5%TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/L(190mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)中危：10年危險(xiǎn)性510%TC5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性1015%TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/