嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療(講稿)

1、嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 與膿毒性休克治療與膿毒性休克治療 武漢市普仁醫(yī)院 呼吸內科 談翠挽 2013-6-27背景背景l(fā)2001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC）。l2002年 “巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。lSSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修訂。目前最新的為2012年指南。分類分類l按膿毒癥嚴重程度 膿毒癥（sepsis） 嚴重膿毒癥（severe sepsis） 膿毒性

2、休克（septic shock）。l嚴重膿毒癥 是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。l膿毒性休克 是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。 SIRS、sepsis、嚴重、嚴重sepsis和和MODS的診斷標準的診斷標準lSIRS：任何疾病因素作用于機體引起的全是炎癥反應。并具備以下2項體征： 1.T38或36。 2.HR90bpm。 3.R20bpm或PCO2 32mmHg。 4.WBC12109/L或小于4109/L或未成熟粒細胞大于0.1.SIRS、sepsis、嚴重、嚴重sepsis和和MODS的診斷標準的診斷標

3、準lSepsis：有感染引起的全身炎癥反應綜合征。既往診斷標準： 1.必須有細菌存在或者高度可疑感染灶。 2.其余指標同SIRS。表現(xiàn)：1.原發(fā)感染灶的癥狀和體征；2.SIRS的表現(xiàn)；3.膿毒癥進展后出現(xiàn)的休克及進行性多器官功能不全表現(xiàn)診斷診斷全身情況全身情況1.發(fā)熱（38.3）或低體溫（90次/分）或年齡正常值之上2標準差；3.呼吸增快（30次/分）；4.意識改變；5.明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg，持續(xù)時間超過24h；6.高血糖癥（血糖7.7mmol/L）而無糖尿病史。 診斷診斷炎癥指標炎癥指標1.白細胞增多（12109/L或白細胞減少（10%；2.血漿C反應蛋白正常值2個標準差；3

4、.血漿降鈣素原正常值2個標準差。診斷診斷血流動力學指標血流動力學指標1.低血壓（收縮壓90 mmHg，平均動脈壓40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）；2.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%；3.心臟指數(shù)（CI）3.5 L/min/m2。診斷診斷器官功能障礙參數(shù)器官功能障礙參數(shù)1.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300；2.急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活酶時間60s)；5.腸麻痹：腸鳴音消失；6.血小板減少（70mmol/L）。診斷診斷組織灌注參數(shù)組織灌注參數(shù)1.高乳酸血癥（3 mmol/L）；2.毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。SIRS、SEPSIS、MODS 各個炎癥

5、階段的相互關系各個炎癥階段的相互關系Care bundlelEGDTl篩查和技術改進 l抗微生物治療l感染的預防l液體治療l血管活性藥物l正性肌力藥物l糖皮質激素l血液制品的輸注lSepsis誘發(fā) (ARDS)的機械通氣l膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松l血糖監(jiān)測l腎臟替代及碳酸氫鈉治療l深靜脈血栓形成的預防l營養(yǎng)初始復蘇和感染問題初始復蘇和感染問題 全身性感染誘發(fā)的組織低灌注定義： 表現(xiàn)為初始液體復蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平 4 mmol/L復蘇的復蘇的EGDTEGDT：1.6小時復蘇目標： a維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg b. 平均動脈壓(MAP) 65 mmHg c. 尿量

6、 0.5 mL/kg/hr d. 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別 70%或65%2. 對于乳酸水平升高的患者，建議復蘇治療以乳酸恢復正常為目標注：對于不能提供中心靜脈血氧飽和度或者混合靜脈血氧飽和度以乳酸正常為復蘇終點，對于可以提供上述參數(shù)者可以結合上述參數(shù)及乳酸的正常為復蘇終點。對于已經達到上述指標者，如果可以結合中心靜脈動脈二氧化碳分壓高于6mmHg作為復蘇終點則最佳。集束治療（集束治療（Care bundle) 3小時：測定血乳酸；應用抗生素之前留取培養(yǎng)標本；廣譜抗生素的應用；低血壓或者血乳酸4mmol/L時給予30ml/kg晶體液復蘇。6小時：初始液體復蘇后如果血壓比達標

7、給予血管活性藥物；液體復蘇后如果持續(xù)低灌注狀態(tài)，測量CVP、SCVO2(使其達標）；初始液體復蘇后乳酸增高者復查血乳酸。初始復蘇和感染問題初始復蘇和感染問題 2008年指南：6小時目標 ：a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg， b)平均動脈壓（MAP）65mmHg，c)尿量0.5ml/kg/h，d)中心靜脈血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度 65% ，e)CVP已經達到目標，但是ScvO2仍舊不能達70%或者SvO2仍舊不能達到65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達此目標（2C）1 全身性感染的常規(guī)篩查，早鑒別，并早治

8、療。2 治療改進計劃，以改善患者預后3 只要不明顯延誤( 45 min)抗生素治療，在應用抗生素前留取適當?shù)呐囵B(yǎng)。開始抗生素治療前應至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期( 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復蘇治療的推薦意見） 進行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標（如動脈壓、心率）提示血流動力學改善，推薦繼續(xù)進行輸液治療。液體治療液體治療對于嚴重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級（200/0.4）的HE

9、S對于存在AKI風險患者不要使用大分子高取代級HES對于存在嚴重敗血癥、AKI和存在出血患者不推薦使用130/0.4的HES嚴重敗血癥患者的液體復蘇應該考慮使用白蛋白對于腦損傷患者不要白蛋白，對于腦損傷或者顱內出血患者不要使用HES對以存在腎衰竭或者出血風險患者及器官供體在臨床試驗條件之外使用HES對于將來任何新型膠體只能在確定患者安全性以后方可進入臨床使用而不是僅基于血流動力學參數(shù)的小型研究不在臨床試驗條件之外使用高滲鹽水進行液體復蘇對現(xiàn)在的HES使用劑量限制進行評估，是否需要對明膠使用劑量限制進行評估。2012年歐洲年歐洲ICU膠體液體治療共識膠體液體治療共識1. 推薦升壓藥物初始治療的目

10、標為平均動脈壓(MAP) 65 mmHg 推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)當需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4. 在應用去甲腎上腺素的基礎上，可加用血管加壓素( 0.03 U/min)，使MAP達標或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5. 不推薦單獨使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（超過0.03 0.04 U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應用其他升壓藥物后，MAP仍不達標）血管活性藥物血管活性藥物血管活性藥物血管活性藥物6. 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩）建議

11、使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7. 不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達標時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8. 推薦不使用小劑量多巴胺保護腎臟功能(1A)9. 如果有相應資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導管l1. 若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升壓藥物（如果已經使用

12、）的基礎上加用多巴酚丁胺(1C)l2. 反對采用將心指數(shù)增加到預先設定的超正常值水平的治療策略(1B)正性肌力藥物正性肌力藥物l1. 成年感染性休克患者經過充分液體復蘇和升壓藥物治療后，若能恢復血流動力學穩(wěn)定（參見初始復蘇治療的目標），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應用氫化可的松200 mg/d (2C)l2. 建議不使用ACTH刺激試驗以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)l3. 無需升壓藥物時建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)l4. 全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用皮質激素治療(1D)l5. 使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而

13、非重復靜脈注射的給藥方式(2D)糖皮質激素糖皮質激素1. 一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當成年患者血紅蛋白 7.0 g/dL時輸注紅細胞，以維持血紅蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)2. 推薦不使用促紅細胞生成素作為嚴重全身性感染相關貧血的特異性治療措施(1B)3. 如果沒有合并出血或沒有進行有創(chuàng)操作的計劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4. 反對使用抗凝血酶治療嚴重全身性感染和感染性休克(1B)5. 對于嚴重全身性感染患者，建議當血小板計數(shù) 10,000/mm3 (10 x 109/L)時，即使沒有

14、明顯出血，應預防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風險，當血小板計數(shù) 20,000/mm3 (20 x 109/L)時，應預防性輸注血小板?；顒有猿鲅?、手術或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L) (2D)6 建議嚴重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)建議不使用靜脈硒制劑治療嚴重全身性感染(2C)由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。血液制品的輸注血液制品的輸注1對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設置目標潮氣量為6 mL/kg理想體重（與12 mL/kg相比，1A）2對于被動吸氣的ARDS患者

15、，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應 30 cmH2O (1B)3. 推薦應用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4. 對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復張(2C)6. 全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建議有經驗的單位采用俯臥位通氣(2B)7. 對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30 45，以減少誤吸風險，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B) Sepsis誘發(fā)誘發(fā) (ARDS)的機械通氣

16、的機械通氣8. 對于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風險時，建議使用NIV (2B)9. 推薦制定脫機方案，當接受機械通氣的嚴重全身性感染患者滿足以下標準時，應定期進行自主呼吸試驗，以評估終止機械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔除氣管插管(1A)10. 反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管(1A)11. 對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保

17、守的輸液策略(1C)12. 如果沒有特殊適應癥如氣道痙攣，反對使用2激動劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)Sepsis誘發(fā)誘發(fā) (ARDS)的機械通氣的機械通氣l對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調整劑量以達到治療目標(1B)l推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經肌肉阻滯劑(NMBAs)，因為即使停藥后也存在長期神經肌肉阻滯的危險。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)l3. 對于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當PaO2/FiO2 180 mg/d

18、L開始使用胰島素。這一治療方案應將血糖目標上限設置為 180 mg/dL而非 110 mg/dL (1A)l2. 推薦每1 2小時監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時進行監(jiān)測(1C)l3. 對于使用毛細血管血進行床旁檢測所得到的血糖結果，推薦應當謹慎解讀，因為這些結果可能不能準確反映動脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級別）。血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測l1. 對于合并急性腎功能衰竭的嚴重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)l2. 對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者，建議應用持續(xù)治療以便進行液體管理(2D)l3對于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH 7.15，反對出于改善血流動力學或降低升壓藥物需求的目的應用碳酸氫鈉治療(2B)腎臟替代及碳酸氫鈉治療腎臟替代及碳酸氫鈉治療l1. 推薦嚴重全身性感染患者每日應用藥物預防靜脈血栓栓塞(VTE) (1B)。如果肌酐清除率 30 mL/min，我們推薦使用達肝素(1A)，或經腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH (1A)l2. 如有可能，建議嚴重全身性感染患者聯(lián)合應用藥物和間斷氣動加壓裝置(2C)l3. 存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴重凝血功能障礙，活動性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預防（推薦