術(shù)前訪視PDCA

1、麻醉科術(shù)前訪視PDCA之提升訪視質(zhì)量小組成員：成祖勛、梁展?jié)?、楊大勇、袁小峰、韓國平、金濤林、余汶青、丘淑芳小組名稱：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組本次活動期限：2013年6月至2013年11月22日時間13年6月5日13年6月26日13年6月27日13年6月30日13年7月2日13年11月10日13年11月12日13年11月22日P-PLAN發(fā)現(xiàn)術(shù)前訪視不合格，科室討論制定目標，計劃D-DO科室改進制度，訪視評分標準，科室培訓C-Check科室按照標準進行檢查評分。A-action對檢查結(jié)果進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并制定下一步目標組長：成祖勛副主任醫(yī)師負責總麻醉質(zhì)控工作安排、監(jiān)督小組構(gòu)成：質(zhì)控員：金

2、濤林醫(yī)師負責成員間相互檢查質(zhì)控員：丘淑芳醫(yī)師負責成員間相互檢查質(zhì)控員：余汶青醫(yī)師負責成員間相互檢查質(zhì)控員：韓國平醫(yī)師負責成員間相互檢查質(zhì)控員：袁小峰醫(yī)師負責成員間相互檢查副組長：梁展?jié)髦吾t(yī)師負責質(zhì)控監(jiān)督數(shù)據(jù)匯總監(jiān)督員：楊大勇主治醫(yī)師負責工作的監(jiān)督、抽查 P階段:一、項目麻醉術(shù)前訪視是麻醉醫(yī)師第一次接觸患者，目的：1通過患者病史，實驗室檢查，體格檢查，評估患者的麻醉風險，完善術(shù)前準備并制定適合的麻醉方案；2指導并投入配合；3。根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。因此麻醉術(shù)前訪視是麻醉工作中很重要的一個環(huán)節(jié)，我們提高麻醉術(shù)前訪視的醫(yī)療質(zhì)量就是提高麻醉安全，保障醫(yī)

3、患雙方利益。但由于麻醉科成立時間不久，科室的管理還存在不足，醫(yī)院的手術(shù)患者大多為急診，這就給麻醉術(shù)前訪視工作的監(jiān)管帶來很多不便?，F(xiàn)在醫(yī)院要進行升級創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，這對麻醉科也提出了更高的要求，這要求我科對麻醉工作質(zhì)量要有明顯的提升。在此前提下，我科開展麻醉術(shù)前訪視持續(xù)改進工作?，F(xiàn)階段我科于6月分對該項工作進行了初步的評定，按照科室新的術(shù)前訪視標準的扣分辦法，麻醉術(shù)前訪視工作能到達60分左右，這比預期目標98分還相差很大的距離。二、現(xiàn)狀調(diào)查1. 6月隨機抽查(20份病歷按照查看病歷+詢問麻醉醫(yī)師的方式評分)按照扣分標準實際平均得分65.5分2.（20份抽查病歷） 缺陷發(fā)生的環(huán)節(jié)如下表：項目編號

4、內(nèi)容合計總扣分不合格發(fā)生率項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格發(fā)生率基本情況1姓名210%體查檢查19一般項目1150%2性別00%20全身情況1035%3年齡420%21頭部情況620%4科別15%22胸部情況725%5床號210%23腹部情況1035%病歷6主訴2480%24四肢情況1035%7診斷630%25神經(jīng)阻滯麻情況3965%8手術(shù)名稱1025%26全麻相關(guān)情況5690%9手術(shù)部位520%27椎管內(nèi)麻相關(guān)情況2745%10麻醉相關(guān)檢查結(jié)果4685%科溝通28手術(shù)體位525%患者訪視11勞動能力2470%29手術(shù)需時間3175%12既往史1650%30術(shù)中可能出血3080%13手術(shù)史1535

5、%知情權(quán)31告知情況4285%14過敏史1445%32麻醉方式選擇告知5695%15用藥史1440%33術(shù)后鎮(zhèn)痛告知5895%16麻醉相關(guān)情況史4880%記錄34知情同意書1965%17月經(jīng)史920%35術(shù)前訪視單935%18手術(shù)知情情況3475%項目柱狀圖：圖表 1麻醉科6月份匯總表圖表 2麻醉科6月份三、目標設(shè)定：為了提升科室麻醉術(shù)前訪視工作質(zhì)量，經(jīng)過科室麻醉質(zhì)量與安全控制小組全體成員的認真討論分析，最終決定麻醉術(shù)前訪視評分的目標98分,扣分率<2%（基本完成術(shù)前訪視工作的相關(guān)內(nèi)容）。四、原因分析： 1.科室組織召開質(zhì)控小組會議：分析原因，總結(jié)如下：制度因素 管理因素 制度制定不具體

6、 科室監(jiān)管未重視 訪 視 夜間訪視質(zhì)量監(jiān)管不足 質(zhì) 量工作年限不同 低 手術(shù)急無法提供充裕時間 病歷未仔細閱讀 急診手術(shù)準備不足 未突出重點 訪視內(nèi)容多 個人因素 外科因素五、調(diào)查確認主要原因1.工作態(tài)度不夠嚴謹，閱覽病歷不夠仔細，詢問病史不仔細，2.術(shù)前訪視所含項目多，很難達到全面。3.有些術(shù)前訪視項目之前未予重視。4.新改進的項目未能全面落實D階段六、對策實施1.完善與改進科室術(shù)前訪視制度。2.加強科室的術(shù)前訪視制度成員執(zhí)行情況的管理評分3.根據(jù)科室的實際情況及術(shù)前訪視的各項項目重要性制定麻醉科術(shù)前訪視考核評分表，并進行學習具體如下：項目內(nèi)容分值得分原因項目內(nèi)容分值得分原因基本情況姓名1體

7、查檢查一般項目2性別1全身情況2年齡1頭部情況2科別1胸部情況2床號1腹部情況2病歷主訴3四肢情況2診斷3神經(jīng)阻滯麻情況5手術(shù)名稱2全麻相關(guān)情況5手術(shù)部位2椎管內(nèi)麻相關(guān)情況5麻醉相關(guān)檢查結(jié)果5科溝通手術(shù)體位2患者訪視勞動能力3手術(shù)需時間2既往史3術(shù)中可能出血2手術(shù)史3知情權(quán)告知情況5過敏史3麻醉方式選擇告知5用藥史3術(shù)后鎮(zhèn)痛告知5麻醉相關(guān)情況史5記錄知情同意書3月經(jīng)史3術(shù)前訪視單2手術(shù)知情情況4總分4.根據(jù)科室實際情況逐步實行與改進術(shù)前訪視記錄單制度初定如下：患者 性別 年齡 科別 床號 住院號 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)： 擬行麻醉方式： 擬行手術(shù)日期： 年 月 日簡要病史： 與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)

8、果：無特殊、有特殊： 與麻醉相關(guān)的基礎(chǔ)疾病或特殊情況：無特殊、有特殊：麻醉前病情評估：1. 一般情況：優(yōu) 中 差 危急 ；2. 飽胃情況：無 有 ：3. ASA分級： V E4. 藥物過敏史： 無 有：5. 麻醉手術(shù)史： 無 有：6. 神志：清醒 嗜睡 模糊 昏迷；7. 困難氣道估計：氣管插管 無 有 可能 困難：張口度3cm； Mallampa 分級以上； 寰枕關(guān)節(jié)伸展度以上；頦甲間距6cm； 頸部后仰度80°； 喉結(jié)過高； 頸短粗 等；8. 脊柱異常情況：無 有：9. 心功能評估： 級；10.肺功能評估：正常 基本正常 或 輕度 中度 重度 損害； 11.其他： 麻醉風險評估：

9、一般風險； 高度風險； 極高度風險麻醉前10分鐘再評估：與術(shù)前評估是否一致：是 否：麻醉需注意問題： 5.由科主任組織科室質(zhì)控員進行定期訪視質(zhì)量的抽查及每月進行質(zhì)量數(shù)據(jù)分析，對整體扣分較多的成員實施批評教育。6.抽查方式采取監(jiān)督成員，抽查成員每月隨機抽取20份病歷通過詢問麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者了解情況的方式+查看病歷記錄完善情況進行評分C階段七、效果對比：麻醉科質(zhì)控小組在麻醉術(shù)前訪視PDCA持續(xù)改進工作中，采取了計劃檢查晨會教育落實再檢查>分析總結(jié)的方式，科室術(shù)前訪視質(zhì)量有了逐步的提高，每月抽取20份病歷患者做為質(zhì)控標本，具體每月的質(zhì)控總數(shù)據(jù)如下：7月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格發(fā)

10、生率項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格發(fā)生率基本情況1姓名體查檢查19一般項目1015%2性別20全身情況3年齡21頭部情況25%4科別22胸部情況5床號23腹部情況615%病歷6主訴24四肢情況25%7診斷25神經(jīng)阻滯麻情況8手術(shù)名稱26全麻相關(guān)情況2325%9手術(shù)部位27椎管內(nèi)麻相關(guān)情況2020%10麻醉相關(guān)檢查結(jié)果2335%科溝通28手術(shù)體位25%患者訪視11勞動能力610%29手術(shù)需時間820%12既往史3050%30術(shù)中可能出血630%13手術(shù)史2950%知情權(quán)31告知情況35%14過敏史32麻醉方式選擇告知15用藥史3965%33術(shù)后鎮(zhèn)痛告知2020%16麻醉相關(guān)情況史1010%記錄34

11、知情同意書35%17月經(jīng)史2945%35術(shù)前訪視單18手術(shù)知情情況610%8月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目編號內(nèi)容不合格發(fā)生次數(shù)不合格率%項目編號內(nèi)容不合格發(fā)生次數(shù)不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況15%4科別22胸部情況5床號23腹部情況210%病歷6主訴24四肢情況15%7診斷15%25神經(jīng)阻滯麻情況1655%8手術(shù)名稱26全麻相關(guān)情況1455%9手術(shù)部位27椎管內(nèi)麻相關(guān)情況1135%10麻醉相關(guān)檢查結(jié)果935%科溝通28手術(shù)體位患者訪視11勞動能力35%29手術(shù)需時間210%12既往史30術(shù)中可能出血15%13手術(shù)史1215%知情權(quán)31告知情況25%14過

12、敏史410%32麻醉方式選擇告知830%15用藥史1215%33術(shù)后鎮(zhèn)痛告知735%16麻醉相關(guān)情況史515%記錄34知情同意書17月經(jīng)史15%35術(shù)前訪視單410%18手術(shù)知情情況310%9月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格率%項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況4科別22胸部情況5床號315%23腹部情況病歷6主訴0024四肢情況7診斷0025神經(jīng)阻滯麻情況8手術(shù)名稱0026全麻相關(guān)情況9手術(shù)部位0027椎管內(nèi)麻相關(guān)情況10麻醉相關(guān)檢查結(jié)果1430%科溝通28手術(shù)體位患者訪視11勞動能力1220%29手術(shù)需時間12既往

13、史35%30術(shù)中可能出血13手術(shù)史知情權(quán)31告知情況14過敏史32麻醉方式選擇告知25%15用藥史3355%33術(shù)后鎮(zhèn)痛告知1530%16麻醉相關(guān)情況史1%記錄34知情同意書17月經(jīng)史35術(shù)前訪視單820%18手術(shù)知情情況25%10月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格率%項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況4科別22胸部情況5床號210%23腹部情況病歷6主訴24四肢情況7診斷25神經(jīng)阻滯麻情況8手術(shù)名稱26全麻相關(guān)情況35%9手術(shù)部位27椎管內(nèi)麻相關(guān)情況10麻醉相關(guān)檢查結(jié)果920%科溝通28手術(shù)體位患者訪視11勞動能力91

14、5%29手術(shù)需時間410%12既往史30術(shù)中可能出血1025%13手術(shù)史610知情權(quán)31告知情況14過敏史32麻醉方式選擇告知15用藥史1220%33術(shù)后鎮(zhèn)痛告知410%16麻醉相關(guān)情況史記錄34知情同意書17月經(jīng)史610%35術(shù)前訪視單410%18手術(shù)知情情況410%11月份數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格率%項目編號內(nèi)容合計總扣分不合格率%基本情況1姓名體查檢查19一般項目2性別20全身情況3年齡21頭部情況4科別22胸部情況5床號15%23腹部情況病歷6主訴15%24四肢情況25%7診斷25神經(jīng)阻滯麻情況8手術(shù)名稱26全麻相關(guān)情況9手術(shù)部位27椎管內(nèi)麻相關(guān)情況10麻醉相關(guān)檢查結(jié)果科溝通28手術(shù)體位410%患者訪視11勞動能力2%29手術(shù)需時間210%12既往史25%30術(shù)中可能出血25%13手術(shù)史知情權(quán)31告知情況14過敏史32麻醉方式選擇告知35%15用藥史33術(shù)后鎮(zhèn)痛告知16麻醉相關(guān)情況史記錄34知情同意書17月經(jīng)史15%35術(shù)前訪視單25%18手術(shù)知情情況圖表 3麻醉科610月份科室質(zhì)控扣分情況（按各項目）圖表 4麻醉科610月份科室質(zhì)控扣分百分比情況（按各項目）圖表 5麻醉科610月份科室質(zhì)控扣分百分比情況（按月）圖表 6麻醉科610月份科室質(zhì)控每月平均分A階段八、鞏固措施為