休克的病理、分類(lèi)和學(xué)說(shuō)的進(jìn)展

1、休克的病理、分類(lèi)和學(xué)說(shuō)的進(jìn)展            關(guān)鍵詞： 休克 病理 分類(lèi) 進(jìn)展  一、休克的病理狀態(tài) 1.心收縮力降低心輸出量是每搏量與心率的乘積，每搏量則由心臟前負(fù)荷、心收縮力和后負(fù)荷所決定。在循環(huán)血流量減少性休克時(shí)前負(fù)荷降低，心輸出量減少，如體克遷延，則冠脈灌注減少，心收縮力因心肌缺血而受到抑制，泵功能失調(diào)，心輸出量降低。在過(guò)敏性休克時(shí)，心肌本身由于抗原抗體反應(yīng)而成為靶器官，因心收縮力的抑制和低心輸出量致休克全面惡化

2、。在燒傷中由于介質(zhì)向血中釋放心收縮力也受到抑制。 于敗血癥性休克時(shí)，在心輸出量增加的高動(dòng)力型中也可見(jiàn)到心肌抑制，引起左、右室驅(qū)出率減低和心臟擴(kuò)張。此時(shí)即使給與輸液負(fù)荷，心輸出量的增加也很有限。Parrillo等的研究顯示，在敗血癥性休克患者的血液中可出現(xiàn)引起心肌抑制的物質(zhì)，即細(xì)胞因子（TNF-、IL-1、IL-6）的相乘作用。 Finkel等提出“STITCH，即S（敗血癥）、T（外傷）、I（缺血）、T（心臟移植排斥反應(yīng)）、C（心肌炎）、H（充血性心力衰竭）綜合征”的概念，認(rèn)為其共同特征是全身性炎癥反應(yīng)、心肌抑制（可逆性）和兒茶酚胺反應(yīng)性低下。這不僅存在于敗血癥性休克時(shí)，還有心收縮力被抑制的病

3、理狀態(tài)，這就表明細(xì)胞因子為其扳機(jī)。  2.循環(huán)血量減少 循環(huán)血量減少可因?yàn)槌鲅鹧軆?nèi)容量減少所致，但細(xì)胞外液（間質(zhì)液）也減少。面對(duì)出血，間質(zhì)液水可向血管骨移動(dòng)，Ht也逐漸降低。在燒傷時(shí)血管通透性亢進(jìn)，水分向間質(zhì)液移動(dòng)，也呈現(xiàn)循環(huán)血量減少傾向。 在循環(huán)血量減少的出血時(shí)，可見(jiàn)交感神經(jīng)緊張和外周血管收縮，以保持血壓的正常。根據(jù)心率增塊、尿量減少，手足皮膚發(fā)冷、蒼白、出汗和意識(shí)模糊等臨床癥狀早期輸液，并參考輸液導(dǎo)致的全身癥狀改善的程度調(diào)節(jié)輸液量。 輸液可選擇電解質(zhì)或膠溶液，目前尚難確定兩者孰優(yōu)孰劣。在電解質(zhì)溶液方面，日本使用乳酸林格氏液和醋酸林格氏液，歐美則正在試用高張鹽水（7

4、.5%）。這些液體可望有增加血漿容量、改善心臟功能和擴(kuò)張外周血管的效果，作為院前輸液和外傷、燒傷及出血時(shí)的輸液而使用。據(jù)說(shuō)這種高張鹽水的特點(diǎn)是保持T細(xì)胞功能，對(duì)免疫功能有良好影響。在外傷患者中使用可減少ARDS和敗血癥的發(fā)生。這些特點(diǎn)令人很感興趣。 3.血流分布異常在休克時(shí)，如心輸出量減少，是可見(jiàn)腦、心肌血流得以維持，而肌肉、內(nèi)臟血流減少的不均勻等分配。這對(duì)于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定雖很重要，但為此作出犧牲的臟器則會(huì)受到由血流減少和缺血造成的損害。因內(nèi)臟在休克進(jìn)血流減少明顯，且腸壁絨毛部對(duì)缺血、缺氧敏感，故不能行使屏障作用，以致腸內(nèi)細(xì)菌遂通過(guò)腸壁向血內(nèi)移行，而進(jìn)展為內(nèi)毒素血癥（細(xì)菌移行）。 門(mén)脈血流減少作為

5、休克的病理狀態(tài)有重要意義，而消化管粘膜pH測(cè)定對(duì)發(fā)現(xiàn)此種內(nèi)臟缺氧有所幫助，已在臨床中應(yīng)用。雖肝臟血流為門(mén)脈血流和肝動(dòng)脈血流之和，但肝動(dòng)脈血流增加代償門(mén)脈血流減低的機(jī)制是肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)（HABR），但在內(nèi)毒素休克時(shí)這一反應(yīng)則難以發(fā)揮作用，肝血流的維持就成為問(wèn)題。  4.微小、/關(guān)系正常人供氧量為1000ml/分，氧耗量（）為250ml/分，但在休克時(shí)不能維持正常而成為供氧依賴(lài)性水平，是這兩類(lèi)休克的一個(gè)側(cè)面；在敗血癥性休克時(shí)如未能因心輸出量的增加而達(dá)到正常以上的水平，則也不能維持正常。這是由于重要臟器血流分布減少并出現(xiàn)血流量超過(guò)正常的臟器之故。在微循環(huán)中也可因分流增加而不能維持有效臟器血

6、流。其機(jī)制還有血管與組織之間因水貯留而屏障作用增大，以致氧的移行不能進(jìn)行，進(jìn)行因線粒體功能減低使氧耗受到抑制。 5.缺血、再灌注損傷 組織陷入缺血就是休克，此后就開(kāi)始再灌注。不僅在出血性休克和心源性休克，在心肌缺血和腸動(dòng)脈閉塞等休克以外，也可見(jiàn)到這種損害。此時(shí)起不良作用的是活性氧類(lèi)物質(zhì)（ROS），因血管內(nèi)皮缺血，ATP轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤，而在再灌注時(shí)則產(chǎn)生和H2O2，這些物質(zhì)對(duì)組織有損傷作用。正常時(shí)流向的    電子流在1%以下，缺血和再灌注時(shí)則顯著增加。減少缺氧（氧債）和縮短低灌注時(shí)間是此類(lèi)損傷對(duì)策的第一步。 6.細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò) 在全身炎

7、癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）中起主要作用者是ROS以外的因素。在細(xì)菌感染和外傷引起的炎癥反應(yīng)中，局部可出現(xiàn)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌TNF、IL-1等細(xì)胞因子和C3、C5等補(bǔ)體。細(xì)胞因子擔(dān)負(fù)機(jī)體信息傳遞任務(wù)，白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）接受此信息而被激活，遂聚集于炎癥部位并與血管內(nèi)皮發(fā)生反應(yīng)。 血管內(nèi)皮及炎癥反應(yīng)的場(chǎng)所，對(duì)后述的腎上腺髓質(zhì)素（adrenomodullin）和內(nèi)皮素等肽類(lèi)的產(chǎn)生也有重要作用。白細(xì)胞開(kāi)始在血管內(nèi)皮上滾動(dòng)，血管壁和白細(xì)胞兩方面都通過(guò)細(xì)胞因子而表達(dá)粘附因子，在兩種粘附因子的相互作用下細(xì)胞附著于血管內(nèi)皮，然后通過(guò)血管壁間隙向外游走。通過(guò)白細(xì)胞所含的酶和產(chǎn)生的ROS激起機(jī)體防御作用，對(duì)組織

8、也有損傷作用。 細(xì)胞因子介血流分布到全身，引起全身炎癥反應(yīng)，形成SIRS，并出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥。此時(shí)白細(xì)胞一旦被啟動(dòng)（priming）后再受到休克等侵襲，就會(huì)更大量釋放細(xì)胞因子，加重休克的進(jìn)展（二次打擊學(xué)說(shuō)）。 NO由iNOS在細(xì)胞因子刺激下亦大量產(chǎn)生，與ROS、細(xì)胞因子同時(shí)發(fā)揮作用，促進(jìn)休克進(jìn)展，并形成休克與缺血共同進(jìn)展的類(lèi)型。 二、最近的休克學(xué)說(shuō) 1.休克與NO 在機(jī)體內(nèi)NO生理活性物質(zhì)，內(nèi)皮源性血管擴(kuò)張因子（EDRF）即為此物。NO通過(guò)L-精氨酸NO途徑產(chǎn)生，目前已知在休克的病理生理中有NO通過(guò)種種機(jī)制參與作用。在休克中NO之所以引人注目，是因?yàn)樗c循環(huán)調(diào)節(jié)和機(jī)體防御有關(guān)。前者如血管擴(kuò)張和對(duì)血管平滑肌增生、白細(xì)胞粘附、血小板凝集等的抑制作用；后者如對(duì)巨噬細(xì)胞、心肌和神經(jīng)細(xì)胞的影響等，有時(shí)對(duì)機(jī)體有利，有時(shí)則不利。 與NO合成有關(guān)的NO合成酶有3種，每一同功酶由不同的基因編碼。eNOS存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞，bNOS存在于神經(jīng)細(xì)胞，iNOS存在于巨噬細(xì)胞，分別通過(guò)L-精氨酸NO途徑產(chǎn)生。NO激活可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶而產(chǎn)生cGMP(血管平滑肌)，這就是血管擴(kuò)張的機(jī)制。 eNOS、bNOS作為所在細(xì)胞的組成成分而存在并發(fā)揮生理功能調(diào)節(jié)作用，稱(chēng)為結(jié)構(gòu)型NOS。休克時(shí)eNOS起血管擴(kuò)張、抑制血小板凝集