上消化道出血診治進(jìn)展

1、上消化道出血上消化道出血的診治進(jìn)展的診治進(jìn)展 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科 王志如定定 義義消化道以屈氏韌帶（消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitz）為界，其上）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指消化道出血是指Traitz韌帶以上：韌帶以上：(狹義范疇：食管、胃、狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主

2、動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管及十二指腸、以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。）引起的出血。）上消化道大出血消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) ，在短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到，在短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到1000mL或全身血容量或全身血容量的的20%時(shí)稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，時(shí)稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，也并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，也有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（即病人由臥位有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（即病

3、人由臥位改位坐位或直立位時(shí)脈搏加快改位坐位或直立位時(shí)脈搏加快10-20次次/min，收縮壓下降，收縮壓下降20mmHg）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床常見急）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。 消化道圖譜（胃）上消化道及相鄰臟器屈氏韌帶Treitz韌帶韌帶屈氏韌帶十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱Treitz韌帶是確定空腸起始的重要標(biāo)志。也能確定胰腺的位置 。 上、下消化道的區(qū)分是人為的,它是根據(jù)其在Treitz韌帶的位置不同而分的。位于此韌帶以上

4、的消化管道稱為上消化道,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。 分類 急性上消化道根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、

5、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn) 注：上消化道大量出血 小 時(shí)， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 升 高 達(dá) （ ） ，止血后 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。非靜脈曲張性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB)是急診科及消化內(nèi)科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，NVUGIB的診治取得顯著進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)6%-10%，且對(duì)各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。病因病因繁多 （1）多為上消化道病變所致 最為常見：消化性潰瘍（應(yīng)

6、激性潰瘍、急慢性炎癥所致潰瘍）其次：上消化道腫瘤（癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等）以及：急慢性上消化道粘膜炎癥（NSAID）。 少見：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Dieulafory潰瘍、 食管裂孔疝等。 病因 （2）少數(shù)為肝膽胰疾患：壺腹周圍腫瘤、胰腺疾?。貉装Y、腫瘤等。肝臟膽道疾病：結(jié)石、寄生蟲、腫瘤、膿腫或血管病變。病因 （3）全身疾病 感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。凝血障礙：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。結(jié)締組織疾?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等。應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜病變。尿毒癥。尿毒癥與出血1。消化系統(tǒng) 體內(nèi)

7、堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣，從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結(jié)腸炎較為常見。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。2。造血系統(tǒng) 主要改變?yōu)樨氀统鲅?。貧血原因：?yán)重腎組織損害時(shí)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足。體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細(xì)胞生存期，加速紅細(xì)胞破壞并可引起溶血。轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿中喪失過多，造成體內(nèi)鐵的運(yùn)輸障礙。 3。尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：毒性物質(zhì)抑制骨髓，血小板生成

8、減少。有些病人血小板數(shù)量并不減少，卻有出血傾向。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙，使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。 。病因診斷重視病歷與體征在病因診斷中作用。第一手資料詳細(xì)詢問病史 （1） 消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律性上腹痛。（2） 服藥史：長期服用阿司匹林或其他NSAID (非甾體抗炎藥nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID) （3）胃癌傾向或家族史：繼發(fā)于胃癌出血多為慢性隱性失血，穩(wěn)中有降過程，大出血可達(dá)10%-20% 。 （4） 賁門撕裂多見頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、用力排便、分娩過程、哮喘持續(xù)及癲癇

9、發(fā)作。 （5） 肝病病史：隱性肝病史引起的并不少見 診斷及鑒別診斷1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB 或NVUGIB可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動(dòng)物血等引起黑便。4.對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。9 90 0：4.部分出血量大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應(yīng)漏診。糞隱血檢查 膠體金試驗(yàn)?zāi)z體金試驗(yàn)：（：（免疫層析法）免疫層析法）潛血檢查對(duì)診斷多種消化道出血性疾病有重要價(jià)值

10、,也是普查篩選消化道腫瘤的有效手段。臨床研究證實(shí),糞便中帶有癌腫的微量出血是早期腸癌唯一可以查出的異常現(xiàn)象,因此潛血試驗(yàn)成為人們不斷深入研究的熱點(diǎn)。過去一直沿用化學(xué)法來檢測(cè)糞便潛血。近年研發(fā)了膠體金免疫層析法,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)合,利用抗人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體與人血紅蛋白或人紅細(xì)胞有高度特異性的特點(diǎn)檢測(cè)糞便隱血,不受動(dòng)物的血、肉、含過氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素C的影響。此法靈敏度高,反應(yīng)快速,血紅蛋白為0.2g/mL時(shí)即可陽性。在臨床各種疾病導(dǎo)致出血的診斷中起到了準(zhǔn)確無誤的效果。并已有逐漸取代化學(xué)法（聯(lián)甲苯胺法等）的趨勢(shì)。檢查首選檢查：胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的

11、關(guān)鍵！急診內(nèi)鏡系指在出血2-24小時(shí)內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查。最新國際共識(shí)指南制定者推薦：24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡。急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。準(zhǔn)備好止血藥物各器械。急診內(nèi)鏡 胃管中引流出新鮮血液、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、Hb80g/L、WBC12 10 9 是活動(dòng)性出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 應(yīng)行急診胃鏡檢查（12小時(shí)）急診內(nèi)鏡指征所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者血液動(dòng)力學(xué)指征：P120次/分適應(yīng)癥：SBP90mmHg（或較基礎(chǔ)壓降低30mmHg）Hb60g/L禁忌癥：心肺功能不全嚴(yán)重心律紊亂神志不清血壓不穩(wěn)定Hb6.0g/L有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥：穿孔、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、

12、精神疾病、不能平臥者。急診內(nèi)鏡胃鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查v應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好止血藥物和器械。v急診內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb0.5ml/min 準(zhǔn)確性：71%-95% 優(yōu)點(diǎn)：1、不受胃腸積血及食物的影響。 2、腹主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈可同 時(shí)造影以判斷上或下消化道出血 3、可選擇性灌注藥物或動(dòng)脈栓治療不能耐受手術(shù)的病人，達(dá)到止血目的。定性診斷對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。胃潰瘍胃潰瘍l又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%l多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?（Curl

13、ing 潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷 （Cushing 潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)l胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛l位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎l癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大l癌腫侵蝕血管可引起大出血胃癌胃癌 (carcinoma stomach)腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌l肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血

14、l肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血膽道出血膽道出血 (hemobilia)肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血l約占上消化道出血的3%15%l系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門又不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血l過量飲烈性白酒是高危因素之一賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome）賁門黏膜撕裂賁門黏膜撕裂綜合征綜合征l占消化道出血的0.3%6.7%，屬先天性病變l可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁l病灶多為13mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可

15、見搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周圍黏膜多屬正常，無炎癥改變恒徑動(dòng)脈破裂出血恒徑動(dòng)脈破裂出血胃恒徑動(dòng)脈破裂出血胃恒徑動(dòng)脈破裂出血l胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的6070和35l腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血l病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主l胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血胃、十二指腸間質(zhì)瘤胃、十二指腸間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過分析，初步確定出血的

16、病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施考慮出血原因和部位的思路考慮出血原因和部位的思路出血的臨床特點(diǎn)出血的臨床特點(diǎn)l如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅l如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)l一般很急，來勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)5001000m1，可引起休克l臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少l采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血l一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)鋇

17、餐證實(shí)有食管靜脈曲張胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)l潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，發(fā)生休克的較少l臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主l消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象l做過胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能l經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血膽道出血特點(diǎn)膽道出血特點(diǎn)l量一般不多，一次為200300m1，很少引起休克l臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)l采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為

18、12周胃動(dòng)脈出血十二指腸潰瘍并出血膽道出血l約占上消化道大出血的20%l出血突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血l黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血l原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心

19、、血管反應(yīng)短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.必要化驗(yàn)檢查常規(guī)項(xiàng)目：嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí) 年齡 伴發(fā)病 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 60 無 100 70-100 暈厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP

20、120 70 肢冷、少尿、意識(shí)模糊出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.活動(dòng)性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。提示活動(dòng)性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.根據(jù)癥狀和化驗(yàn)判斷活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2.根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性

21、潰瘍的Forrest分級(jí)Forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動(dòng)性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 5出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.預(yù)后的評(píng)估（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分輕、中、重度。（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量 評(píng) 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動(dòng)過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性

22、心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血休克指數(shù) 休克指數(shù)（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重要指標(biāo) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 表示血容量正常 0.5為正常 =1為輕度休克 失血20%-30% 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克 失血30%-50% 2為重度休克。失血50%表 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí) 失血量（失血量（ ） 血壓（血壓（ ） 心率（次心率（次 ） 血紅蛋白（血紅蛋白（ ） 癥狀癥狀 休克指數(shù)休克指數(shù)輕度輕度 基本正常基本正常

23、正常正常 無變化無變化 頭昏頭昏 中度中度 下降下降 暈厥、口渴、少尿暈厥、口渴、少尿 重度重度 下降下降 收縮壓收縮壓 肢冷、少尿、意識(shí)模糊肢冷、少尿、意識(shí)模糊 休克指數(shù)休克指數(shù) 心率心率 收縮壓；收縮壓；1 治療80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。推薦的診治流程處理處理l非手術(shù)治療l手術(shù)治療上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等） 病情嚴(yán)重度分級(jí) （Rockall評(píng)分） 靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評(píng)分3分)低危（Rockall評(píng)分3分)鑒別出血病因（病史、臨

24、床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗急急 性性 上上 消消 化化 道道 出出 血血 急急 診診 診診 治治 專專 家家 共共 識(shí)識(shí)緊急治療期緊急治療期（648小時(shí)）病因診斷期病因診斷期（48小時(shí)內(nèi)）加強(qiáng)治療期加強(qiáng)治療期（37天） “降階梯”思維的具體要求 急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專科，是一門完全專科，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)專業(yè)哇，明白

25、啦哇，明白啦! 先穩(wěn)定生命體征后病因治療治病治病”意味首先要明確病因意味首先要明確病因 病情多變且復(fù)雜病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷很難明確臨床診斷救救命命治病治病病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征判判 斷斷搶搶 救救再評(píng)估再評(píng)估 評(píng)估評(píng)估A 氣道氣道B 呼吸呼吸C 循環(huán)循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立如有生命危險(xiǎn)立即搶救即搶救無論是否能即無論是否能即刻做出臨床的刻做出臨床的診斷診斷最重要的是評(píng)最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程估病情嚴(yán)重程度度根據(jù)病情采取根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措相應(yīng)的救治措施施重復(fù)評(píng)估和更重復(fù)評(píng)估和更改救治效果救改救治效果救治中繼續(xù)觀察治中繼續(xù)觀察病情變化、病情變化、 “降階梯思維”在急性上消化道出血

26、的應(yīng)用緊急治療期 緊急治療期：患者入院 小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段以藥物治療為主（ 、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。病因診斷期 病因診斷期：入院 小時(shí)內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療。加強(qiáng)治療期 加強(qiáng)治療期：入院后 天，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。緊急處理 藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用 生長抑素 抗

27、菌藥物（ 血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道大出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。出血征象的監(jiān)測(cè)記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量；定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導(dǎo)尿CVP測(cè)定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)和急救 1）建立和維護(hù)靜脈路保證補(bǔ)液、輸血和靜脈用藥：1 二路或以上靜脈通道的建立。 2 生命征的監(jiān)測(cè)。3 24 小時(shí)出入量的記錄。4 中心靜脈壓的測(cè)定。 2）維持腦血流量供給-吸氧。

28、3）保持呼吸道通暢-防止誤吸。1 體位：頭低側(cè)臥位。2 休克體位：頭、軀干抬高200-300，下肢抬高150-200，以利于增加回心血量。3 清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)脱獕K。 4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)、血凝全套、肝腎功能 5）三腔二囊管-曲張靜脈破裂大出血的基本搶救措施。液體復(fù)蘇低血容量性休克的急救：1.立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。2.輸液與輸血：補(bǔ)液先晶體液后膠體液，同時(shí)血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細(xì)胞。平衡液與膠體液的量比：3-4：1為宜。在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選

29、用血管活性藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。液體復(fù)蘇血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（1度）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。 血壓維持在100/60 mm Hg 以上，脈搏在100次/分以下。并注意有尿量液體復(fù)蘇1.病情危重、緊急時(shí)：輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，不宜單 獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài) 2 .輸注庫存血較多時(shí)，每 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 。3.肝硬化或急性胃黏膜損害的患者：盡可能采用新鮮血。4.對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者

30、，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。5.對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。輸血指征 A.SBp30mmHg； B.Hb50-70g/L,Hct120bpm)緊急輸血指征 數(shù)字 含義 表示 3 RBC 3.0109/L 7 Hb 70g/L 9 SBP 90mmHg 10（12） HR 100（120 ）次/分特殊輸血指征 特別關(guān)注： 1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至90g/L以上，以免誘發(fā)再出血！ 2.老年或心血管疾病者，對(duì)貧血的耐受性較差，因此對(duì)有潛在心臟疾病者，Hb 60-100g/L為輸血指征。止血措施一.內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效

31、確切。二.抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。2.H2RA：可用于低?；颊摺Ｈ?止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲）四.選擇性血管造影及栓塞治療五.手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間非手術(shù)治療：三腔二囊管非手術(shù)治療：三腔二囊管內(nèi)鏡檢查及治療1.評(píng)估內(nèi)鏡介入的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，決定是否接受急診介入檢查和治療。2.如果患者能配合，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重心肺疾病，可考慮內(nèi)鏡介

32、入。3.Hb最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非檢查禁忌癥；如果存在休克，應(yīng)先積極糾正。4.對(duì)于動(dòng)脈出血，單靠輸液難以糾正者，可視情況決定是否內(nèi)鏡介入；5.對(duì)于嚴(yán)重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力衰竭患者，應(yīng)待情況相對(duì)平穩(wěn)后再?zèng)Q定。l通過內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血l對(duì)食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡下治療1.非靜脈曲張出血1）注射1：10000腎上腺素2）注射高滲冰凍生理鹽水3）局部噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。4）高頻電刀、激光、金屬夾、微波凝固等。2.靜脈曲

33、張出血1）注射硬化劑2）套扎術(shù)3）注射組織粘合膠食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻莒o脈曲張?zhí)自委熚哥R鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征制酸、止血 質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）：是治療NUB的一線用藥，治療EGVB輔助用藥。可有效的降低死亡率。 生長抑素：對(duì)頑固性出血有一定療效，但價(jià)格昂貴，可作為NUB治療的二線用藥。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）1.大劑量PPIs治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。（爭(zhēng)議）2.常規(guī)劑量：次/12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs仍是目前最常用的給藥方法3. H2RA(H2受體拮抗劑 ):可用于低?；颊?。 抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)

34、血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用 和 受體拮抗劑（ ）PH與血小板凝集 體外實(shí)驗(yàn)PH與血小板凝集、凝血關(guān)系 1.血小板凝集 1）PH=7.4-最佳凝集 2）PH=5.9-不凝集 2.胃蛋白酶（活性）-纖溶 1）PH1.04.0-激活 2）PH4.0-6.0-不激活 3）PH6.0-不可逆失活 0止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解pH

35、與人胃蛋白酶活性與人胃蛋白酶活性= pH 1 4 之間之間 有兩個(gè)最適有兩個(gè)最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓可溶解纖維蛋白血栓= pH = 4 時(shí)時(shí) 活性明顯降低活性明顯降低= pH 6 時(shí)時(shí) 活性完全喪失活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性 %1234胃液 pH抑制胃酸治療上消化道出血抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在持續(xù)維持在6以上以上恢復(fù)血小板聚集功能恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效鞏固內(nèi)鏡治

36、療療效其他止血藥物1.立止血：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管破損處，血管內(nèi)不發(fā)生凝血。2.凍干凝血酶原復(fù)合物適用于出凝血機(jī)制障礙的病人3.冷沉淀：適用于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、纖維結(jié)合蛋白含量降低、不易愈合的創(chuàng)面患者。4.維生素K1：適用于凝血功能障礙者。5.抗纖溶藥：防止繼發(fā)性纖溶。6.去甲腎上腺素：加冰生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)灌注。7.云南白藥。 0抗菌藥物抗菌藥物活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。原發(fā)病的治療抗幽門螺桿菌治療；長期服非甾體抗炎藥者推薦同時(shí)服用

37、PPI或黏膜保護(hù)劑?？笻P一線方案PPI + 兩種抗生素，7-14天RBC + 兩種抗生素，7-14天（雷尼替丁枸櫞酸鉍RBC）甲硝唑耐藥率40% 時(shí)，首選PPI+M+C/A克拉霉素耐藥率15%20%時(shí)，首選PPI+C+A/M四聯(lián)療法作為一線治療方案非甾體抗炎藥NSAIDs的上消化道不良反應(yīng)一直是人們關(guān)注的問題。NSAIDs可引起上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、出血,其機(jī)制被認(rèn)為是1.）當(dāng)食管PH4時(shí)，NSAIDS可引起直接損害2.）抑制前列腺素合成，使黏膜失去保護(hù)性。3.）抑制黏液及重碳酸鹽的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。4. ）PGs減少、白三烯增加、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、黏膜血供減少及中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮

38、細(xì)胞反應(yīng),從而導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)胃黏膜損傷。 有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預(yù)防性治療的患者，單獨(dú)使用氯吡格雷較ASA聯(lián)合PPIs的再出血風(fēng)險(xiǎn)大。應(yīng)避免聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物（如奧美拉唑）專家建議應(yīng)錯(cuò)開氯吡格雷和PPIs的使用時(shí)間。需進(jìn)一步驗(yàn)證。藥物相互作用藥物相互作用 布洛芬與阿司匹林布洛芬與阿司匹林NEJM 2001; 345:1809-17Lancet 2003;361:573-4ASA與與COX-1不可逆結(jié)不可逆結(jié)合，阻斷合，阻斷AA生成生成TXA2；布洛芬與布洛芬與COX-1可逆結(jié)可逆結(jié)合，減弱合，減弱ASA的作用的作用ASA+

39、布布洛芬洛芬(存活率下降存活率下降)ASA抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制氯吡格雷氯吡格雷CYP3A4活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀CYP3A4代謝代謝抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制藥物相互作用藥物相互作用 他汀與氯吡格雷他汀與氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物奧美拉唑奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑泮托拉唑泮托拉唑CYP2C19代謝代謝抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制藥物相互作用藥物相互作用 PPIPPI與氯吡格雷與氯吡格雷不同PPI對(duì)氯吡格雷的影響奧美拉唑奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑泮托拉唑泮托拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑起效速度起效速度-+-+生

40、物利用度生物利用度%30-4080776452半衰期半衰期h0.5-11.51.91.2-1.50.7-1.5對(duì)對(duì)CYP2C19的依賴的依賴+-l對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑Drug Safety 2006,29:769-784Siller-Matula JM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲“宓臏p效作用并未出現(xiàn)在使用埃索美拉唑埃索美拉唑及泮托泮托拉唑拉唑的患者上（Am Heart J. 2009 Jan;157:148）。靜脈曲張破裂出血（靜脈曲張破裂出血（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding） 胃胃( (食管底食管

41、底) )靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血(EGVB)(EGVB)是肝硬化患者嚴(yán)重是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因并發(fā)癥和主要死亡原因, ,約約40%40%70%70%的肝硬化患者在其一的肝硬化患者在其一生中會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張生中會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張, ,其中約其中約1/31/3會(huì)出現(xiàn)曲張靜會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血脈破裂出血, ,而首次靜脈出血而首次靜脈出血(FVB)(FVB)的死亡率高達(dá)的死亡率高達(dá)1/31/3。約。約有有50%50%80%80%的患者會(huì)發(fā)生再出血的患者會(huì)發(fā)生再出血, ,再出血后死亡率更高再出血后死亡率更高, ,可達(dá)可達(dá)30%30%70%70%。因此。因此, ,如何預(yù)防

42、肝硬化患者首次靜脈曲張如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率破裂出血及降低其再出血率, ,是近年來各國學(xué)者研究的一是近年來各國學(xué)者研究的一個(gè)熱點(diǎn)。個(gè)熱點(diǎn)。病因 肝硬化失代償期 門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）一、食管胃一、食管胃( (底底) )靜脈曲張出血靜脈曲張出血（ EGVBEGVB）的診斷的診斷1. 1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :凡肝硬化患者凡肝硬化患者, ,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象循環(huán)衰竭征象, ,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等等, ,均應(yīng)考慮均應(yīng)考慮EGVBEGVB。但需除外門靜脈高壓性胃

43、黏膜病變、。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外, ,尚需與口、鼻、咽尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。引起的糞便發(fā)黑相鑒別。2. 2. 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查: :內(nèi)鏡檢查是確診內(nèi)鏡檢查是確診EGVBEGVB的可靠方法。一旦患者血的可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, ,在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查, ,見見有食管或胃曲張靜脈出血有食管或胃曲張靜脈出血, EGVB, EGVB診斷即可成立

44、。內(nèi)鏡檢查診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識(shí)別的出血時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識(shí)別的出血原因原因,EGVB,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小, ,可分可分為為3 3度度. . 二、食管胃（底）靜脈曲張出血的治療二、食管胃（底）靜脈曲張出血的治療 EGVBEGVB的治療需要多學(xué)科協(xié)作的治療需要多學(xué)科協(xié)作, ,應(yīng)立即建立靜脈通道應(yīng)立即建立靜脈通道, ,抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和備血備血6006001200 ml1200 ml查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、腎功能、電解查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、腎

45、功能、電解質(zhì)質(zhì); ;監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征; ;必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。治療措施必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補(bǔ)充血容量、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防并發(fā)癥。主要包括補(bǔ)充血容量、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防并發(fā)癥。( (一一) )止血治療止血治療 EGVBEGVB活動(dòng)性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜活動(dòng)性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。1.1.藥物治療藥物治療: :目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生目

46、前認(rèn)為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類似物長抑素及其類似物( (如奧曲肽如奧曲肽),),適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者者, ,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持, ,各種凝血因子、各種凝血因子、新鮮血小板和維生素新鮮血小板和維生素K K可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者, ,但效果未明。但效果未明。(1)(1)生長抑素及其類似物：生長抑素及其類似物：

47、生長抑素通過抑制胰高血糖素等生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放擴(kuò)血管激素的釋放, ,間接收縮內(nèi)臟血管間接收縮內(nèi)臟血管, ,減少門靜脈血流和減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力; ;生長抑素還可抑制生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。生長抑素及其長效類似物腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療化治療(EIS)(EIS)等等, ,副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套

48、扎治療肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)(EVL)或或EISEIS聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用, ,效果效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法: :奧曲肽奧曲肽( (如如善寧善寧)50g)50g先靜脈推注先靜脈推注, ,后以后以252550g/h50g/h靜脈維持靜脈維持; ;持續(xù)應(yīng)持續(xù)應(yīng)用用3 35 d;5 d;或生長抑素或生長抑素( (如思他寧如思他寧)250g)250g靜推后靜推后, ,以以250g/h250g/h靜脈維持靜脈維持3 35 d,5 d,如仍有出血如仍有出血, ,可增加劑量至可增加劑量至500g/h500g/h維持。維持。(2)(2)血管

49、加壓素及其類似物：血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用冠脈血流量等副作用, ,止血率止血率60% 60% 80%,80%,不降低再出血率和病死率。硝不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用, ,減少其心血管副作用減少其心血管副作用, ,提提高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性, ,對(duì)存活率無影響。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替對(duì)存活率無影響

50、。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素代血管加壓素。一般推薦血管加壓素0 04U/kg4U/kg靜推后靜推后, ,以每分鐘以每分鐘0.40.41.0U/kg1.0U/kg持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴, ,聯(lián)合硝酸甘油聯(lián)合硝酸甘油101050g/min50g/min靜滴。不推薦使用靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愊跛岣视屯钙べN劑。三甘氨酰基賴氨酸加壓素是血管加壓素的合成類似物似物, ,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久, ,可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率, ,隨機(jī)雙盲隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素研

51、究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素, ,與生長抑素、與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng); ;與與EISEIS聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋┛商岣忒熜?。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg2mg緩慢靜注后緩慢靜注后, ,每每4 4小時(shí)靜注小時(shí)靜注1 mg,1 mg,持續(xù)持續(xù)242436 h36 h或直至出血被控制?；蛑敝脸鲅豢刂啤?0.20.20.4U/min0.4U/min2.2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVLEVL和和EIS,EIS,是控制活動(dòng)

52、性出血和預(yù)是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施防再出血的主要措施, ,二者間療效的差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可根二者間療效的差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用據(jù)具體情況選用, ,內(nèi)鏡下注射組織膠內(nèi)鏡下注射組織膠( (如氰基丙烯酸鹽如氰基丙烯酸鹽) )、THTH膠膠( (如如-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等, ,也可以有效地止血也可以有效地止血, ,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥癥, ,其效果及安全性尚待進(jìn)一步評(píng)估其效果及安全性尚待進(jìn)一步評(píng)估, ,目前不推薦用于食管靜脈曲張的目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。治療。3.3.氣囊填塞：氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙

53、囊管插入上消化道內(nèi)將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi), ,將胃氣囊和將胃氣囊和( (或或) )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的, ,是一種行之有效的是一種行之有效的急救方法急救方法, ,其療效確切其療效確切, ,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高血率高, ,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。僅作為臨時(shí)性急救措施。4.4.放射介入：放射介入：放射介入療法如放射介入療法如TIPSSTIPSS可有效地控制出血可

54、有效地控制出血, ,但明顯增加肝性但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn)腦病的危險(xiǎn), ,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。待肝移植的患者。5.5.外科手術(shù)：外科手術(shù)：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí)急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí), ,但圍手術(shù)期病死率高但圍手術(shù)期病死率高, ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行無效、無法施行TIPSSTIPSS的情況下方可使用。的情況下方可使用。Child-Pugh CChild-Pugh C級(jí)肝硬化患

55、級(jí)肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。( (二二) )綜合治療綜合治療1.1.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： EGVBEGVB出血量一般較大出血量一般較大, ,普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足, ,應(yīng)積極進(jìn)行液應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇體復(fù)蘇, ,恢復(fù)有效血容量恢復(fù)有效血容量, ,對(duì)于急性大量出血者對(duì)于急性大量出血者, ,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè), ,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過度短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過度擴(kuò)容后擴(kuò)容后, ,有誘發(fā)再出血和腹水的危險(xiǎn)。對(duì)高齡、

56、心肺腎疾患者有誘發(fā)再出血和腹水的危險(xiǎn)。對(duì)高齡、心肺腎疾患者, ,防止輸液防止輸液量過多量過多, ,以免引起急性肺水腫以免引起急性肺水腫。輸血指征。輸血指征: (1): (1)收縮壓收縮壓80 mm Hg(1 30 mm Hg;(2)30 mm Hg;(2)血紅蛋白血紅蛋白50g/L,50g/L,血細(xì)胞壓積血細(xì)胞壓積25%; (3)120120次次/ /分。一般不宜將血紅蛋白濃度升分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至至90g/L90g/L以上以上, ,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等。血以免誘發(fā)再出血。大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等。血小板小板5050109/L109/L者者, ,可輸注

57、血小板可輸注血小板; ;凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。復(fù)合物。2.2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道, ,預(yù)防感染預(yù)防感染, ,防肝性腦病防肝性腦病, ,保護(hù)腎臟保護(hù)腎臟功能功能, ,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預(yù)防三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預(yù)防( (一一) )初次出血的預(yù)防初次出血的預(yù)防 初次出血患者的病死率高達(dá)初次出血患者的病死率高達(dá)50%,50%,因此對(duì)于可能發(fā)生因此對(duì)于可能發(fā)生EGVBEGVB的人群的人群, ,應(yīng)積應(yīng)積極采取措施預(yù)

58、防出血。極采取措施預(yù)防出血。1.1.高危人群的篩查和識(shí)別：曲張靜脈出血的危險(xiǎn)性和預(yù)后與肝病的嚴(yán)重高危人群的篩查和識(shí)別：曲張靜脈出血的危險(xiǎn)性和預(yù)后與肝病的嚴(yán)重程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。肝病嚴(yán)重程度以肝功能程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。肝病嚴(yán)重程度以肝功能Child-PughChild-Pugh分分級(jí)來評(píng)定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來評(píng)估級(jí)來評(píng)定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來評(píng)估, ,推薦以下人群應(yīng)施行推薦以下人群應(yīng)施行內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估曲張靜脈大小內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估曲張靜脈大小: (1)Child-Pugh A: (1)Child-Pugh A級(jí)級(jí), ,伴有門靜脈高伴有門靜脈高壓征象壓征象, ,尤其是

59、血小板計(jì)數(shù)尤其是血小板計(jì)數(shù)1413 mm13 mm的肝硬化患者的肝硬化患者; (3) Child-Pugh; (3) Child-Pugh分級(jí)分級(jí)B B或或C C級(jí)的肝硬化患者級(jí)的肝硬化患者; (4); (4)膽紅素膽紅素20mol/L20mol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者膽性疾病。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者, ,應(yīng)應(yīng)3 3年后復(fù)查年后復(fù)查內(nèi)鏡內(nèi)鏡; ;對(duì)于發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈者對(duì)于發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈者, ,應(yīng)每應(yīng)每1 12 2年復(fù)查內(nèi)鏡年復(fù)查內(nèi)鏡; ;對(duì)于酗酒、嚴(yán)重對(duì)于酗酒、嚴(yán)重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者肝功