ANCA相關性小血管炎診治進展

1、ANCA相關性小血管炎的診治簡析血管炎病 指一組異質性由于血管壁發(fā)生炎癥（炎性細胞浸潤和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發(fā)部位。如出現(xiàn)無法解釋下列情況應考慮血管炎的可能： 多系統(tǒng)損害； 進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高； 肺部多變陰影或固定陰影/空洞； 多發(fā)性單神經炎或多神經炎； 不明原因發(fā)熱； 缺血性或淤血性癥狀和體征； 紫癜性皮疹或網狀青斑； 結節(jié)性壞死性皮疹； 無脈或血壓升高； ANCA陽性； 抗內皮細胞抗體陽性；ANCA相關性小血管炎 韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis，WG） Churg-Strauss綜合征（Churg-Strauss

2、syndrome，CSS） 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA) 局限于腎臟的血管炎（renal limited vasculitis，RLV）這些疾病的組織學特點： 都是小血管易受累（如小靜脈、毛細血管和小動脈）； 合并的腎小球損傷相似（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白沉積）； 相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征；ANCA陽性。 不同類型小血管炎鑒別診斷小血管炎ANCA-相關小血管炎（WG，MPA, CSS）非ANCA-相關血管炎過敏性紫癜冷球蛋白血癥冷球蛋白升高？肉芽腫改變？有無有無有無Asthma和嗜酸性細胞增多？MPAWGChurg-Str

3、auss綜合征IgA-沉積？有無其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等ANCA的致病機制的致病機制 ANCA靶抗原誘導抗體產生，參與組織損傷：靶抗原誘導抗體產生，參與組織損傷：MPO-ANCA活化活化MPO產生次氯酸導致血管內皮溶解。產生次氯酸導致血管內皮溶解。 ANCA激活中性粒細胞和單核細胞：誘導炎性細胞局激活中性粒細胞和單核細胞：誘導炎性細胞局部浸潤，釋放細胞因子、氧化酶、彈性蛋白酶，引起部浸潤，釋放細胞因子、氧化酶、彈性蛋白酶，引起血管炎癥和組織損傷。血管炎癥和組織損傷。 ANCA激活內皮細胞：內皮細胞具備細胞趨化作用。激活內皮細胞：內皮細胞具備細胞趨化作用。特異性相關檢查1 .ANCA2

4、 .活檢活檢3.血管血管造影造影4.非侵入性影像檢查非侵入性影像檢查ANCA臨床意義F結合臨床特征，結合臨床特征，ANCA陽性有助于診斷陽性有助于診斷F單純免疫熒光陽性意義不大，單單純免疫熒光陽性意義不大，單MPO陽性陽性意義也不大意義也不大FANCA陰性不能排除陰性不能排除ANCA-相關的血管炎相關的血管炎F持續(xù)持續(xù)ANCA陽性，而臨床病情已緩解無需繼陽性，而臨床病情已緩解無需繼續(xù)治療續(xù)治療FANCA轉陰性后對變成陽性，要警惕疾病復轉陰性后對變成陽性，要警惕疾病復發(fā)發(fā)ANCA分型分型熒光檢測分型：熒光檢測分型：1. 細胞漿型細胞漿型 (c-ANCA) 2. 細胞核周型細胞核周型 (p-ANC

5、A)3. 不典型（不典型（a-ANCA） C-ANCA 的抗原是的抗原是Proteinase-3 90% 的 Wegener肉芽腫患者c-ANCA陽性 P-ANCA的的抗原是抗原是MPO (也可以是其他也可以是其他,如彈性蛋白酶如彈性蛋白酶, 乳鐵蛋白等乳鐵蛋白等) 與很多疾病相關, 如MPA 和 Churg-Strauss綜合征受累系統(tǒng)受累系統(tǒng)表現(xiàn)表現(xiàn)全身全身發(fā)熱、體重減輕、乏力發(fā)熱、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌肉骨骼肌痛、關節(jié)痛肌痛、關節(jié)痛皮膚皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全蛋白尿、血尿、腎功能不全壞死性腎小球腎炎壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸道呼吸

6、困難，咳嗽，咯血呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤肺部浸潤，間質性肺病，間質性肺病，肺肺出血出血神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)周圍神經病變（單神經炎）周圍神經病變（單神經炎）ANCA相關血管炎的臨床特征相關血管炎的臨床特征特征特征WGMPAChurg-strauss SynANCA陽性率陽性率8090%70%50%ANCA抗原抗原PR3MPOMPOPR3MPOPR3肉芽腫病變肉芽腫病變有有無無有有ENT+眼部受累眼部受累眼眶假性腫瘤眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎鞏膜炎、色素膜炎少見少見少見少見肺部受累肺部受累結節(jié)、浸潤空洞、結節(jié)、浸潤空洞、肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟腎臟結節(jié)性壞

7、死性結節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結節(jié)性壞死性結節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結節(jié)性壞死性結節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎心臟受累心臟受累少見少見少見少見心衰心衰周圍神經病變周圍神經病變10%58%78%嗜酸性細胞嗜酸性細胞輕度輕度無無顯著顯著不同類型ANCA相關性血管炎臨床特征比較Churg-StaussChurg-StraussMicroscopic Polyangiitis Microscopic PolyangiitisANCAANCA相關性血管炎治療相關性血管炎治療F誘導緩解治療誘導緩解治療標準治療（激素標準治療（激素+CTX）F維持緩解治療維持緩解治療CTX、Aza、MTXF 復發(fā)治療誘導緩解治療 強的松 劑量：1mg/kgd 10-15mg/d 維持 0.5-1 年 CTX 口服：2-3mg/kg d 靜點：0.5-1.0g/m MTX 0.3mg/kg/w (65歲（肺部病變發(fā)生率高，繼發(fā)感染多）是否需透析高滴度ANCA陽性，BVAS分值23腎臟病理慢性化指數(shù)高神經系統(tǒng)、胃腸道受累較單純腎受累預后差。小結FANCA相關性血管炎并不少見，死亡率較高相關性血管炎并不少見，死亡率較高F認識認識ANCA相關性血管炎的臨床特征對早期非常關鍵相關性血管炎的臨床特征對早期非常關鍵FANCA陽性有助于診斷，但陰性不能排除陽性有助于診斷，但陰性不能排