流行病學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、A1病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、真實(shí)性1證據(jù)來自何種研究設(shè)計(jì)類型；2研究對(duì)象是否明確定義，組間可比性如何；3隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局得以出現(xiàn)，應(yīng)答率高低；4研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）暴露是否先于結(jié)局存在；（2）關(guān)聯(lián)是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系；（3）關(guān)聯(lián)是否具有一致性；（4）關(guān)聯(lián)是否具有可重復(fù)性（5）關(guān)聯(lián)是否具有生物學(xué)合理性；（6）關(guān)聯(lián)是否具有可逆性；（7）實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（8）關(guān)聯(lián)是否具有特異性。二、重要性5關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度的大?。?關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度高低。三、適用性7自己關(guān)注的人群與證據(jù)中研究對(duì)象是否差異性；8自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例。A2循證醫(yī)學(xué)對(duì)診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則一、診斷性試驗(yàn)是否

2、具有真實(shí)性1是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)作過獨(dú)立的對(duì)比研究2診斷性試驗(yàn)是否適當(dāng)?shù)募膊∽V（spectrum）3診斷性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果是否會(huì)影響到金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施4若將該診斷性試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實(shí)性二、診斷性試驗(yàn)是否具有重要性5通過該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裾_診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病6是否作了分層似然比的計(jì)算三、診斷性試驗(yàn)是否具有適用性7該診斷性試驗(yàn)是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測(cè)8我們?cè)谂R床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率9檢測(cè)后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對(duì)病人的處理A3單個(gè)臨床治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)一、真實(shí)性的分析與評(píng)價(jià)1.結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；2.研究對(duì)象的隨訪

3、是否完全，并報(bào)告全部結(jié)果；3.隨機(jī)分組的所有研究對(duì)象是否進(jìn)行意向性治療分析4.臨床觀察是否采用盲法；5.除研究因素外，組間的其他干預(yù)措施是否完全一致；二、重要性的分析與評(píng)價(jià)6.效應(yīng)強(qiáng)度大?。?.效應(yīng)精確大??；三、適用性的分析與評(píng)價(jià)8.自己的患者情況是否與研究證據(jù)中的患者情況相似；9. 自己所在機(jī)構(gòu)是否具備獲得該防治措施效果的醫(yī)療條件；10. 自己的患者應(yīng)用該防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者對(duì)于該防治措施的價(jià)值取向與期望。A4循證醫(yī)學(xué)對(duì)預(yù)后證據(jù)的評(píng)價(jià)原則一、預(yù)后研究證據(jù)是否具有真實(shí)性1被確診患者的代表性，是否處于疾病病程中統(tǒng)一的起始點(diǎn)（零點(diǎn)）2是否有足夠的隨訪時(shí)間,并隨訪了全部的病例3

4、預(yù)后因素定義是否明確、因果的時(shí)間順序是否肯定4是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)結(jié)局評(píng)定是否采用盲法5若亞組中預(yù)后的結(jié)果有所不同，是否調(diào)整了影響預(yù)后的其他因素二、預(yù)后研究證據(jù)是否具有重要性6是否報(bào)道了整個(gè)病程預(yù)后的結(jié)局7預(yù)后估計(jì)的精確度怎樣，是否用95%CL報(bào)道了預(yù)后的結(jié)局三、預(yù)后研究證據(jù)是否具有適用性8該證據(jù)中研究對(duì)象是否與我們的臨床病例相似9該研究結(jié)果是否有利于臨床決策，是否有助于對(duì)患者進(jìn)行解釋B機(jī)遇與偏倚的區(qū)別1.本質(zhì)區(qū)別：(1）機(jī)遇：是觀察結(jié)果的精確性（可重復(fù)性）受到影響；機(jī)遇是一種隨機(jī)誤差。(2）偏倚：觀察結(jié)果系統(tǒng)地、向一個(gè)方向(或大、或小)發(fā)生偏差而不能反映真實(shí)情況；偏倚是一種系統(tǒng)誤差。

5、2.機(jī)遇（1）假陽性：如實(shí)際上兩種方法治療療效相同，如少數(shù)病人的抽樣研究發(fā)現(xiàn)甲、乙兩方法療效不同，這是由于機(jī)遇的影響而發(fā)生的假陽性錯(cuò)誤，統(tǒng)計(jì)上稱類錯(cuò)誤，用表示。（2）假陰性：如實(shí)際兩種治療一種比另一種好，但由于抽樣研究中機(jī)遇的影響，兩者療效十分相近而作出假陰性的錯(cuò)誤判斷；統(tǒng)計(jì)上稱類錯(cuò)誤，用表示。（3）可信區(qū)間:是表明機(jī)遇所致的圍繞真實(shí)值變動(dòng)的范圍，通常用95或99可信區(qū)間表示；用于直接估計(jì)機(jī)遇在臨床研究中的作用大??；變動(dòng)范圍越窄，真實(shí)值越穩(wěn)定。C1常見選擇偏倚1.入院率偏倚（Berkson偏倚）2.檢出征候偏倚（detection signal bias）3.存活病例偏倚（Neyman偏倚）4

6、.無應(yīng)答偏倚（non-respondent bias）5.志愿者偏倚（volunteer bias）6.失訪偏倚（withdraw bias）7.健康工人（效應(yīng)）偏倚8.轉(zhuǎn)組偏倚（migration bias）9.非同期對(duì)照偏倚10.異地對(duì)照偏倚11.易感性偏倚（susceptibility bias）12.時(shí)間效應(yīng)偏倚（time effect bias）13.領(lǐng)先時(shí)間偏倚（lead time bias）14.選擇性轉(zhuǎn)診偏倚15.集合偏倚（assembly bias）16.零點(diǎn)偏倚（zero time bias）17.排除偏倚（exclusive bias）18.錯(cuò)誤分類偏倚（miscassi

7、fication bias）19.成員偏倚（menbership bias）20.診斷機(jī)會(huì)偏倚diagnostic enter bias）C2在應(yīng)用具體研究方法是控制選擇偏倚的主要針對(duì)性措施1）在橫斷面調(diào)查時(shí)，采用隨機(jī)抽樣，并保證一定的樣本含量，以增強(qiáng)樣本的代表性，必要時(shí)可采用分層隨機(jī)抽樣的方法，盡量提高應(yīng)答率。2）在病例對(duì)照研究中，最好用人群中全部新發(fā)病或新發(fā)病的隨機(jī)樣本；對(duì)照應(yīng)能代表產(chǎn)生病例的人群。若難以做到，則在多個(gè)醫(yī)院選擇病例，同時(shí)選擇醫(yī)院與社區(qū)對(duì)照，并盡可能選用新病例，不用死亡病例和老弱對(duì)象。3）在隊(duì)列研究中，盡量減少失訪和失訪率。4）在流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)中，隨機(jī)抽樣選擇研究對(duì)象，并進(jìn)

8、行隨機(jī)分組。5）在診斷、療效與預(yù)后研究中，盡可能擴(kuò)大選擇病例的范圍，如多中心臨床研究，并包括主要特征的各類各種病人。D1常見信息偏倚1.回憶偏倚(recall bias)2.診斷懷疑偏倚（diagnostic suspicion bias）3.暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias）4.測(cè)量偏倚（measurement bias） 5.報(bào)告偏倚(reporting bias)6.沾染偏倚7.歸類錯(cuò)誤偏倚（misclassification bias）8.家庭信息偏倚（family information bias）9.臨床資料遺漏偏倚（missing clinical d

9、ata bias）10.順序偏倚（sequence bias）11.不敏感測(cè)量偏倚（non-sensitive bias）E1混雜偏倚概念1.定義：混雜偏倚（confounding）是指在研究某暴露因素與疾?。ㄊ录┲g的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病（事件）有制約關(guān)系，又與所研究暴露因素密切相關(guān)的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究暴露因素與疾病（事件）的聯(lián)系。引起混雜偏倚的因素稱為混雜因子（confounder）。2.混雜偏倚在分析性研究、實(shí)驗(yàn)性研究中均可發(fā)生，但在分析性研究中尤為多見，并可發(fā)生于研究工作的各個(gè)階段。E2混雜因子的特征1.第三因子是所研究的疾病的危險(xiǎn)因素或通過其他因素與疾病產(chǎn)

10、生因果聯(lián)系；2.第三因子與所研究的暴露因素有聯(lián)系，但不是暴露因素作用的結(jié)果；3.若第三因子為暴露與疾病因果聯(lián)系中的一中間環(huán)節(jié)，那么該第三因子不可能為一混雜因子，即混雜因子應(yīng)不是疾病因果鏈中的中間變量。E3混雜偏倚的特點(diǎn)1有方向性:當(dāng)粗OR值層內(nèi)OR值時(shí)，混雜因子的作用是正的，稱之為正混雜，反之，為負(fù)混雜。2無特異性E4混雜因子識(shí)別1.根據(jù)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)提出可疑的混雜因子。2.分層分析再比較粗OR與層內(nèi)OR是否相等。E5 OR值齊性檢驗(yàn)1.若OR值齊性檢驗(yàn)結(jié)果表明方差齊性，則可以計(jì)算合并OR值。2.若OR值齊性檢驗(yàn)結(jié)果表明方差不齊，則總OR值需標(biāo)準(zhǔn)化處理。 3.借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行多元回歸分析Logi

11、stic回歸模型COX回歸模型E6混雜偏倚控制研究工作中可在3個(gè)階段采取不同措施控制混雜偏倚。在研究設(shè)計(jì)階段采取預(yù)防措施防止混雜因子發(fā)揮作用；在資料收集階段詳細(xì)準(zhǔn)確收集潛在混雜因子的資料；在資料分析階段采取各種技術(shù)措施控制混雜偏倚的產(chǎn)生。1.研究設(shè)計(jì)階段的控制1）限制：限制研究對(duì)象的選擇條件，使某些可能產(chǎn)生混雜作用的變量不進(jìn)入研究。例如，比較4550歲組婦女口服避孕藥與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系，就是通過限制年齡范圍來控制其混雜作用。再如，研究年齡與心肌梗死的預(yù)后，需要限制性別、種族、心梗部位、并發(fā)癥等。2）匹配：匹配是指應(yīng)用一種特殊性限制方法，強(qiáng)制實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在某些混雜因素上保持同質(zhì)性，以期在設(shè)計(jì)階

12、段控制混雜因子。（1）匹配方法個(gè)體匹配：一個(gè)病例與一個(gè)或多個(gè)對(duì)照匹配，并組成對(duì)子。其中匹配個(gè)對(duì)照者稱：配對(duì)，匹配多個(gè)對(duì)照者稱：配比。就統(tǒng)計(jì)效率而言，：為50，：為67，：為80，超過：就難以使統(tǒng)計(jì)效率再提高。成組配對(duì)（頻數(shù)匹配）：先查清病例組匹配因素的頻率分布，然后按比頻數(shù)分布去選對(duì)照組，使之與病例組一致。（2）匹配因素的確定已知或非常懷疑是混雜因子，將此因素作為匹配條件，則可消除其混雜作用。某些復(fù)合變量作為配對(duì)條件，例如居住地或血緣關(guān)系，以消除構(gòu)成復(fù)合變量的各種具體成份間種種難以推測(cè)的混雜效應(yīng)。配對(duì)因素一般不超過45個(gè)，不然匹配難以實(shí)現(xiàn)。沒有匹配的潛在的混雜因子，可放在分析階段去解決。匹配因

13、素中年齡、性別是最常的混雜因素，它與許多疾病和危險(xiǎn)因素都有聯(lián)系，因此也是最常用的匹配因素。(3）隨機(jī)分組在流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、預(yù)后研究等研究中，可采用此方法。（1）隨機(jī)分組是指每個(gè)研究對(duì)象都有同樣的機(jī)會(huì)進(jìn)入治療組或?qū)φ战M；（2）檢驗(yàn)隨機(jī)化效果的方法是比較兩組的基本特征；（3）隨機(jī)化是消除混雜偏倚的有效方法。A.平衡治療組與對(duì)照組已知可能影響療效和預(yù)后的因素；B.平衡我們不清楚地因素。2.資料收集階段:認(rèn)真收集關(guān)于混雜因素的詳盡材料。3.在資料分析階段1）分層分析:常用Mantel-Haenszel方法。例如在研究吸煙與冠心病關(guān)系時(shí)，采用病例對(duì)照研究，年齡、性別可能是混雜因素，可采用年齡

14、大于或小于60歲分層分別比較，也可采用男女性別分層比較。2）標(biāo)準(zhǔn)化:當(dāng)兩個(gè)率進(jìn)行比較時(shí)，如果兩組內(nèi)部構(gòu)成存在差別足以影響結(jié)論，需要標(biāo)準(zhǔn)化或校正。 例如，比較兩個(gè)醫(yī)院護(hù)士率時(shí)，甲醫(yī)院：245/500=49%；乙醫(yī)院：182/500=36.4%。甲、乙兩醫(yī)院2000年護(hù)士功能性腰背痛患病率（%）比較甲、乙兩醫(yī)院2000年護(hù)士功能性腰背痛患病率（%）標(biāo)準(zhǔn)化分析A1橫斷面調(diào)查特性:人群中疾病或行為特征在某時(shí)點(diǎn)的瞬時(shí)現(xiàn)象。1.優(yōu)點(diǎn)能在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果；描述疾病和暴露現(xiàn)狀與分析兩者聯(lián)系并舉；有來自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果可比性好；可同時(shí)調(diào)查多種疾病和多種暴露因素。2.缺點(diǎn)不能獲得發(fā)病率資料；研

15、究對(duì)象可能處于臨床前期和緩解期而被誤定為正常人；一般不適用于調(diào)查罕見病或急性病；難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系。3.用途(1)描述疾病或健康狀況的三間分布，查明某種疾病在某地區(qū)的流行強(qiáng)度及分布特點(diǎn)，為疾病防治提出了重點(diǎn)地區(qū)、時(shí)間及對(duì)象，可供衛(wèi)生行政部門制訂預(yù)防策略和衛(wèi)生政策提供依據(jù)。(2)描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，為建立病因假設(shè)提供線索。(3)早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早診斷、早治療。(4)監(jiān)測(cè)疾病，研究其發(fā)展趨勢(shì)。(5)評(píng)價(jià)疾病防制措施的效果。A2抽樣調(diào)查的特點(diǎn)抽樣調(diào)查是以小窺大，以部分估計(jì)總體的調(diào)查方法。既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。1優(yōu)點(diǎn)1）省時(shí)間、省人力、省經(jīng)費(fèi)、省材料；2）調(diào)查覆蓋面大，但工作

16、量小，調(diào)查工作容易做得細(xì)致，調(diào)查質(zhì)量易得到保證。2缺點(diǎn)1）設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析都比較復(fù)雜；2）重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3）發(fā)病率低的疾病對(duì)一個(gè)較小樣本的抽樣調(diào)查不適用，而當(dāng)樣本擴(kuò)大到總體的75%時(shí)，不如直接普查；4）不適用變異過大的材料，變異過大，抽樣誤差過大，影響其代表性。A3樣本含量估計(jì) 樣本過大或過小都是不恰當(dāng)?shù)?。樣本過大浪費(fèi)人力、物力，而且因工作量過大，調(diào)查不夠細(xì)致造成系統(tǒng)誤差增加。樣本過小則導(dǎo)致樣本的代表性不夠，樣本大小主要取決于4個(gè)因素：預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差，若預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差低，則樣本量要大些。反之，樣本可以小些；調(diào)查結(jié)果精確性愈高，樣本量就要大。精確性以容許誤差表示；顯著性檢驗(yàn)水平

17、（）；把握度（即1）要求愈高，則樣本量要大些。1.計(jì)量資料的樣本含量估計(jì)2.計(jì)數(shù)資料的樣本含量估計(jì)A4表1 橫斷面調(diào)查資料整理表暴露狀態(tài)合計(jì)暴露非暴露病例abn1非病例cdn0合計(jì)m1m0N1.描述指標(biāo)：患病率、感染率、陽性率。為了控制混雜偏倚和便于比較，率應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。2.分析指標(biāo)：現(xiàn)患危險(xiǎn)比（PR=（a/m1)/(b/m0)=am0/bm1），若PR>1，則表明暴露為現(xiàn)患危險(xiǎn)因素；若PR<1，則表明暴露為保護(hù)因素。顯著性檢驗(yàn)通常采用2檢驗(yàn)。A5橫斷面調(diào)查小結(jié)1.罕見病和少見病不是你碰上的，而是你發(fā)現(xiàn)的，關(guān)鍵是要做有心人，善于發(fā)現(xiàn)問題。 2.病例報(bào)告或病例分析源于臨床資料，只要發(fā)

18、現(xiàn)問題，提出自己的看法或臨床經(jīng)驗(yàn)，均可撰寫成論文。3.橫斷面調(diào)查是流行病學(xué)調(diào)查研究方法的一種基礎(chǔ)性研究方法，所獲得的資料可以使人們了解某一人群在特定時(shí)間上的某病的流行特征或健康狀況，但它不能獲得發(fā)病率資料，難以確定因果時(shí)相關(guān)系。B1病例對(duì)照研究 :1.定義：是選擇已具有所研究結(jié)局的人作為病例組，選擇不具有所研究結(jié)局的人作為對(duì)照組，分別調(diào)查兩組人群過去暴露于某個(gè)（些）暴露因素的比例，以判斷暴露因素與該研究結(jié)局有無關(guān)聯(lián)。這種方法在時(shí)間上是回顧性的，故又稱回顧性研究。2特性：1屬于觀察法2設(shè)置對(duì)照組（有對(duì)照）3觀察方向，果因（回顧性研究）4通常難以證實(shí)因果聯(lián)系3分類：1）按研究設(shè)計(jì)分為：成組病例對(duì)照

19、研究 配比病例對(duì)照研究2）按研究目的分為：探索性病例對(duì)照研究 驗(yàn)證性病例對(duì)照研究3）按研究場(chǎng)所分為：以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究B2實(shí)施原則1病例的選擇對(duì)疾病及其他特征的規(guī)定 所選病例必須是患同一種疾病的病人。為此，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確統(tǒng)一。盡量采用國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了控制非研究因素的影響，增強(qiáng)兩組的可比性，在病例的選擇時(shí)，有時(shí)可對(duì)年齡、性別、民族等因素加以限制。有時(shí)還規(guī)定對(duì)象為存活病例并能清楚回答問題者，這是為了得到較可靠的信息。(2)來源總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本：代表性好；工作開展比較困難；耗費(fèi)人力物力。醫(yī)院住院或門診的病例：比較合作； 資料易

20、得到且比較可靠；與對(duì)照的可比性好；代表性差。2對(duì)照的選擇選擇原則：a.候選對(duì)象必須來自于產(chǎn)生病例的總體,與病例組的可比性; b.必須是經(jīng)過相同的診斷方法確認(rèn)不患所研究的疾病，且不處于亞臨床期或潛伏期的人;c.有暴露于研究因素的可能,不患與研究因素有關(guān)的其他疾病; 以與病例相同的方法獲取暴露資料; d.盡可能設(shè)立多種對(duì)照。 對(duì)照的來源a.研究的總體人群或抽樣人群b.醫(yī)院中患有其它疾病的病人c.親屬、鄰居、同事、同學(xué)等d.多重對(duì)照配比 使對(duì)照組在某些特征上與病例組保持一致。這些特征稱為配比變量。匹配的目的:提高研究效率；控制混雜因素的作用；常見的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。a.例如，讓對(duì)照

21、與病例同屬一個(gè)年齡組，同性別等，這樣，年齡和性別就不會(huì)影響研究結(jié)果。b.配比時(shí)不可能將一切研究因素以外的因素都進(jìn)行配比，而且配比變量越多，選擇對(duì)照越困難。匹配法注意事項(xiàng):慎重選擇匹配因素；可疑病因不作為匹配因素；比例一般為1:1，最多不超過1:5，避免 “匹配過度”3樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)因素:對(duì)照人群中所研究因素的估計(jì)暴露比例Po。預(yù)期與該因素有關(guān)的比值比。希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)，即統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第一類錯(cuò)誤的概率。希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1），則為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第二類錯(cuò)誤的概率。B3在病例對(duì)照研究中：某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，則應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。聯(lián)系強(qiáng)度的

22、指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），RR是暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，由于病例對(duì)照研究不能計(jì)算發(fā)病率，所以在病例對(duì)照研究中不能求得RR，而只能計(jì)算比值比（縮寫為OR）來估計(jì)。（1）比值比:是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。cacaccaa=+)()(病例組的暴露比值，dbdbddbb=+=)()(對(duì)照組的暴露比值，病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比稱為比值比，即： bcadOR= （2）比值比含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。當(dāng)OR>1時(shí)，說明病例組的暴露概率大于對(duì)照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；當(dāng)OR<1時(shí)，說明病例組的暴露概率低于對(duì)照組，即暴露有保護(hù)作用。疾病與暴露

23、聯(lián)系愈密切，比值比的數(shù)值愈大。在不同的患病率和發(fā)病率情況下，OR與RR是有差別的，但疾病率小于5%時(shí)，OR與RR近似相同 。計(jì)算比值比的可信區(qū)間 OR是聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值。雖然簡(jiǎn)單明了，但未考慮抽樣誤差，可用可信區(qū)間來估計(jì)。OR的可信區(qū)間按一定的概率來估計(jì)總體OR的范圍，有助于進(jìn)一步了解聯(lián)系的性質(zhì)及程度?？尚艆^(qū)間不包括1.0，即可認(rèn)為OR值在水平上有顯著性。如可信區(qū)間跨度大，則表明抽樣誤差較大。一般采用95%或99%的可信區(qū)間。估計(jì)95%的可信區(qū)間的計(jì)算公式為：B4病例對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn)與局限性1）優(yōu)點(diǎn)：所需樣本小，省時(shí)、省人力、省物力；可較快得出結(jié)果；適用于罕見疾病或罕見結(jié)局的原因探討； 可以

24、研究一種疾病或結(jié)局和多種因素的關(guān)系，既可篩選病因（原因），也可用來驗(yàn)證病因（原因）假設(shè)。2）局限性容易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚，尤其是回憶偏倚；不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率及RR；一般不能用來確定病因，該研究常作為病因研究的第一階段。不適于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素。選擇研究對(duì)象時(shí)常難以為病例選擇到適宜的對(duì)照。 B5病例對(duì)照研究小結(jié)1.病例對(duì)照研究是迄今為止最常用的流行病學(xué)研究方法之一; 2.明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對(duì)照，并正確地收集暴露資料是病例對(duì)照研究的精髓;3.病例不必代表患有該種疾病的全部病人;對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的人，同樣也不必代表所有總體人群;4.選擇病例原則

25、: 符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚;5.新發(fā)病例比現(xiàn)患病例和死亡病例好;6.正確地選擇對(duì)照是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵, 病例的來源決定了對(duì)照的來源, 可比性比代表性更重要；7.資料質(zhì)量的可比性與病例和對(duì)照成員之間的可比性一樣重要,注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性；8.基本分析方法是比較兩組暴露比例，計(jì)算暴露優(yōu)勢(shì)比，估計(jì)患病的優(yōu)勢(shì)比，在結(jié)局發(fā)生率低的情況下估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度；9.對(duì)照所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān),對(duì)照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣,病例是新診斷的病例，對(duì)照不應(yīng)是慢性病患者;10.廣泛應(yīng)用于探討疾病病因、干預(yù)

26、措施、項(xiàng)目評(píng)價(jià)以及公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的許多方面,特別適用于潛伏期長(zhǎng)的、少見病的研究，有時(shí)是識(shí)別其危險(xiǎn)因素的唯一可行的方法,也特別適用于研究分析多種危險(xiǎn)因素與研究疾病的聯(lián)系以及它們之間的相互作用等。C1隊(duì)列研究（cohort study）1定義又稱定群研究，是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個(gè)隊(duì)列或按不同暴露水平分成若干個(gè)隊(duì)列，隨訪觀察一定時(shí)間，比較兩組或多組間的結(jié)局發(fā)生率，以檢驗(yàn)暴露因素與結(jié)局發(fā)生有無聯(lián)系。隊(duì)列研究是一種以因推果的病因研究方法。2 特性(1)屬于觀察法:暴露是客觀存在的，這是與實(shí)驗(yàn)研究的根本區(qū)別。(2)設(shè)立對(duì)照組:設(shè)立對(duì)照組以資比較，與病例對(duì)照研究相同，而有別于描述

27、性流行病學(xué)。(3)由因及果:在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上，先確知其因，再觀察其果，與實(shí)驗(yàn)研究一致，與病例對(duì)照研究相反。(4)能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系:由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)生，且能準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病率。3分類隊(duì)列研究按研究對(duì)象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間分為3種類型: 前瞻性隊(duì)列研究 ;歷史性隊(duì)列研究;雙向性隊(duì)列研究4用途驗(yàn)證某種暴露因素對(duì)某病發(fā)病率或死亡率的影響，但它同時(shí)也可觀察某種暴露因素對(duì)人群健康的多方面影響。描述疾病的自然發(fā)展過程，包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過程。C2資料分析1率的計(jì)算隊(duì)列類型與描述指標(biāo)固定隊(duì)列累積發(fā)病率動(dòng)態(tài)隊(duì)列發(fā)病密度累積發(fā)病率（cumulativ

28、e incidence）：當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，且人口比較穩(wěn)定，可用累積發(fā)病率來計(jì)算。 萬萬觀察開始時(shí)群組人數(shù)觀察期間發(fā)病人數(shù)累積發(fā)病率1010´=發(fā)病密度（incidence density）：若暴露人口不固定，人群產(chǎn)生了較大的變動(dòng)，例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途加入等，應(yīng)將變動(dòng)著的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)來計(jì)算，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。2聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量為了估計(jì)疾病或死亡與暴露的聯(lián)系，常用的指標(biāo)有相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、特異危險(xiǎn)度(AR)、特異危險(xiǎn)度百分比(AR%)、人群特異危險(xiǎn)度(PAR)、人群特異危險(xiǎn)度百分比(PAR%)。 相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）：它是反映暴露與發(fā)?。ɑ蛩劳觯╆P(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比（risk ratio）或率比（rate ratio），是暴露組發(fā)病（死亡）率與非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡(jiǎn)稱RR。RR說明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露因素可能是危險(xiǎn)因素；RR<1說明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露因素可能是保護(hù)因素；不論是RR大于或小于1，距1越遠(yuǎn)，意義越大。歸因危險(xiǎn)度（attributive risk，AR）：也稱特異危險(xiǎn)度，簡(jiǎn)稱AR，或稱RD（rate diff