風(fēng)濕科常用藥物

1、風(fēng)濕科常用藥物簡介風(fēng)濕科常用藥物n非甾類抗炎藥（NSAIDs）n慢作用藥（改變病情藥、細(xì)胞毒藥，DMARDs ）n糖皮質(zhì)激素n常用中成藥n生物制劑n核素治療n疾病特異性藥：痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松。非甾類抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs, NSAIDs)鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗凝、花花生生四四烯烯酸酸環(huán)環(huán)氧氧化化酶酶前前列列腺腺素素炎炎癥癥、疼疼痛痛維維護(hù)護(hù)腎腎及及血血小小板板功功能能保保護(hù)護(hù)胃胃、十十二二指指腸腸粘粘膜膜抗抗炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛胃胃腸腸毒毒性性腎腎毒毒性性現(xiàn)現(xiàn)有有的的NSAIDs作作用用機(jī)機(jī)制制：現(xiàn)現(xiàn)在在使使用用的的NSAIDsCOX理論n

2、NSAIDs的作用機(jī)制是影響花生四烯酸代謝，通過抑制環(huán)氧化酶（cyclo-oxygenase, COX），減少PGs生成而發(fā)揮作用。n20世紀(jì)90年代研究證明，COX有兩種同功酶：COX-1和COX-2。 nCOX-1基因在胃、小腸、腎臟及血小板中構(gòu)建而成，它合成維持機(jī)體正常生理過程和功能所需的前列腺素，稱“管家基因”。 nCOX-2參與合成與炎癥反應(yīng)有關(guān)的前列腺素，稱“誘導(dǎo)基因”。根據(jù)對COX-2/COX-1的IC50之比分類對COX-2和 COX-1的抑制強(qiáng)度NSAIDs COX-1傾向性（比值1）阿斯匹林COX-1 和COX-2作用相當(dāng)（比值1）雙氯芬酸 、布洛芬、萘普生、吲哚美辛 CO

3、X-2傾向性（比值1）美洛昔康、萘丁美酮 、尼美舒利 依托考昔COX-2選擇性（比值0.01）塞來昔布、羅非昔布根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 n水楊酸類：阿斯匹林、水楊酸鈉n對氨基酚衍生物：對乙酰氨基酚（撲熱息痛、百服寧、泰諾林）n乙酸類：吲哚美辛（消炎痛栓)、舒林酸、阿西美辛n苯乙酸類：雙氯酚酸鈉（扶他林）n丙酸類：布洛芬（芬必得）、萘普生n鄰苯甲酸類：甲氯滅酸n非酸類：萘丁美酮（瑞力芬）n吡唑酮類：保泰松n昔康類：美洛昔康（莫比可、節(jié)宗）、氯諾昔康n昔布類：塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)）n其他：尼美舒利（怡美力）、洛索洛芬（樂松）NSAIDs之間的差別化學(xué)分類相對酸度蛋白結(jié)合率半衰期滑液滲透能力

4、代謝劑型藥物相互反應(yīng)常用NSAIDs用法、用量n萘丁美酮 膠囊 0.5/粒 0.5 BID （科芬丁） n美洛昔康 片劑 7.5mg/片 7.5mg QDn尼美舒利 片劑 0.1/片 0.1 BID （怡美力）n樂索洛芬 片劑 60mg/片 60mg TID （樂松）n塞來昔布 片劑 200mg/片 200mg BID （西樂葆）n吲哚美辛栓 栓劑 100mg/支 100mg QN 塞肛門合理選用藥物 n有心血管意外危險(xiǎn)的患者要慎用COX-2 特異性抑制劑。n有消化道潰瘍、胃出血和穿孔史，或有這些潛在危險(xiǎn)的群體，可選COX-2 特異性抑制劑，也可選用直腸給藥如栓劑。n骨性關(guān)節(jié)炎一般炎癥表現(xiàn)輕，

5、可選對乙酰氨基酚或外用藥n老年和兒童患者酌情減量。 NSAIDs不良反應(yīng)1.消化系統(tǒng) (1)消化不良、胃燒灼感、胃痛、消化道出血。(2)肝毒性。2.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴、意識模糊、幻覺。3.血液系統(tǒng) 粒細(xì)胞減少甚至粒細(xì)胞缺乏、血小板缺乏及全血細(xì)胞減少。4.皮膚 過敏反應(yīng)。5.呼吸系統(tǒng) 哮喘發(fā)作。6.泌尿系統(tǒng) 腎小球腎病、間質(zhì)性腎炎，影響腎小管功能。NSAIDs禁忌癥(1)對非甾體類抗炎藥過敏者；(2)急性胃腸道出血或急性胃、腸潰瘍患者；(3)有出血傾向、凝血障礙或止血功能不全者；(4)肝功腎功嚴(yán)重受損者；(5)心功能嚴(yán)重受損者；(6)妊娠和哺乳婦女。NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸潰瘍的

6、危險(xiǎn)因素n老年人（60歲以上）n有胃潰瘍病史或消化道出血史n既往服用過抗酸藥，H2-阻滯劑nNSAIDs用藥量過大或兩種以上NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用n同時(shí)患有其他慢性病，如慢支、冠心病等n藥物相互作用，如同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者n嗜酒者，嗜煙者預(yù)防和治療NSAIDs誘發(fā)的胃腸道疾病n盡可能使用一種且盡量應(yīng)用低劑量n選用COX-2特異性抑制劑n奧美拉唑已被證實(shí)可預(yù)防和治愈NSAIDs引起的胃十二指腸潰瘍n對高危人群可并用米索前列醇，以預(yù)防潰瘍病n硫糖鋁、H2阻滯劑能預(yù)防和治愈NSAIDs誘發(fā)的胃十二指腸潰瘍并改善癥狀，但并不推薦常規(guī)使用。 改善病情的抗風(fēng)濕藥（Disease modify anti-rh

7、eumatic drugs，DMARDs ）DMARDs 的主要藥物n慢作用抗風(fēng)濕藥：抗瘧藥（羥氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制劑n免疫抑制劑：甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A等羥基氯喹n抗炎：抑制中性粒細(xì)胞的趨化性和吞噬功能，抑制成纖維細(xì)胞的生長n抑制免疫：抑制抗原抗體的相互作用和免疫復(fù)合物的生成，干擾吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的功能n用法： 0.1/片 0.2 Bidn用藥前查眼底和視野，每6個(gè)月復(fù)查柳氮磺胺吡啶（SASP）nSASP 是由5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通過偶氮結(jié)合而成的既抗炎又抗菌的抗風(fēng)濕藥。n通過競爭性抑制二氫葉酸還原酶的活性，使四氫葉

8、酸合成減少，引起嘧啶和嘌呤合成障礙n劑量：250mg /片n用法：250mg bid 以后每周增加500mg，至每日2g作為維持量，療效不佳時(shí)可增至每日3g。甲氨蝶呤 Methotrexaten用藥前后及用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測： 嚴(yán)密監(jiān)測肝功能、腎功能、全血象、血細(xì)胞壓積、小便常規(guī)，必要時(shí)行胸部X線檢查、肝活檢、骨髓穿刺、肺功能試驗(yàn)。 n甲氨蝶呤片 2.5mg n注射用甲氨蝶呤 5mgn常規(guī)用法：10-15mg，每周1次 來氟米特 Leflunomide n愛若華，通過體內(nèi)代謝產(chǎn)物A771726(M1)抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。抑制酪酸激酶的活性而抑制細(xì)胞激活時(shí)

9、信號的傳導(dǎo)。n來氟米特片 10mg n常規(guī)用法：1020mg/日n適應(yīng)證：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其他風(fēng)濕病也可以用，但自費(fèi)。環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）n環(huán)磷酰胺是一種細(xì)胞毒免疫抑制劑，或周期特異性烷化劑，主要作用于細(xì)胞周期的S 期，影響DNA 合成。其免疫抑制作用強(qiáng)而持久，能抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，對B 細(xì)胞增殖的抑制作用較強(qiáng)，可使抗體生成減少。n復(fù)方環(huán)磷酰胺100150mg Qd po（需自費(fèi)）n環(huán)磷酰胺注射液200mg/支 硫唑嘌呤 Azathioprine n依木蘭，抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。

10、 n在其他免疫抑制劑不能耐受時(shí)，或病情需要再聯(lián)合一種免疫抑制劑時(shí)，硫唑嘌呤是一種選擇。n每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg (2)50mg (3)100mg 環(huán)孢素 Ciclosporin n山地明、賽斯平、田可、新山的明 n特異性地抑制輔助性T淋巴細(xì)胞的活性，抑制B淋巴細(xì)胞的活性。能選擇性抑制T淋巴細(xì)胞所分泌的白細(xì)胞介素-2、-干擾素，亦能抑制單核巨噬細(xì)胞所分泌的白細(xì)胞介素-1能抑制體內(nèi)抗移植物抗體的產(chǎn)生 。 其他n霉酚酸酯Mycophenolate Mofetil，MMF驍悉n沙利度胺 Thalidomide反應(yīng)停 n青霉胺 Penicillamine n金諾芬 Aurano

11、fin 糖皮質(zhì)激素 抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克n內(nèi)源性內(nèi)源性l可的松可的松 Cortisone Cortisone l氫化可的松氫化可的松 HydrocortisoneHydrocortisonen外源性外源性l潑尼松潑尼松 Prednisone Prednisonel潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone Prednisolonel甲潑尼龍甲潑尼龍MethylprednisoloneMethylprednisolonel倍他米松倍他米松 Betamethasone Betamethasonel地塞米松地塞米松 Dexamethasone Dexamethasone 常用的激素分類常用

12、的激素分類常用激素的比較 常用激素n地塞米松片 0.75mg n地塞米松磷酸鈉注射液 1mL:5mgn甲潑尼龍片（美卓樂） 4mgn注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (1)40mg (2)500mg n醋酸潑尼松片 5mg n醋酸潑尼松龍片 5mg n氫化可的松注射液(醇型) 20mL:100mgn醋酸氫化可的松注射液 5mL:125mgn琥珀酸鈉氫化可的松 135mg/支 n 得寶松n組分：n倍他米松磷酸鈉：相當(dāng)于2mg倍他米松，可溶性倍他米松磷酸鈉注射后很快吸收而迅速起效。n二丙酸倍他米松：相當(dāng)于5mg倍他米松，微溶性二丙酸倍他米松注射后，成為一個(gè)供緩慢吸收的貯庫，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長時(shí)間控制癥狀。

13、n規(guī)格：1ml/支n用法：肌肉或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)注激素的副作用n醫(yī)源性庫欣綜合征，滿月臉、向心性肥胖、紫紋、易出血傾向n骨質(zhì)疏松或骨折、肱或股骨頭缺血性壞死n并發(fā)和加重感染、創(chuàng)口愈合不良；n糖尿病傾向n水鈉潴留、水腫、高血壓n精神癥狀如欣快感、激動、不安、譫妄、定向力障礙n胃腸道刺激(惡心、嘔吐)、消化性潰瘍或腸穿孔n青光眼、白內(nèi)障n月經(jīng)紊亂、兒童生長發(fā)育受抑制；以下情況禁用或慎用：(1)對腎上腺皮質(zhì)激素類藥物過敏者；(2)嚴(yán)重的精神病史；(3)活動性胃、十二指腸潰瘍；(4)新近胃腸吻合術(shù)后；(5)較重的骨質(zhì)疏松；(6)明顯的糖尿?。?7)嚴(yán)重的高血壓；(8)未能用藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染

14、；(9)活動性肺結(jié)核生物制劑生物制劑的概念和分類n利用現(xiàn)代生物技術(shù)，借助某些微生物、植物或動物來生產(chǎn)所需的藥品，采用DNA重組技術(shù)或其它生物新技術(shù)研制的蛋白質(zhì)或核酸類藥物 n常用的生物制劑：針對淋巴細(xì)胞：T細(xì)胞：阿貝西普(Abatacept)、 B細(xì)胞：利妥昔單抗(Rituximab)針對細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子( TNF)拮抗劑：依那西普(etanercept) 英夫利昔單抗(infliximab) 阿達(dá)木單抗(adalimumab) IL-1拮抗劑：阿那白滯素 (anakinra) IL-6拮抗劑：妥珠單抗依那西普抗腫瘤壞死因子單抗妥珠單抗（雅美羅）n托珠單抗是一種重組人源化抗人白介素6(I

15、L-6)受體單克隆抗體，由中國倉鼠卵巢(CHO)細(xì)胞通過DNA重組技術(shù)制得。n2013年11月在中國上市n【規(guī)格】80mg/4ml；200mg/10ml；400mg/20mln成人推薦劑量是8mg/kg，每4周靜脈滴注1次，可與MTX或其它DMARDs藥物聯(lián)用。出現(xiàn)肝酶異常、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板計(jì)數(shù)降低時(shí)，可將托珠單抗的劑量減至4mg/kg。利妥昔單抗（美羅華）n利妥昔單抗 rituximab，是一種由鼠抗人B細(xì)胞CD20高變區(qū)和人IgG恒定區(qū)組成的人鼠嵌合抗體。n1997年開始用于B細(xì)胞惡性腫瘤的治療，2006年美國FDA批準(zhǔn)與甲氨蝶呤聯(lián)合治療對一種或多種抗TNF-治療方案不敏感的中度

16、至重度成年RA患者。n用法：500-1000mg，隔2周再用一次，療效可持續(xù)48周。n500mg/50ml，19000+元常用中成藥雷公藤多甙 n是從衛(wèi)矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook. f.)的去皮根部提取的總苷，體外試驗(yàn)表明本藥具有較強(qiáng)的抗炎作用和免疫抑制作用。 n雷公藤總苷片 10mgn常規(guī)用法：1020mg tid白芍總甙（帕夫林）n養(yǎng)血、益氣、止痛、通絡(luò)的作用n從白芍中提取出的一組糖甙類物質(zhì)，包括芍藥甙、羥基芍藥甙、芍藥花甙、芍藥內(nèi)酯甙、苯甲酰芍藥甙，統(tǒng)稱為白芍總甙。其中芍藥甙占90%以上，是主要有效成分。n毒副作用小，不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕

17、度腹痛、納差等。n膠囊劑：0.3gn常規(guī)用法：600mg tid青藤堿（正清風(fēng)痛寧）n中藥青風(fēng)藤的提純品青藤堿n能降低異常升高的免疫球蛋白，對細(xì)胞免疫也有作用，抑制炎性介質(zhì)前列腺素的合成與釋放，具有抗炎作用。n常規(guī)用法：34片 tidn副作用少，少數(shù)出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、多汗，部分患者在用藥一周左右關(guān)節(jié)疼痛或腫脹加重，但數(shù)日后可消失?；钛雇?、祛風(fēng)除濕n腫痛安 2粒 TIDn新癀片 3片TIDn獨(dú)一味 3粒TIDn復(fù)方雪蓮膠囊2粒 BIDn尪痹片 4片TIDn寒濕痹 1袋TIDn濕熱痹 1袋TIDn益腎蠲痹丸1袋TID鹿瓜多肽n復(fù)方制劑：鹿科動物梅花鹿的骨骼和葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子n作用n

18、消炎鎮(zhèn)痛作用n保護(hù)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能n免疫調(diào)節(jié)作用n改善局部血液循環(huán)，為病變部位的修復(fù)提供良好的血供環(huán)境n調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡，增加骨鈣沉積，調(diào)節(jié)維持骨容量鹿瓜多肽n規(guī)格：4ml/8mgn用法用量：肌肉注射，24ml，Bid；靜脈滴注，812ml，加入250500ml葡萄糖或生理鹽水注射液中，Qdn不良反應(yīng)：較少，過敏體質(zhì)慎用核素治療云克（锝99Tc亞甲基二磷酸鹽注射液）n利用锝99Tc的價(jià)態(tài)變化，通過失去或獲得電子而不斷消除人體內(nèi)的自由基，保護(hù)SOD活性，抑制病理復(fù)合物的產(chǎn)生，防止自由基對組織的破壞，同時(shí)對炎癥介質(zhì)IL-1、PG、組胺的產(chǎn)生和釋放有抑制作用n云克的載體二磷酸鹽通過螯合金屬離子可降低金屬蛋白酶的活性，使軟組織的破壞受抑制，對破壞的軟組織和軟骨有修復(fù)作用。n二磷酸鹽對骨、關(guān)節(jié)和滑膜組織有良好的靶向性，被骨吸收后，能抑制磷酸鈣結(jié)晶的形成，延緩磷灰石結(jié)晶聚集成大塊晶體，使關(guān)節(jié)變形延遲，同時(shí)能抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收。云克（锝99Tc亞甲基二磷酸鹽注射液n規(guī)格：nA劑：5ml，內(nèi)含锝99Tc0.05ugnB劑：亞甲基二磷酸5mg、氯化亞錫0.5mgn用法用量：1014日一療程n不良反應(yīng)：偶見皮疹，注射部位紅腫，納差、乏力