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1、三甲綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬任務(wù)分工分組醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則任務(wù)分解(章、節(jié)、條、款)備注護(hù)理組5.1.4.55.2.1.2.C級(jí): 條B級(jí): 條A級(jí): 條條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料檢查結(jié)果完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)服務(wù)流程,方便患者。醫(yī)務(wù)部負(fù)總責(zé)【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,并有相應(yīng)的服務(wù)流程。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部)2.有部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制,并有專人負(fù)責(zé)。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門(mén)診部)4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程,并告知患者原因和處理方案。醫(yī)務(wù)部(護(hù)理部、

2、)1. 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程(有流程圖);2.部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制;3.便民措施(實(shí)地查看);4. 科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程(有流程圖),處理預(yù)案?!綛】符合“C”,并1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行,當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部)2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部 )1.服務(wù)流程培訓(xùn)與再培訓(xùn)制度與記錄;2.督查工作記錄。【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部)督導(dǎo)改進(jìn)記錄(實(shí)例說(shuō)明)對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)???、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等

3、)管理。醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部負(fù)總責(zé)【C】對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定,且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。(護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部)患者身份識(shí)別制度【B】符合“C”,并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理,如使用醫(yī)???、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)??疲┎“腹芾碇贫润w現(xiàn)【A】符合“B”,并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法,如在重點(diǎn)部門(mén)(急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。(信息科、護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部)改進(jìn)記錄并實(shí)時(shí)修訂、公布、執(zhí)行患者身份識(shí)別制度,有待信息系統(tǒng)支持。在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身

4、份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。()醫(yī)務(wù)部負(fù)總責(zé)【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門(mén))2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)1.2查對(duì)制度與流程.3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看【B】符合“C”,并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、

5、門(mén)診部)監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并查對(duì)方法正確,診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)自查記錄;督導(dǎo)改進(jìn)記錄完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識(shí)別措施,健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)務(wù)部負(fù)總責(zé)【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程,尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)2.對(duì)重點(diǎn)患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者,有身份標(biāo)識(shí)的

6、方法和核對(duì)流程。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)1.轉(zhuǎn)科患者交接登記制度和流程;2.3.4.見(jiàn)患者身份識(shí)別制度?!綛】符合“C”,并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。(護(hù)理部)2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)1.轉(zhuǎn)科交接登記;2.監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)轉(zhuǎn)科交接登記,自查記錄;督導(dǎo)改進(jìn)記錄。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病

7、房、新生兒科(室),手術(shù)室、急診室等部門(mén),以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。護(hù)理部負(fù)總責(zé) 【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。(護(hù)理部、門(mén)診部醫(yī)務(wù)部)2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部)患者“腕帶”身份識(shí)別管理辦法(規(guī)定)【B】符合“C”,并1. 對(duì)急診搶救室和留觀的患者,住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、急診科)2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。(護(hù)理部 門(mén)診部 醫(yī)務(wù)部)

8、1.患者“腕帶”身份識(shí)別管理辦法(規(guī)定)2. 監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。(護(hù)理部、門(mén)診部)2.使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。(護(hù)理部、門(mén)診部、信息科)1. 督導(dǎo)改進(jìn)記錄2.現(xiàn)場(chǎng)查看(未達(dá)標(biāo))對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主動(dòng)向高?;颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn),采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度,并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。(護(hù)理部、門(mén)診部、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)部)2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估,并在病歷中記錄。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部)3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記

9、錄。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部)4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。(總務(wù)科)5.對(duì)特殊患者,如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者,主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn),采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。(護(hù)理部、總務(wù)科、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部)6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。(護(hù)理部、總務(wù)科、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部)1.防止患者墜床與跌倒等意外事件管理制度(體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作);2.患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(記錄);3.病歷資料;現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn);4.現(xiàn)場(chǎng)查看;5.現(xiàn)場(chǎng)查看;6.提問(wèn)?!綛】符合“C”,并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)

10、據(jù)收集和分析。(護(hù)理部)2.高?;颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。(護(hù)理部)監(jiān)管記錄(墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析);現(xiàn)場(chǎng)查看病歷資料【A】符合“B”,并高?;颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。(護(hù)理部)同B級(jí)有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。見(jiàn)“防止患者墜床與跌倒等意外事件管理制度”,預(yù)案、流程【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%?,F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)【A】符合“B”,并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析,完善防范措施,保障患者安全。患者跌倒、墜

11、床等意外事件的總結(jié)分析報(bào)告或“管理制度”修訂(版次)。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程2. 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3. 高?;颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄【B】符合“C”,并1.職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。1. 監(jiān)管記錄2.案例分析記錄【A】符合“B”,并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?;颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄;壓瘡評(píng)估表(病歷資料)。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

12、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。1.預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)并查看【B】符合“C”,并職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施,無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。不良事件上報(bào)登記;實(shí)地查看4.15.3.3護(hù)士抄(轉(zhuǎn))錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程,必須經(jīng)過(guò)核對(duì),確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 護(hù)理部負(fù)責(zé),藥學(xué)部協(xié)助【C】1.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。(護(hù)理部、藥學(xué)部聯(lián)合)2.用藥醫(yī)囑抄(轉(zhuǎn))錄須經(jīng)核對(duì),確保準(zhǔn)確無(wú)誤,并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯(cuò)的措施,護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名

13、稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查,并簽字確認(rèn)。4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng),發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門(mén)供應(yīng),一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。(醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部)1.培訓(xùn)記錄;3.實(shí)地查看;5.關(guān)于住院患者使用自帶藥品規(guī)定【B】符合“C”,并1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥,并說(shuō)明用法。現(xiàn)場(chǎng)查看【A】符合“B”,并有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。自查記錄有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理

14、。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,定期專題研究護(hù)理管理工作,實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員,崗位職責(zé)明確。(人力資源部,護(hù)理部)1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖;護(hù)理管理目標(biāo)(見(jiàn)護(hù)理年度工作計(jì)劃);會(huì)議記錄;2. 各層次護(hù)理管理崗位人員一覽表及職責(zé)【B】符合“C”,并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo),對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。(人力資源部,護(hù)理部)護(hù)理管理人員考核方案(包含崗位職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況);考核記錄【A】符合“B”,并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。護(hù)理(季度、半年、年度)工作總結(jié)(院科兩級(jí))醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。護(hù)理部負(fù)總

15、責(zé)【C】1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1.護(hù)理發(fā)展五年規(guī)劃;護(hù)理工作年計(jì)劃;醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃;2.現(xiàn)場(chǎng)訪談、提問(wèn)【B】符合“C”,并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。落實(shí)中長(zhǎng)期規(guī)劃的保障措施,相關(guān)資料;護(hù)理工作總結(jié)?!続】符合“B”,并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。規(guī)劃及計(jì)劃落實(shí)情況的分析報(bào)告(可于年度總結(jié)中體現(xiàn))執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系,逐步建立護(hù)理垂直管理體系,按照護(hù)士條例的規(guī)定,實(shí)施護(hù)理管理工作。執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系。護(hù)

16、理部負(fù)總責(zé)【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案,逐步實(shí)行三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理。護(hù)理垂直管理體系工作方案(架構(gòu)圖)【B】符合“C”,并三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系完善,有效運(yùn)行。見(jiàn)C級(jí);見(jiàn)院、科、病區(qū)各種工作記錄。【A】符合“B”,并與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理工作多科室多部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì)議記錄按照護(hù)士條例的規(guī)定,實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.按照護(hù)士條例的規(guī)定,制定相關(guān)制度,實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1.相關(guān)制度2.護(hù)理人員職業(yè)資格準(zhǔn)入制度;護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)(或復(fù)印件)【B】符合“C”,并主管部門(mén)對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制

17、度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理,病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式,落實(shí)責(zé)任制,明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范,對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理,落實(shí)崗位責(zé)任制,明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理,制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。1.護(hù)理人員分層級(jí)管理制度;護(hù)理崗位職責(zé)2.現(xiàn)場(chǎng)查看;現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)3. 護(hù)理人員分級(jí)管理檔案【B】符合“C”,并1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期

18、自查、分析、整改。3.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。1.護(hù)理工作規(guī)范;監(jiān)管記錄2.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄3.監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并分級(jí)管理落實(shí)有效,護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。分級(jí)管理落實(shí)情況分析改進(jìn)記錄(可并入督導(dǎo)改進(jìn)記錄)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確,落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。 護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。 2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1.全院護(hù)理管理目標(biāo);各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn);2.現(xiàn)場(chǎng)查看,提問(wèn)【B】符合“C”,并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)并按標(biāo)準(zhǔn)

19、實(shí)施護(hù)理管理。2.主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋,有整改措施。1.科室護(hù)理管理目標(biāo)實(shí)施方案;護(hù)理工作記錄;2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度(分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范不同版次;2.各項(xiàng)核心制度;制度與職責(zé)培訓(xùn)考核記錄;3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn),查看【B】符合“C”,并1.護(hù)理

20、單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),有定期檢查、分析、反饋,有改進(jìn)措施。1.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄;2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南,完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好,持續(xù)改進(jìn)有成效。臨床護(hù)理實(shí)踐指南;護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程核心制度修訂版次。督導(dǎo)改進(jìn)記錄護(hù)理單元有??谱o(hù)理常規(guī),具有專業(yè)性、適用性。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。1. ??谱o(hù)理常規(guī);2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看;培訓(xùn)記錄?!綛】符合“C”,并在實(shí)施??谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中,定期

21、補(bǔ)充、修改與完善。專科護(hù)理常規(guī)修訂版次【A】符合“B”,并1.專科護(hù)理落實(shí)好。2.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的??谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。1現(xiàn)場(chǎng)查看,護(hù)理記錄,監(jiān)管記錄;2.新項(xiàng)目、新技術(shù)的專科護(hù)理常規(guī)【B】符合“C”,并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?,F(xiàn)場(chǎng)查看,提問(wèn)【A】符合“B”,并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。修訂后制度的追蹤與評(píng)價(jià)(督導(dǎo)改進(jìn)記錄)能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度,修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2.修訂后的文件,有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)

22、行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。1.修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序;2. 試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行相關(guān)記錄,修訂標(biāo)識(shí)?!綛】符合“C”,并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?,F(xiàn)場(chǎng)查看,提問(wèn)【A】符合“B”,并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。修訂后制度的追蹤與評(píng)價(jià)(督導(dǎo)改進(jìn)記錄)定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn),有培訓(xùn)記錄。人力資源部、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1.護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃;培訓(xùn)記錄2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)【B】符合“C”,并主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。監(jiān)管記錄【A】符合“B”

23、,并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況,有追蹤與評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)效果追蹤與評(píng)價(jià)(督導(dǎo)改進(jìn)記錄)有護(hù)理人員管理規(guī)定,對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn),有考評(píng)和監(jiān)督。護(hù)理部、人力資源部負(fù)總責(zé)【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1.護(hù)理人員管理規(guī)定,崗位職責(zé),工作標(biāo)準(zhǔn);2.提問(wèn)?!綛】符合“C”,并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.主管部門(mén)定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核,包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。(護(hù)理部、財(cái)務(wù)科)1.各護(hù)理崗位工作人員一覽表;2.績(jī)效考核方案,考核記錄?!続】符合“B

24、”,并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。護(hù)理部、人力資源部負(fù)總責(zé)【C】1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序,并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1. 護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序,資質(zhì)審核表(記錄);2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?!綛】符合“C”,并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行。1.見(jiàn)資質(zhì)審核表;2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷,有追蹤和評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理人員資質(zhì)審核總結(jié)分析記錄(督導(dǎo)改進(jìn)記錄)有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。護(hù)理部、人力資源部

25、負(fù)總責(zé)【C】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人,并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.護(hù)理人力資源配置原則,護(hù)理人員一覽表;2.護(hù)理人員分層次管理制度,能級(jí)考核記錄及能級(jí)確認(rèn);3.科室護(hù)理人員一覽表、排班表,床位數(shù),病歷資料,現(xiàn)場(chǎng)查看?!綛】符合“C”,并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人,并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。同C級(jí)【A】符合“B”,并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn),合理配置護(hù)理人力資源,效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定,有執(zhí)行的方案。護(hù)理部、人力資

26、源部負(fù)總責(zé)【C】1.各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定,有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定及方案,調(diào)配記錄(院科兩級(jí));2.護(hù)理人力資源調(diào)配流程(流程圖),提問(wèn)?!綛】符合“C”,并1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備,可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1.護(hù)理儲(chǔ)備庫(kù)人員名單,相關(guān)資料,調(diào)配記錄;2.培訓(xùn)考核記錄【A】符合“B”,并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練,持續(xù)改進(jìn)。演練記錄(院科兩級(jí))對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力

27、資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。1. 2.彈性護(hù)理人員調(diào)配方案,調(diào)配記錄。【B】符合“C”,并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率,在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。見(jiàn)C級(jí)及相關(guān)科室規(guī)定和記錄?!続】符合“B”,并護(hù)理人員由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配,效果良好。調(diào)配后效果評(píng)價(jià)記錄。落實(shí)??谱o(hù)理培訓(xùn)要求,培養(yǎng)??谱o(hù)理人才。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要,培養(yǎng)臨床所需的??谱o(hù)理人員。2.有開(kāi)展專科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照??谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求,有本院??谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1.培訓(xùn)方案(培養(yǎng)計(jì)劃),培訓(xùn)記錄,??谱o(hù)理人員名單,相關(guān)資質(zhì)

28、證明。2.相關(guān)師資資料、設(shè)備設(shè)施。3. 專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱,見(jiàn)1【B】符合“C”,并1.根據(jù)臨床需要,恰當(dāng)培養(yǎng)和使用??谱o(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。1.見(jiàn)C級(jí)1,實(shí)例(ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤、糖尿?。?;2.培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制;??谱o(hù)士培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)記錄?!続】符合“B”,并1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果,持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作,效果良好。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求,實(shí)施護(hù)理措施,有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則,制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)

29、容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí),患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。1.綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則;分級(jí)護(hù)理制度;2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn); 3.實(shí)地查看、病歷資料?!綛】符合“C”,并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.科室質(zhì)量與安全管理記錄;護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn); 2. 監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄;(護(hù)理質(zhì)量追溯機(jī)制)。依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

30、落實(shí)到位。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。() 護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率80%,護(hù)理人員知曉率100%。1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案;2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)人員、設(shè)備后勤保障服務(wù)制度;見(jiàn)護(hù)理人員績(jī)效考核制度;星級(jí)護(hù)士考評(píng)資料;3.見(jiàn)1;培訓(xùn)記錄,現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?!綛】符合“C”,并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升

31、、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1.各病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案;2.工休座談會(huì)記錄及醫(yī)護(hù)人員征求意見(jiàn)記錄(體現(xiàn)整改措施);3.見(jiàn)考評(píng)制度;績(jī)效考核方案及考評(píng)記錄、績(jī)效考核記錄;4.提供相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)。【A】符合“B”,并 1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.效果分析、相關(guān)科室名單及數(shù)據(jù);2.滿意度調(diào)查。臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制,與患者溝通交流,為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理,為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。()護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)

32、理工作模式,制定實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃,充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1.整體護(hù)理工作實(shí)施方案;2.個(gè)案病歷護(hù)理資料;現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看?!綛】符合“C”,并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí),并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.見(jiàn)C級(jí)2;2.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄;3.監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并對(duì)各科室落實(shí)

33、情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。有危重患者護(hù)理常規(guī),密切觀察患者的生命體征和病情變化,護(hù)理措施到位,患者安全措施有效,記錄規(guī)范。護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能 。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1. 2.培訓(xùn)記錄(考核記錄);3.見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單;4.見(jiàn)1.2?!綛】符合“C”,并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患

34、者實(shí)施護(hù)理。 2.主管部門(mén)有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1.排班表;實(shí)地檢查詢問(wèn);病歷資料;2. 護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考核評(píng)價(jià)機(jī)制?!続】符合“B”,并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。督導(dǎo)改進(jìn)記錄有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案,對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2. 危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度。3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn),知曉率?!綛】符合“C”,并1.密切觀察

35、危重患者的病情變化,有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)??铺攸c(diǎn),使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.病歷資料;2.科室質(zhì)控活動(dòng)記錄(體現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo));實(shí)地查看;3.監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。督導(dǎo)改進(jìn)記錄(指標(biāo)管理與改進(jìn))遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程,并有效執(zhí)行。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2.對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作,與記錄。1圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與

36、處置流程2.手術(shù)前后宣教記錄;實(shí)地查看?!綛】符合“C”,并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程,有記錄。2.主管部門(mén)定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià),改進(jìn)相關(guān)工作。1.病歷資料,現(xiàn)場(chǎng)查看;2.監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作,效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù),及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。執(zhí)行查對(duì)制度,能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù),及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù),有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.

37、護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1.見(jiàn)醫(yī)囑管理制度與流程;2. 查對(duì)制度,核對(duì)記錄;3. 觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。【B】符合“C”,并主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,并提整改建議。監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施,相關(guān)記錄完整。監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制;督導(dǎo)改進(jìn)記錄。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、輸血科負(fù)總責(zé)【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度,確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作,觀察記錄輸血過(guò)程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。1.輸

38、血核對(duì)記錄2.輸血記錄;3.輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?!綛】符合“C”,并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、輸血科)臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。【A】符合“B”,并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)記錄有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)總責(zé)【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。1.保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程;相關(guān)記錄;2.實(shí)地查看?!綛】符合“C”,并1護(hù)理人員按照使用制度

39、與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。1.實(shí)地查看、操作;2.意外情況的處理預(yù)案;現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?!続】符合“B”,并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施,全部符合處理預(yù)案的要求。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料,方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。1.健康教育資料(健康處方、專業(yè)指導(dǎo)材料等);2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn);3.現(xiàn)場(chǎng)訪談。

40、【B】符合“C”,并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià),有記錄。1.健康教育資料(修訂標(biāo)示);2.現(xiàn)場(chǎng)訪談;3.質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄?!続】符合“B”,并指導(dǎo)效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件,定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。1. 有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄;3.提問(wèn)。【B】符合“C”,并主管部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),有考核記錄。監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并對(duì)

41、護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。1.護(hù)理查房、病例討論制度;2.護(hù)理會(huì)診制度。【B】符合“C”,并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診,解決患者實(shí)際問(wèn)題。2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。1. 護(hù)理查房、病例討論及護(hù)理會(huì)診記錄;2.見(jiàn)“護(hù)理會(huì)診制度”?!続】符合“B”,并落實(shí)有成效,促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織,職責(zé)明確,有監(jiān)管措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1

42、.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織,人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖,職責(zé);2. 年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃【B】符合“C”,并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理,有考核記錄。1.會(huì)議記錄;2.病歷資料,監(jiān)管記錄等;3.見(jiàn)C級(jí)1,監(jiān)管記錄?!続】符合“B”,并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度,改進(jìn)措施到位。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度,有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。 3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。1.護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度

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