中國骨髓瘤診治指南1

1、中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南定義定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI） 常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等等骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害 血鈣水平升高 校正的血清鈣較正常高值超過2.8mmol/L 腎功能不全 骨髓瘤性腎病 貧血 血紅蛋白較正常低值減少大于2 g/d

2、l 或血紅蛋白 30%，常伴有形態(tài)改變。，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆，尿中單克隆K或或輕鏈輕鏈1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。小時(shí)，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓檢查：漿細(xì)胞骨髓檢查：漿細(xì)胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L,

3、IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。 凡滿足下列任一條件者可診斷為凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標(biāo)準(zhǔn)第主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)項(xiàng)+第第2項(xiàng)；或第項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；中之一；或第或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一中之一。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （同時(shí)符合下列二項(xiàng)）骨髓單克隆漿細(xì)胞骨髓單克隆漿細(xì)胞10%(或雖或雖 10 g/dL 2 微球蛋白微球蛋白3.5mg/L血鈣正?；蜓}正?；?2 mg/dL骨骼結(jié)構(gòu)正?；騼H有一處溶骨性病變骨骼結(jié)構(gòu)正?；騼H有一處溶骨性病變 白蛋白白蛋白3

4、.5 g/dLM蛋白合成率低蛋白合成率低 IgG 5 g/dL IgA 3 g/dL 尿本周蛋白 4 g/24小時(shí)II期介于介于I期和期和III期之間期之間 介于介于I期和期和III期之間期之間 III期符合下列至少任何一項(xiàng)：符合下列至少任何一項(xiàng)：血紅蛋白血紅蛋白 12 mg/dL溶骨性病變多于溶骨性病變多于3處處M蛋白合成率高蛋白合成率高 IgG 7 g/dL IgA 5 g/dL 尿本周蛋白 12 g/24 小時(shí)亞型 A：腎功能正常（血肌酐：腎功能正常（血肌酐 65歲）歲） 不建議移植。不建議移植。 年齡年齡65歲適合歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案 VADT(長春新堿長春新堿+阿霉素阿霉

5、素+地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺) TD（沙利度胺（沙利度胺+地塞米松）地塞米松） BD(硼替佐米硼替佐米+地塞米松地塞米松) PAD (硼替佐米硼替佐米+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿長春新堿+地塞米松地塞米松) BTD(硼替佐米硼替佐米+沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松)年齡年齡65歲或不適合歲或不適合autoSCT （血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 VAD (阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松長春新堿長春新堿) TD（沙利度胺（沙利度胺+地塞米松）地塞米松） PAD (硼替佐米硼替佐米+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) DVD(脂質(zhì)體

6、阿霉素脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿長春新堿+地塞米松地塞米松)年齡年齡65歲或不適合歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 以上方案以上方案 MP（馬法蘭（馬法蘭+強(qiáng)的松）強(qiáng)的松） M2（環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺+長春新堿長春新堿+卡氮芥卡氮芥+馬法蘭馬法蘭+強(qiáng)的松）強(qiáng)的松） MPV(馬法蘭馬法蘭+強(qiáng)的松強(qiáng)的松+硼替佐米硼替佐米) MPT(馬法蘭馬法蘭+地塞米松地塞米松+沙利度胺沙利度胺)誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理 誘導(dǎo)治療期間每月（療程）誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、

7、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查查X光骨骼照片、光骨骼照片、MRI、PET/CT）。）。 一般化療方案在一般化療方案在34個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)，療效達(dá)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則以上者則為原發(fā)耐藥或?yàn)樵l(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，需更換治療方案）可用原方

8、案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期 中國中國MM療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格意義的完全緩解（嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR） 完全緩解完全緩解(CR) 接近完全緩解接近完全緩解(nCR) 非常好的部分緩解非常好的部分緩解(VGPR) 部分緩解部分緩解(PR) 微小緩解微小緩解(MR) 無變化無變化(NC) 平臺(tái)期平臺(tái)期 疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展(PD) 完全緩解后復(fù)發(fā)完全緩解后復(fù)發(fā)完全緩解（完全緩解（CR） 必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件： 血清和尿血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；蛋白免疫固定電泳均為陰性； 軟組織漿細(xì)胞瘤消失；軟組織漿細(xì)胞瘤消失

9、； 溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加； 骨髓漿細(xì)胞骨髓漿細(xì)胞5（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均5）。）。嚴(yán)格意義的完全緩解（嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（）、接近完全緩解（nCR） sCR在在CR的基礎(chǔ)上，血清的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。 nCR除免疫固定電泳陽性除免疫固定電泳陽性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到C

10、R標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。非常好的部分緩解（非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（）、部分緩解（PR） VGPR：血血M蛋白下降蛋白下降90和尿輕鏈和尿輕鏈100mg/24h但但又未達(dá)到又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件必須符合以下所有條件血清血清M蛋白下降蛋白下降50（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降骨髓漿細(xì)胞下降50）；24h尿輕鏈下降尿輕鏈下降90或小或小于于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小軟組織漿細(xì)胞瘤縮小50；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加。沒有增加。微小緩解（微小緩解（MR） 必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件：

11、血清血清M蛋白水平下降蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降的骨髓中漿細(xì)胞下降2549）；）； 24h尿輕鏈下降尿輕鏈下降5089但大于但大于200mg/24h； 軟組織漿細(xì)胞瘤縮小軟組織漿細(xì)胞瘤縮小2549； 溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加。溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加。無變化（無變化（NC）、平臺(tái)期）、平臺(tái)期 NC：介于微小緩解和疾病介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。進(jìn)展之間。 平臺(tái)期：平臺(tái)期：無進(jìn)行性骨髓瘤無進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及據(jù)以及M蛋白和蛋白和24h尿輕鏈尿輕鏈分泌水平變化分泌水平變化基線水平的基線水平的25和

12、和/或絕對(duì)值增加或絕對(duì)值增加5g/L； 24h尿輕鏈分泌增加尿輕鏈分泌增加基線水平的基線水平的25和和/或絕對(duì)值增加或絕對(duì)值增加200mg； 骨髓漿細(xì)胞比例增加骨髓漿細(xì)胞比例增加基線水平的基線水平的25，絕對(duì)值增加，絕對(duì)值增加10； 原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大； 出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤； 出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或或11.5mg/dL）。）。CR后復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況在曾經(jīng)

13、完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況： 血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；蛋白； 骨髓漿細(xì)胞比例骨髓漿細(xì)胞比例5； 出現(xiàn)新的溶骨性病變；出現(xiàn)新的溶骨性病變； 軟組織漿細(xì)胞瘤；軟組織漿細(xì)胞瘤； 不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。）。維持治療維持治療維持治療時(shí)機(jī)：維持治療時(shí)機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固取得最佳療效后再鞏固2療療程后進(jìn)行程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行及以上療效后進(jìn)行維持治療

14、藥物：維持治療藥物：反應(yīng)停反應(yīng)停50200mg/d，QN強(qiáng)的強(qiáng)的50mg/d,QOD干擾素干擾素3MU, QOD維持治療階段的監(jiān)測和管理維持治療階段的監(jiān)測和管理 維持階段如無維持階段如無ROTI的證據(jù)的證據(jù) 第一年每第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)；個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)； 第二年以上每第二年以上每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。自體干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植 自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。 第一次自

15、體干細(xì)胞移植后，獲得第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。月內(nèi)進(jìn)行。 第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。異基因干細(xì)胞移植異基因干細(xì)胞移植 對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案降低預(yù)處理方案的異

16、基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。 清髓性異基因干細(xì)胞移植移植可在年輕患者中進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移植可在年輕患者中進(jìn)行。原發(fā)耐藥原發(fā)耐藥MM的治療的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。MM復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)化療后復(fù)發(fā):

17、緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案用以前未用過的新方案緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的無效者，換用以前未用過的新方案。新方案。進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）異基因）移植后復(fù)發(fā)移植后復(fù)發(fā):異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。新藥的方案。自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植考慮異

18、基因造血干細(xì)胞移植骨病的治療骨病的治療雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，使用時(shí)間目注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，使用時(shí)間目前沒有定論，一般不少于前沒有定論，一般不少于2年年 。手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；行脊柱后凸成形術(shù)；放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。其他并發(fā)癥處理其他并發(fā)癥處理高鈣