母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申 請 單 位 （章）法定代表人 （章）（主要負責(zé)人）登 記 號： 申 請 日 期 年 月 日填 表 說 明1此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。2表1醫(yī)療保健機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4表1所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5表1服務(wù)對象填寫要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人姓名。7表2在每項空格

2、中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表3設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。表1 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：級等登記號開展產(chǎn)前診斷具體技術(shù)項目：遺傳咨詢 醫(yī)學(xué)影像 生化免疫 細胞遺傳 分子遺傳所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱服務(wù)

3、對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性 別男女主要負責(zé)人姓名性 別男女出生年月專 業(yè)出生年月專 業(yè)職務(wù)職 稱職務(wù)職 稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù)備注表2 人 員 情 況申請單位：職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)

4、士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗 師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員表3 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請單位：婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和光機輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手

5、術(shù)床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供備、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器（8）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請另附頁。表4 產(chǎn)前診斷人員變動情況

6、表申請單位：姓名年齡學(xué)歷職稱專長承擔(dān)何種產(chǎn)前診斷技術(shù)項目有無該項目合格證專職/兼職專業(yè)培訓(xùn)時間、地點備注注：本表只填寫較上次批準(zhǔn)時變化的人員情況。沒有變動的，在備注欄予以說明；人員減少的，在備注欄填寫減少的人數(shù)。表5 設(shè)備配置變動情況申請單位：科室名稱新增設(shè)備已報廢設(shè)備設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)備名稱數(shù)量B超室細胞遺傳室生化免疫室其它注：本表只填寫較上次批準(zhǔn)時變化的設(shè)備情況。表6 場所變動情況申請單位：科室名稱上次批準(zhǔn)時目前面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類)面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類)遺傳咨詢門診診室：診室：獨立候診室：獨立候診室：檢查室：檢查室：超聲影像檢查室診室：診室：診室：診室：生化免疫實驗室檢驗室：檢驗

7、室：生化免疫室：生化免疫室：細胞遺傳實驗小手術(shù)室：小手術(shù)室：接種培養(yǎng)室：接種培養(yǎng)室：標(biāo)本置備室：標(biāo)本置備室：實驗室：實驗室：暗室暗室洗滌室：洗滌室：分子診斷實驗室試劑貯存/準(zhǔn)備室：試劑貯存/準(zhǔn)備室：樣本制備室：樣本制備室：核酸擴增室：核酸擴增室：核酸產(chǎn)物分析室：核酸產(chǎn)物分析室：其他產(chǎn)科門診室：產(chǎn)科門診室：宣教室：宣教室：表7 網(wǎng)絡(luò)組織變動情況新增協(xié)作機構(gòu)名稱退出協(xié)作機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：負責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)意見：負責(zé)人： 公章 年 月 日 上級主管部門簽署意見：負責(zé)人： 公章 年 月 日 省級專家組評審意見： 專家組簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生行政部門審批意見審查人員意見 承

8、辦人： 年 月 日 復(fù)核人： 年 月 日行政審批辦公室負責(zé)人意見 負責(zé)人： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）： 醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：（主要負責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：注冊資金：申請技術(shù)服務(wù)審批項目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書 （示范文本）申 請 單 位 婦幼保健院 （章）法定代表人 唯一 （章）（主要負責(zé)人）登 記 號： M申 請 日 期 2008 年 3 月 17 日填 表 說 明1此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。2表1醫(yī)療保健機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代

9、碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4表1所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5表1服務(wù)對象填寫要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人姓名。7表2在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表3設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。表1 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱 婦幼保健院機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：三級乙等登記號 M開展產(chǎn)

10、前診斷具體技術(shù)項目：遺傳咨詢 醫(yī)學(xué)影像 生化免疫 細胞遺傳 分子遺傳所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（1）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（1）主管單位名稱 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會境外人員（4）機構(gòu)地址 南寧市路號電話 傳真 郵政編碼 530028法定代表人姓名唯一性 別男女主要負責(zé)人姓名唯一性 別男女出生年月1956.6專 業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)出生年月1956.6專

11、業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)職務(wù)院長職 稱主任醫(yī)師職務(wù)院長職 稱主任醫(yī)師最高學(xué)歷本科最高學(xué)歷本科服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù) 503張備注表2 人 員 情 況申請單位：婦幼保健院職工總數(shù) 1384 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 1031 行政后勤人員數(shù) 353婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士22521兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士32311婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士33513312兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士32632遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主

12、治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士22321泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士21442檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治檢驗師檢驗師檢驗員249105醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員323125護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員2342248316134表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請單位：婦幼保健院婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項目名稱(1)婦科檢查臺、檢查床30(1)B型超聲診斷儀3(2)男、女婚檢常規(guī)器械40(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡2(3)聽診器、血壓、體重計30(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱2(4)化驗和X光機輔助設(shè)

13、備2(4)普通電冰箱、普通離心機2(5)其它(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器2終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺3(1)手術(shù)床、器械臺、柜一套/間(7)大容量普通、臺式高速離心機3(2)負壓吸引器、沖洗設(shè)備一套/間(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱2(3)照明燈、紫外線消毒燈各一個/間(9)低壓、高壓電泳儀2(4)常用消毒藥品或制劑戊二醛(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器2(5)必備搶救設(shè)施及物品一套/間(11)普通天平、分析天平3(6)手術(shù)包個(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器2(7)供血、配血、輸血設(shè)備個(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器2(8)供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備一套/間(14)三用紫外

14、分析儀3(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)2個(15)紫外分光、熒光分光光度計2(10)有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施有專門的檢驗科(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀2(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備醫(yī)院有救護車(17)其它注：欄目不夠請另附頁。表4 產(chǎn)前診斷人員變動情況表申請單位：婦幼保健院姓名年齡學(xué)歷職稱專長承擔(dān)何種產(chǎn)前診斷技術(shù)項目有無該項目合格證專職/兼職專業(yè)培訓(xùn)時間、地點陳30本科主管醫(yī)師超聲產(chǎn)前診斷超聲產(chǎn)前診斷有專職2000.1 醫(yī)科大學(xué)以下空白注：本表只填寫較上次批準(zhǔn)時變化的人員情況。沒有變動的，在備注欄予以說明；人員減少的，在備注欄填寫減少的人數(shù)。表5 設(shè)備配置變動情況申請單位：婦幼保健院科室名稱新增設(shè)備已報

15、廢設(shè)備設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)備名稱數(shù)量B超室無無細胞遺傳室無無生化免疫室無無其它注：本表只填寫較上次批準(zhǔn)時變化的設(shè)備情況。表6 場所變動情況申請單位：婦幼保健院說明：場所無變動。科室名稱上次批準(zhǔn)時目前面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類)面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類)遺傳咨詢門診診室：診室：獨立候診室：獨立候診室：檢查室：檢查室：超聲影像檢查室診室：診室：診室：診室：生化免疫實驗室檢驗室：檢驗室：生化免疫室：生化免疫室：細胞遺傳實驗小手術(shù)室：小手術(shù)室：接種培養(yǎng)室：接種培養(yǎng)室：標(biāo)本置備室：標(biāo)本置備室：實驗室：實驗室：暗室暗室洗滌室：洗滌室：分子診斷實驗室試劑貯存/準(zhǔn)備室：試劑貯存/準(zhǔn)備室：樣本制備室：樣本制備室：核酸擴增室：核酸擴增室：核酸產(chǎn)物分析室：核酸產(chǎn)物分析室：其他產(chǎn)科門診室：產(chǎn)科門診室：宣教室：宣教室：表7 網(wǎng)絡(luò)組織變動情況新增協(xié)作機構(gòu)名稱退出協(xié)作機構(gòu)名稱無無醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：該院在母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證有效期限內(nèi)嚴格按照中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國母嬰保健法實施辦法及相關(guān)診療規(guī)范從事母嬰保健技術(shù)報務(wù)工作，沒有違反相關(guān)的法律法規(guī)及道德行為規(guī)范等，同意申請執(zhí)業(yè)校驗。負責(zé)人： 2008年 3 月 17 日 醫(yī)療機