妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥定定 義義 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy, ICP )of Pregnancy, ICP )是一種妊娠期特殊疾病是一種妊娠期特殊疾病, ,多發(fā)生在多發(fā)生在妊娠晚期妊娠晚期, ,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征incidence North America：1-2 Italy： 1%Sweden and Chile：4 vPaternoster, 2002；Reyes, 1997 incidence

2、 上海上海1996年的發(fā)生率：年的發(fā)生率：4.4% 我院我院19992001年住院孕產(chǎn)婦構(gòu)成：年住院孕產(chǎn)婦構(gòu)成：命 名n妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸n妊娠期肝功能障礙妊娠期肝功能障礙 n妊娠期良性膽汁淤積癥妊娠期良性膽汁淤積癥n產(chǎn)科膽汁淤積病產(chǎn)科膽汁淤積病n妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）病病 因因ICP病因尚不清楚病因尚不清楚n雌激素影響雌激素影響n遺傳易感性遺傳易感性n環(huán)境因素環(huán)境因素n其它因素其它因素n 雙胎發(fā)病率雙胎發(fā)病率 單胎單胎n 與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似n 有有ICPICP病史的婦女口服避孕藥時(shí)更易引起膽病史的婦

3、女口服避孕藥時(shí)更易引起膽 汁淤積汁淤積n ICPICP多發(fā)生在妊娠中、晚期多發(fā)生在妊娠中、晚期n 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1 1、雌激素水平增高、雌激素水平增高2 2、遺傳因素、遺傳因素n有報(bào)道一家庭六代中有五代出現(xiàn)有報(bào)道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICPICPn南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)，南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)， 智利印第安混血兒智利印第安混血兒 白種人白種人nMellaMella等報(bào)道在等報(bào)道在HLA-DRB10412 HLA-DRB10412 、HLA-DR6HLA-DR6等位基因上等位基因上ICPICP組出現(xiàn)頻率高于正常組組出現(xiàn)頻率高于正常組nEmmannelEmmannel

4、、GendrotGendrot、ElorrantaElorranta等等提出提出MDR3MDR3、BSEPBSEP、PGY3PGY3基因缺陷與基因缺陷與ICPICP的相關(guān)性的相關(guān)性nSavanderSavander等（荷蘭）排除了等（荷蘭）排除了BSEPBSEP、MDR3MDR3、FIC1FIC1基因與基因與ICPICP的相關(guān)性的相關(guān)性 肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性 肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成 膽小管直徑輕度擴(kuò)張或正常膽小管直徑輕度擴(kuò)張或正常 毛細(xì)膽管有不同程度的擴(kuò)張毛細(xì)膽管有不同程度的擴(kuò)張 毛細(xì)膽管微絨毛扭曲、水腫或消失毛

5、細(xì)膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化病理變化病理變化病理變化 絨毛板及羊膜有膽鹽沉積絨毛板及羊膜有膽鹽沉積 滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞增多滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞增多 絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄 血管基底膜纖維素沉積血管基底膜纖維素沉積 絨毛血管擴(kuò)張，淤血絨毛血管擴(kuò)張，淤血胎兒風(fēng)險(xiǎn)的病理生理基礎(chǔ)胎兒風(fēng)險(xiǎn)的病理生理基礎(chǔ)n高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量-絨毛間隙狹窄n血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮n高濃度膽汁酸及膽紅素直接細(xì)胞毒作用Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，19

6、91，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚瘙癢 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀(發(fā)生率約發(fā)生率約1/32/3) 孕孕30周左右出現(xiàn)周左右出現(xiàn) 瘙癢特征瘙癢特征 產(chǎn)后迅速消退產(chǎn)后迅速消退(12天，

7、天，7天天) 與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性黃黃 疸疸 發(fā)生率約發(fā)生率約1050% 分娩后多在一周內(nèi)消失分娩后多在一周內(nèi)消失 再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā) 與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性其它癥狀其它癥狀 失眠、情緒變化失眠、情緒變化 消化道癥狀：消化道癥狀： 脂肪吸收不良，輕微脂肪痢脂肪吸收不良，輕微脂肪痢 影響脂溶性維生素吸收影響脂溶性維生素吸收體體 征征黃黃 疸疸 分娩后多在一周內(nèi)消失分娩后多在一周內(nèi)消失 發(fā)生率約發(fā)生率約1050%皮膚抓痕皮膚抓痕無急慢性肝病體征無急慢性肝病體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝

8、脫氧膽酸、 脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等 血清甘膽酸增高：血清甘膽酸增高： 261ug/dl(2.61mg/L)261ug/dl(2.61mg/L) 血清膽紅素正常或增高血清膽紅素正?；蛟龈?、直接、直接/ /總總 血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈哐遛D(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈呒膊≡\斷疾病診斷 病史 妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸 無明顯消化道癥狀 血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高 血清膽紅素正?；蛟龈?血清轉(zhuǎn)氨酶正常或增高 排除其他肝臟疾病 分娩后黃疸、瘙癢迅速消退， 肝功能迅速恢復(fù)正常對(duì)母兒影響母體：精神壓力 影響睡眠休息 產(chǎn)后出血胎兒：胎兒窘迫 胎兒猝死 FGR 早產(chǎn) 胎膜早破 疾病嚴(yán)

9、重程度判斷疾病嚴(yán)重程度判斷ICPICP的分型的分型- -輕型輕型符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下指標(biāo)血清總膽汁酸(TBA) 100umoLL血清總膽紅素 (TBIL) 19 umoLL 直接膽紅素 (DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST20umol/L高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫適時(shí)終止適時(shí)終止孕周為孕周為37周，血甘膽酸周，血甘膽酸1000ug/dL，限，限期終止妊娠期終止妊娠治療觀察治療觀察血甘膽酸血甘膽酸1000ug/dL1000ug/dL，肝酶正?；蜉p度，肝酶正常或輕度升高，無黃疸升高，無黃疸孕周孕周3434周，無急診終止妊娠指征，盡可周，無急診終止妊娠指征，盡可能延長孕周能