急性心肌梗死護(hù)理查房改版

1、急性心肌梗死護(hù)理查房改版掌握心梗的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。熟悉心梗的病因與發(fā)病機(jī)制、誘因、診斷要點(diǎn)。了解心梗的定義、心梗與心絞痛的鑒別。心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarction，MI） 冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。 心絞痛與心肌梗死的區(qū)別? 基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致）， 一支或多支血管官腔狹窄一支或多支血管

2、官腔狹窄+心肌供血不足心肌供血不足+側(cè)支循環(huán)尚未充分建立側(cè)支循環(huán)尚未充分建立血供急劇減少或中斷血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上以上心肌梗死心肌梗死 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。 工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) 。 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌

3、梗塞。肌梗塞。先兆：先兆： 發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。癥狀：癥狀： （1）疼痛：最早最突出 （2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀 （4）心律失常：多24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，R on T 室顫先兆，室顫為院前主要死因 （5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降體征： （1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除除AMIAM

4、I早期血壓可增高外，幾乎都有血早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降壓下降 典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變 胸痛l（a）壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），l（b）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，l（c）缺血區(qū)T波倒置。 心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cTnIcTnI）或）或T T（cTnTcTnT） - -診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） - -適于早期（適于早期（4 4小時(shí)小時(shí)）AMIAMI診斷和判定溶栓診斷和判定溶栓肌紅蛋白肌紅蛋白一般治療l 休息：未行灌注前，絕對(duì)臥床休息l 吸氧l 心電監(jiān)

5、測(cè)l 給予阿司匹林 解除疼痛再灌注心肌哌替啶或嗎啡皮下哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。異山梨酯。再灌注心?。悍e極的治療措施是起病再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-63-6小時(shí)（最多小時(shí)（最多1212小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。 （1 1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（

6、）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCIPCI） （2 2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥） （3 3）緊急主動(dòng)脈）緊急主動(dòng)脈- -冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)消除心律失常 控制休克治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰，主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。和利尿劑為主。l 患者許光南，男，81歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛6天?！庇?015-08-0312:49入院。院外未予特殊處理，現(xiàn)為進(jìn)一步治療院外未予特殊處理，現(xiàn)為進(jìn)一步治療入院，門診查心電圖提示入院，門診查心電圖提示急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死，故以，故以心肌心肌梗死梗死收入我

7、科。收入我科。l 入院查體：入院查體：脈搏脈搏75次次/分、分、呼吸呼吸20次次/分、分、血壓血壓170/112mmHg、體溫、體溫。急性病容，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，心率急性病容，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，心率75次次/分，腹軟，劍分，腹軟，劍突下壓痛。突下壓痛。l 疼痛評(píng)分：2分（左胸部）l 壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分：20分l 跌倒/墜床評(píng)分：18分l 生活自理能力評(píng)估表（）評(píng)分：75分入院心電圖示：入院心電圖示：1、竇性心律，、竇性心律，2、急性前間壁心肌梗死、急性前間壁心肌梗死血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變急性心急梗死高血壓高血壓可疑高血壓病史，

8、最高達(dá)可疑高血壓病史，最高達(dá)180/120mmHg1、由于患者為急性前間壁心肌梗死，入CCU監(jiān)護(hù)治療，遵醫(yī)囑囑患者臥床休息，床上大小便；持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。2、遵醫(yī)囑即刻予患者嚼服阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷各300mg強(qiáng)化抗血小板聚集；予低分子肝素鈉4000單位皮下注射（每12小時(shí)一次）。3、遵醫(yī)囑硝酸甘油15ug/分微泵泵入擴(kuò)張冠脈。4、遵醫(yī)囑予其他藥物靜脈滴注。處置后患者疼痛較前明顯緩解，胸痛發(fā)作時(shí)間已過(guò)12h，不予急診行PCI。l 疼痛疼痛 ：胸痛胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。l 有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。l 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。l 有便秘

9、的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。l 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)。l 焦慮焦慮 、恐懼、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。l 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失常。（）疼痛：胸痛疼痛：胸痛 飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。給氧，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。心理護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵(lì)。遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。（2）有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無(wú)出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿。如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并

10、立即配合醫(yī)生給予積極的處理（3）活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 絕對(duì)臥床休息協(xié)助病人生活護(hù)理解釋合理活動(dòng)的重要性 制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方（4）便秘便秘 指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化（）知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解同時(shí)不放松對(duì)患者家屬的健康宣教（6）焦慮焦慮 解釋說(shuō)明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者講明住進(jìn)后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療。加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度

11、和藹，取得病人的信賴。（7）潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭：心力衰竭 監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等記錄患者的出入量避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理（8）潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常 嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā) 生準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救經(jīng)過(guò)多天的治療，患者生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)。疼痛評(píng)分：0分跌倒/墜床評(píng)分：18分生活自理能力評(píng)估表（）評(píng)分：90分l 飲食調(diào)節(jié)l 戒煙戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。l 心理指導(dǎo)l 康復(fù)指導(dǎo)l 用藥指導(dǎo)謝謝！謝謝！心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無(wú)有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢