流行病學的評價標準

1、A1病因學研究證據(jù)的評價標準一、真實性1證據(jù)來自何種研究設計類型；2研究對象是否明確定義，組間可比性如何；3隨訪時間是否足夠以至于結局得以出現(xiàn)，應答率高低；4研究結果是否滿足病因推斷標準。（1）暴露是否先于結局存在；（2）關聯(lián)是否存在劑量反應關系；（3）關聯(lián)是否具有一致性；（4）關聯(lián)是否具有可重復性（5）關聯(lián)是否具有生物學合理性；（6）關聯(lián)是否具有可逆性；（7）實驗室證據(jù)（8）關聯(lián)是否具有特異性。二、重要性5關聯(lián)的強度的大??；6關聯(lián)強度的精確度高低。三、適用性7自己關注的人群與證據(jù)中研究對象是否差異性；8自己關注的人群中該暴露因素的暴露比例。A2循證醫(yī)學對診斷性試驗的評價原則一、診斷性試驗是否

2、具有真實性1是否用盲法將診斷性試驗與金標準作過獨立的對比研究2診斷性試驗是否適當?shù)募膊∽V（spectrum）3診斷性試驗的檢測結果是否會影響到金標準的實施4若將該診斷性試驗應用于另一組病例是否也具有同樣的真實性二、診斷性試驗是否具有重要性5通過該診斷性試驗能否正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾病6是否作了分層似然比的計算三、診斷性試驗是否具有適用性7該診斷性試驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測8我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率9檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理A3單個臨床治療性研究證據(jù)的評價一、真實性的分析與評價1.結果是否來自同期隨機對照實驗；2.研究對象的隨訪

3、是否完全，并報告全部結果；3.隨機分組的所有研究對象是否進行意向性治療分析4.臨床觀察是否采用盲法；5.除研究因素外，組間的其他干預措施是否完全一致；二、重要性的分析與評價6.效應強度大??；7.效應精確大?。蝗?、適用性的分析與評價8.自己的患者情況是否與研究證據(jù)中的患者情況相似；9. 自己所在機構是否具備獲得該防治措施效果的醫(yī)療條件；10. 自己的患者應用該防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者對于該防治措施的價值取向與期望。A4循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價原則一、預后研究證據(jù)是否具有真實性1被確診患者的代表性，是否處于疾病病程中統(tǒng)一的起始點（零點）2是否有足夠的隨訪時間,并隨訪了全部的病例3

4、預后因素定義是否明確、因果的時間順序是否肯定4是否采用了客觀的預后指標，對結局評定是否采用盲法5若亞組中預后的結果有所不同，是否調整了影響預后的其他因素二、預后研究證據(jù)是否具有重要性6是否報道了整個病程預后的結局7預后估計的精確度怎樣，是否用95%CL報道了預后的結局三、預后研究證據(jù)是否具有適用性8該證據(jù)中研究對象是否與我們的臨床病例相似9該研究結果是否有利于臨床決策，是否有助于對患者進行解釋B機遇與偏倚的區(qū)別1.本質區(qū)別：(1）機遇：是觀察結果的精確性（可重復性）受到影響；機遇是一種隨機誤差。(2）偏倚：觀察結果系統(tǒng)地、向一個方向(或大、或小)發(fā)生偏差而不能反映真實情況；偏倚是一種系統(tǒng)誤差。

5、2.機遇（1）假陽性：如實際上兩種方法治療療效相同，如少數(shù)病人的抽樣研究發(fā)現(xiàn)甲、乙兩方法療效不同，這是由于機遇的影響而發(fā)生的假陽性錯誤，統(tǒng)計上稱類錯誤，用表示。（2）假陰性：如實際兩種治療一種比另一種好，但由于抽樣研究中機遇的影響，兩者療效十分相近而作出假陰性的錯誤判斷；統(tǒng)計上稱類錯誤，用表示。（3）可信區(qū)間:是表明機遇所致的圍繞真實值變動的范圍，通常用95或99可信區(qū)間表示；用于直接估計機遇在臨床研究中的作用大小；變動范圍越窄，真實值越穩(wěn)定。C1常見選擇偏倚1.入院率偏倚（Berkson偏倚）2.檢出征候偏倚（detection signal bias）3.存活病例偏倚（Neyman偏倚）4

6、.無應答偏倚（non-respondent bias）5.志愿者偏倚（volunteer bias）6.失訪偏倚（withdraw bias）7.健康工人（效應）偏倚8.轉組偏倚（migration bias）9.非同期對照偏倚10.異地對照偏倚11.易感性偏倚（susceptibility bias）12.時間效應偏倚（time effect bias）13.領先時間偏倚（lead time bias）14.選擇性轉診偏倚15.集合偏倚（assembly bias）16.零點偏倚（zero time bias）17.排除偏倚（exclusive bias）18.錯誤分類偏倚（miscassi

7、fication bias）19.成員偏倚（menbership bias）20.診斷機會偏倚diagnostic enter bias）C2在應用具體研究方法是控制選擇偏倚的主要針對性措施1）在橫斷面調查時，采用隨機抽樣，并保證一定的樣本含量，以增強樣本的代表性，必要時可采用分層隨機抽樣的方法，盡量提高應答率。2）在病例對照研究中，最好用人群中全部新發(fā)病或新發(fā)病的隨機樣本；對照應能代表產(chǎn)生病例的人群。若難以做到，則在多個醫(yī)院選擇病例，同時選擇醫(yī)院與社區(qū)對照，并盡可能選用新病例，不用死亡病例和老弱對象。3）在隊列研究中，盡量減少失訪和失訪率。4）在流行病學現(xiàn)場實驗中，隨機抽樣選擇研究對象，并進

8、行隨機分組。5）在診斷、療效與預后研究中，盡可能擴大選擇病例的范圍，如多中心臨床研究，并包括主要特征的各類各種病人。D1常見信息偏倚1.回憶偏倚(recall bias)2.診斷懷疑偏倚（diagnostic suspicion bias）3.暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias）4.測量偏倚（measurement bias） 5.報告偏倚(reporting bias)6.沾染偏倚7.歸類錯誤偏倚（misclassification bias）8.家庭信息偏倚（family information bias）9.臨床資料遺漏偏倚（missing clinical d

9、ata bias）10.順序偏倚（sequence bias）11.不敏感測量偏倚（non-sensitive bias）E1混雜偏倚概念1.定義：混雜偏倚（confounding）是指在研究某暴露因素與疾病（事件）之間的關聯(lián)時，由于一個或多個既與疾?。ㄊ录┯兄萍s關系，又與所研究暴露因素密切相關的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究暴露因素與疾?。ㄊ录┑穆?lián)系。引起混雜偏倚的因素稱為混雜因子（confounder）。2.混雜偏倚在分析性研究、實驗性研究中均可發(fā)生，但在分析性研究中尤為多見，并可發(fā)生于研究工作的各個階段。E2混雜因子的特征1.第三因子是所研究的疾病的危險因素或通過其他因素與疾病產(chǎn)

10、生因果聯(lián)系；2.第三因子與所研究的暴露因素有聯(lián)系，但不是暴露因素作用的結果；3.若第三因子為暴露與疾病因果聯(lián)系中的一中間環(huán)節(jié)，那么該第三因子不可能為一混雜因子，即混雜因子應不是疾病因果鏈中的中間變量。E3混雜偏倚的特點1有方向性:當粗OR值層內OR值時，混雜因子的作用是正的，稱之為正混雜，反之，為負混雜。2無特異性E4混雜因子識別1.根據(jù)專業(yè)知識和經(jīng)驗提出可疑的混雜因子。2.分層分析再比較粗OR與層內OR是否相等。E5 OR值齊性檢驗1.若OR值齊性檢驗結果表明方差齊性，則可以計算合并OR值。2.若OR值齊性檢驗結果表明方差不齊，則總OR值需標準化處理。 3.借助計算機進行多元回歸分析Logi

11、stic回歸模型COX回歸模型E6混雜偏倚控制研究工作中可在3個階段采取不同措施控制混雜偏倚。在研究設計階段采取預防措施防止混雜因子發(fā)揮作用；在資料收集階段詳細準確收集潛在混雜因子的資料；在資料分析階段采取各種技術措施控制混雜偏倚的產(chǎn)生。1.研究設計階段的控制1）限制：限制研究對象的選擇條件，使某些可能產(chǎn)生混雜作用的變量不進入研究。例如，比較4550歲組婦女口服避孕藥與乳腺癌發(fā)病的關系，就是通過限制年齡范圍來控制其混雜作用。再如，研究年齡與心肌梗死的預后，需要限制性別、種族、心梗部位、并發(fā)癥等。2）匹配：匹配是指應用一種特殊性限制方法，強制實驗組與對照組在某些混雜因素上保持同質性，以期在設計階

12、段控制混雜因子。（1）匹配方法個體匹配：一個病例與一個或多個對照匹配，并組成對子。其中匹配個對照者稱：配對，匹配多個對照者稱：配比。就統(tǒng)計效率而言，：為50，：為67，：為80，超過：就難以使統(tǒng)計效率再提高。成組配對（頻數(shù)匹配）：先查清病例組匹配因素的頻率分布，然后按比頻數(shù)分布去選對照組，使之與病例組一致。（2）匹配因素的確定已知或非常懷疑是混雜因子，將此因素作為匹配條件，則可消除其混雜作用。某些復合變量作為配對條件，例如居住地或血緣關系，以消除構成復合變量的各種具體成份間種種難以推測的混雜效應。配對因素一般不超過45個，不然匹配難以實現(xiàn)。沒有匹配的潛在的混雜因子，可放在分析階段去解決。匹配因

13、素中年齡、性別是最常的混雜因素，它與許多疾病和危險因素都有聯(lián)系，因此也是最常用的匹配因素。(3）隨機分組在流行病學現(xiàn)場實驗、臨床試驗、預后研究等研究中，可采用此方法。（1）隨機分組是指每個研究對象都有同樣的機會進入治療組或對照組；（2）檢驗隨機化效果的方法是比較兩組的基本特征；（3）隨機化是消除混雜偏倚的有效方法。A.平衡治療組與對照組已知可能影響療效和預后的因素；B.平衡我們不清楚地因素。2.資料收集階段:認真收集關于混雜因素的詳盡材料。3.在資料分析階段1）分層分析:常用Mantel-Haenszel方法。例如在研究吸煙與冠心病關系時，采用病例對照研究，年齡、性別可能是混雜因素，可采用年齡

14、大于或小于60歲分層分別比較，也可采用男女性別分層比較。2）標準化:當兩個率進行比較時，如果兩組內部構成存在差別足以影響結論，需要標準化或校正。 例如，比較兩個醫(yī)院護士率時，甲醫(yī)院：245/500=49%；乙醫(yī)院：182/500=36.4%。甲、乙兩醫(yī)院2000年護士功能性腰背痛患病率（%）比較甲、乙兩醫(yī)院2000年護士功能性腰背痛患病率（%）標準化分析A1橫斷面調查特性:人群中疾病或行為特征在某時點的瞬時現(xiàn)象。1.優(yōu)點能在短時間內獲得結果；描述疾病和暴露現(xiàn)狀與分析兩者聯(lián)系并舉；有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結果可比性好；可同時調查多種疾病和多種暴露因素。2.缺點不能獲得發(fā)病率資料；研

15、究對象可能處于臨床前期和緩解期而被誤定為正常人；一般不適用于調查罕見病或急性??；難以確定先因后果的時相關系。3.用途(1)描述疾病或健康狀況的三間分布，查明某種疾病在某地區(qū)的流行強度及分布特點，為疾病防治提出了重點地區(qū)、時間及對象，可供衛(wèi)生行政部門制訂預防策略和衛(wèi)生政策提供依據(jù)。(2)描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關系，為建立病因假設提供線索。(3)早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早診斷、早治療。(4)監(jiān)測疾病，研究其發(fā)展趨勢。(5)評價疾病防制措施的效果。A2抽樣調查的特點抽樣調查是以小窺大，以部分估計總體的調查方法。既有優(yōu)點也有缺點。1優(yōu)點1）省時間、省人力、省經(jīng)費、省材料；2）調查覆蓋面大，但工作

16、量小，調查工作容易做得細致，調查質量易得到保證。2缺點1）設計、實施和資料分析都比較復雜；2）重復和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3）發(fā)病率低的疾病對一個較小樣本的抽樣調查不適用，而當樣本擴大到總體的75%時，不如直接普查；4）不適用變異過大的材料，變異過大，抽樣誤差過大，影響其代表性。A3樣本含量估計 樣本過大或過小都是不恰當?shù)摹颖具^大浪費人力、物力，而且因工作量過大，調查不夠細致造成系統(tǒng)誤差增加。樣本過小則導致樣本的代表性不夠，樣本大小主要取決于4個因素：預期患病率或標準差，若預期患病率或標準差低，則樣本量要大些。反之，樣本可以小些；調查結果精確性愈高，樣本量就要大。精確性以容許誤差表示；顯著性檢驗水平

17、（）；把握度（即1）要求愈高，則樣本量要大些。1.計量資料的樣本含量估計2.計數(shù)資料的樣本含量估計A4表1 橫斷面調查資料整理表暴露狀態(tài)合計暴露非暴露病例abn1非病例cdn0合計m1m0N1.描述指標：患病率、感染率、陽性率。為了控制混雜偏倚和便于比較，率應進行標準化。2.分析指標：現(xiàn)患危險比（PR=（a/m1)/(b/m0)=am0/bm1），若PR>1，則表明暴露為現(xiàn)患危險因素；若PR<1，則表明暴露為保護因素。顯著性檢驗通常采用2檢驗。A5橫斷面調查小結1.罕見病和少見病不是你碰上的，而是你發(fā)現(xiàn)的，關鍵是要做有心人，善于發(fā)現(xiàn)問題。 2.病例報告或病例分析源于臨床資料，只要發(fā)

18、現(xiàn)問題，提出自己的看法或臨床經(jīng)驗，均可撰寫成論文。3.橫斷面調查是流行病學調查研究方法的一種基礎性研究方法，所獲得的資料可以使人們了解某一人群在特定時間上的某病的流行特征或健康狀況，但它不能獲得發(fā)病率資料，難以確定因果時相關系。B1病例對照研究 :1.定義：是選擇已具有所研究結局的人作為病例組，選擇不具有所研究結局的人作為對照組，分別調查兩組人群過去暴露于某個（些）暴露因素的比例，以判斷暴露因素與該研究結局有無關聯(lián)。這種方法在時間上是回顧性的，故又稱回顧性研究。2特性：1屬于觀察法2設置對照組（有對照）3觀察方向，果因（回顧性研究）4通常難以證實因果聯(lián)系3分類：1）按研究設計分為：成組病例對照

19、研究 配比病例對照研究2）按研究目的分為：探索性病例對照研究 驗證性病例對照研究3）按研究場所分為：以人群為基礎的病例對照研究 以醫(yī)院為基礎的病例對照研究B2實施原則1病例的選擇對疾病及其他特征的規(guī)定 所選病例必須是患同一種疾病的病人。為此，疾病的診斷標準要明確統(tǒng)一。盡量采用國際通用或國內統(tǒng)一診斷標準。為了控制非研究因素的影響，增強兩組的可比性，在病例的選擇時，有時可對年齡、性別、民族等因素加以限制。有時還規(guī)定對象為存活病例并能清楚回答問題者，這是為了得到較可靠的信息。(2)來源總體人群中全部病例或總體隨機樣本：代表性好；工作開展比較困難；耗費人力物力。醫(yī)院住院或門診的病例：比較合作； 資料易

20、得到且比較可靠；與對照的可比性好；代表性差。2對照的選擇選擇原則：a.候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體,與病例組的可比性; b.必須是經(jīng)過相同的診斷方法確認不患所研究的疾病，且不處于亞臨床期或潛伏期的人;c.有暴露于研究因素的可能,不患與研究因素有關的其他疾病; 以與病例相同的方法獲取暴露資料; d.盡可能設立多種對照。 對照的來源a.研究的總體人群或抽樣人群b.醫(yī)院中患有其它疾病的病人c.親屬、鄰居、同事、同學等d.多重對照配比 使對照組在某些特征上與病例組保持一致。這些特征稱為配比變量。匹配的目的:提高研究效率；控制混雜因素的作用；常見的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。a.例如，讓對照

21、與病例同屬一個年齡組，同性別等，這樣，年齡和性別就不會影響研究結果。b.配比時不可能將一切研究因素以外的因素都進行配比，而且配比變量越多，選擇對照越困難。匹配法注意事項:慎重選擇匹配因素；可疑病因不作為匹配因素；比例一般為1:1，最多不超過1:5，避免 “匹配過度”3樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個因素:對照人群中所研究因素的估計暴露比例Po。預期與該因素有關的比值比。希望達到的檢驗顯著性水準，即統(tǒng)計學檢驗中犯第一類錯誤的概率。希望達到的檢驗把握度（1），則為統(tǒng)計學檢驗中犯第二類錯誤的概率。B3在病例對照研究中：某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計學聯(lián)系，則應進一步估計暴露與疾病的聯(lián)系強度。聯(lián)系強度的

22、指標是相對危險度（RR），RR是暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，由于病例對照研究不能計算發(fā)病率，所以在病例對照研究中不能求得RR，而只能計算比值比（縮寫為OR）來估計。（1）比值比:是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。cacaccaa=+)()(病例組的暴露比值，dbdbddbb=+=)()(對照組的暴露比值，病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比稱為比值比，即： bcadOR= （2）比值比含義是指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。當OR>1時，說明病例組的暴露概率大于對照組，即暴露有較高的發(fā)病危險性；當OR<1時，說明病例組的暴露概率低于對照組，即暴露有保護作用。疾病與暴露

23、聯(lián)系愈密切，比值比的數(shù)值愈大。在不同的患病率和發(fā)病率情況下，OR與RR是有差別的，但疾病率小于5%時，OR與RR近似相同 。計算比值比的可信區(qū)間 OR是聯(lián)系強度的一個點估計值。雖然簡單明了，但未考慮抽樣誤差，可用可信區(qū)間來估計。OR的可信區(qū)間按一定的概率來估計總體OR的范圍，有助于進一步了解聯(lián)系的性質及程度?？尚艆^(qū)間不包括1.0，即可認為OR值在水平上有顯著性。如可信區(qū)間跨度大，則表明抽樣誤差較大。一般采用95%或99%的可信區(qū)間。估計95%的可信區(qū)間的計算公式為：B4病例對照研究優(yōu)點與局限性1）優(yōu)點：所需樣本小，省時、省人力、省物力；可較快得出結果；適用于罕見疾病或罕見結局的原因探討； 可以

24、研究一種疾病或結局和多種因素的關系，既可篩選病因（原因），也可用來驗證病因（原因）假設。2）局限性容易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚，尤其是回憶偏倚；不能計算發(fā)病率或死亡率及RR；一般不能用來確定病因，該研究常作為病因研究的第一階段。不適于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素。選擇研究對象時常難以為病例選擇到適宜的對照。 B5病例對照研究小結1.病例對照研究是迄今為止最常用的流行病學研究方法之一; 2.明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對照，并正確地收集暴露資料是病例對照研究的精髓;3.病例不必代表患有該種疾病的全部病人;對照不必代表所有未患研究疾病的人，同樣也不必代表所有總體人群;4.選擇病例原則

25、: 符合病例的定義，就應當收入病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚;5.新發(fā)病例比現(xiàn)患病例和死亡病例好;6.正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關鍵, 病例的來源決定了對照的來源, 可比性比代表性更重要；7.資料質量的可比性與病例和對照成員之間的可比性一樣重要,注意兩組收集資料時資料質量的可比性，以保證研究的真實性；8.基本分析方法是比較兩組暴露比例，計算暴露優(yōu)勢比，估計患病的優(yōu)勢比，在結局發(fā)生率低的情況下估計相對危險度；9.對照所患疾病不應與研究的暴露因素有關,對照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣,病例是新診斷的病例，對照不應是慢性病患者;10.廣泛應用于探討疾病病因、干預

26、措施、項目評價以及公共衛(wèi)生與醫(yī)學實踐的許多方面,特別適用于潛伏期長的、少見病的研究，有時是識別其危險因素的唯一可行的方法,也特別適用于研究分析多種危險因素與研究疾病的聯(lián)系以及它們之間的相互作用等。C1隊列研究（cohort study）1定義又稱定群研究，是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個隊列或按不同暴露水平分成若干個隊列，隨訪觀察一定時間，比較兩組或多組間的結局發(fā)生率，以檢驗暴露因素與結局發(fā)生有無聯(lián)系。隊列研究是一種以因推果的病因研究方法。2 特性(1)屬于觀察法:暴露是客觀存在的，這是與實驗研究的根本區(qū)別。(2)設立對照組:設立對照組以資比較，與病例對照研究相同，而有別于描述

27、性流行病學。(3)由因及果:在探求暴露因素與疾病的先后關系上，先確知其因，再觀察其果，與實驗研究一致，與病例對照研究相反。(4)能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系:由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)生，且能準確計算發(fā)病率。3分類隊列研究按研究對象進入隊列時間分為3種類型: 前瞻性隊列研究 ;歷史性隊列研究;雙向性隊列研究4用途驗證某種暴露因素對某病發(fā)病率或死亡率的影響，但它同時也可觀察某種暴露因素對人群健康的多方面影響。描述疾病的自然發(fā)展過程，包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結局的全過程。C2資料分析1率的計算隊列類型與描述指標固定隊列累積發(fā)病率動態(tài)隊列發(fā)病密度累積發(fā)病率（cumulativ

28、e incidence）：當研究人群的數(shù)量較多，且人口比較穩(wěn)定，可用累積發(fā)病率來計算。 萬萬觀察開始時群組人數(shù)觀察期間發(fā)病人數(shù)累積發(fā)病率1010´=發(fā)病密度（incidence density）：若暴露人口不固定，人群產(chǎn)生了較大的變動，例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途加入等，應將變動著的人群轉變?yōu)槿藭r數(shù)代替人數(shù)來計算，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。2聯(lián)系強度的測量為了估計疾病或死亡與暴露的聯(lián)系，常用的指標有相對危險度(RR)、特異危險度(AR)、特異危險度百分比(AR%)、人群特異危險度(PAR)、人群特異危險度百分比(PAR%)。 相對危險度（relative risk，RR）：它是反映暴露與發(fā)?。ɑ蛩劳觯╆P聯(lián)強度的指標，也叫危險比（risk ratio）或率比（rate ratio），是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡稱RR。RR說明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露因素可能是危險因素；RR<1說明暴露因素與疾病為負聯(lián)系，暴露因素可能是保護因素；不論是RR大于或小于1，距1越遠，意義越大。歸因危險度（attributive risk，AR）：也稱特異危險度，簡稱AR，或稱RD（rate diff