區(qū)域平臺接入數(shù)據(jù)集標準說明20130731

1、區(qū)域平臺接入數(shù)據(jù)集標準說明說明：以下數(shù)據(jù)集內容主要依據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的相關標準規(guī)范整理，相關說明如下二級?？疲憾墝？漆t(yī)療機構需要接入市平臺的數(shù)據(jù)集。二級綜合：二級綜合醫(yī)療機構需要接入市平臺的數(shù)據(jù)集。三級：三級醫(yī)療機構需要接入市平臺的數(shù)據(jù)集。1、 用表示需要接入的基礎數(shù)據(jù)集內容，各醫(yī)療單位都擁有的數(shù)據(jù)集；？表示患者如果有此業(yè)務則接入市平臺，沒有則不用接入。2、 在接入基礎數(shù)據(jù)集的同時，注意接入數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)質量。1. 醫(yī)療服務部分（相關業(yè)務表及關聯(lián)關系對照接口庫文檔）： 醫(yī)療服務接口庫>接口庫說明-醫(yī)療服務().pdf1.1. 患者注冊序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1患者注冊（Patien

2、tReg）2患者個體危險因素信息（PatientRisk）1.2. 住院服務序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1住院診療臨床服務登記（InHosReg）2住院診療中醫(yī)辯證分型記錄(InHosCNDialectRecord)3住院癥狀(InHosDiag)4住院醫(yī)囑記錄(InHosPcDeta)5住院醫(yī)囑執(zhí)行記錄(InHosOrderExeRec)6住院診療擺藥/發(fā)藥明細記錄(InHosDrugRecord)7住院診療入院診斷記錄(InHosInDiag)8住院診療出院診斷記錄(InHosOutDiag) 9住院診療手術記錄(InHosOpRecord)?10住院診療放射治療記錄(InHosRa

3、dtreat)?11住院診療費用明細(InHosCostDeta)12住院診療費用結算主記錄(InHosSettleMaster)13住院診療費用結算支付記錄（inhossettlepayway）14住院診療費用結算（InhosCostC00020801）15住院診療轉診記錄(InHosTransferRec)?16住院診療輸血記錄(InHosTransfuse)?17住院診療死亡記錄(InHosDeath)?18住院診療輔助檢查記錄（InHosExamRec）?19住院診療輔助檢查標本記錄（InHosExamSample）?20住院診療實驗室檢驗記錄（InHosTestC00020303）?

4、21住院診療實驗室檢驗標本記錄表(InHosTestSample）?22住院診療實驗室檢驗申請明細記錄(InHosTestAppRecord)?23住院診療實驗室檢驗明細記錄（InHosTestDetailC00020303）?24住院診療實驗室檢驗細菌結果記錄(InHosTestBacC00020303）?25住院診療實驗室檢驗藥敏結果記錄(InHosTestDrugC00020303）?26住院診療影像檢查記錄(InHosShadowTest)?27住院診療臨床路徑使用情況(InHosClinPath)?1.3. 出院記錄序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1出院記錄(OutHosResul

5、t)1.4. 住院病案首頁序號業(yè)務塊子表二級?？贫壘C合三級1住院病案首頁評估報告 (InHosFirstPage)2住院醫(yī)生(InHosFPDoctor)3住院患者疾病對照(InHosFPDiagComp)?4住院患者血清學檢查(InHosFPSerTest)?5住院病案手術記錄(InHosFPOpRecord)?6住院病案輸血記錄 (InHosFPTransfuse)?7住院病案費用結算(InHosFPCost)?8住院病案費用明細(InHosFPCostDeta)?9住院病案診斷記錄(InHosFPDiag)?1.5. 門診服務序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1門急診診療臨床服務登記（

6、OutpatientRegC00010201）2門急診病歷(ClinicalMr)3門急診診療中醫(yī)辯證分型記錄(clinCNDialectRecord)?4門急診癥狀(ClinFrameTest)5門急診診療操作/手術記錄（ClinOpRecordC00010503）?6門急診診療放射治療記錄(clinradrecord)?7門急診處方主記錄(ClinPcMasterRecord)8門急診處方明細表(ClinPcDeta)9門急診診療用藥記錄(clindrugrecord)10門急診診療診斷記錄(clindiagrecord)11門急診診療費用結算主記錄(ClinSettleMaster)12

7、門急診診療費用結算(clincost)13門急診費用明細表(ClinCostDeta)14門急診診療費用結算支付記錄(ClinSettlePayway)15門急診診療輸血記錄(clintransfuse)?16門急診診療死亡記錄(clindeath)?17門急診診療轉診記錄(clintransferrec)?18門急診診療輔助檢查記錄(ClinExamRec)?19門急診診療輔助檢查標本記錄表(ClinExamSample)?20門急診診療實驗室檢驗記錄(ClinTestC00010303)?21門急診診療實驗室檢驗標本記錄表(ClinTestSample)?22門急診診療實驗室檢驗申請明細記

8、錄(ClinTestAppRecord)?23門急診診療實驗室檢驗明細記錄(ClinTestDetailC0001030301)?24門急診診療實驗室檢驗細菌結果記錄(ClinTestBacC0001030302)?25門急診診療實驗室檢驗藥敏結果記錄(ClinTestDrugC0001030303)?26門急診診療影像檢查記錄(ClinShadowTestc00010305)?1.6. 業(yè)務運行序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1住院每日床位使用情況(BedDayReport)2住院入院登記(InHosAdmit)住院費用明細（InHosCostDetail）3消耗品入庫明細(ExpImpo

9、rtDetail)?4消耗品出庫明細(ExpExportDetail)?1.7. 醫(yī)院報告序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1輸血安全事故報告(TransfuseSafeAccidentRp)?2醫(yī)院感染暴發(fā)報告(HosInfectOutbreakRp)?3醫(yī)院其他情況報告(HosOtherReport)?1.8. 住院醫(yī)生病歷文書序號劃分業(yè)務塊二級?？?二級綜合三級1入院記錄(InHosRecord)224 小時內入出院記錄(InOutHosRecord24Hours)?324 小時內入院死亡記錄(InHosDeath24Hours)?4首次病程記錄(FirstCourseRecord)5日

10、常病程記錄(DailyCourseRecord)6上級醫(yī)師查房記錄(SuperVisitRecord)?7疑難病例討論(DiffCaseDiscuss)?8交班記錄(ShiftRecord)9接班記錄(SuccessionRecord)10?？朴涗?轉出)(TransOutRecord)?11?？朴涗?轉入)(TransInRecord)?12階段小結(StageSummary)?13搶救記錄(RescueRecord)?14會診記錄(ConsultRecord)?15術前小結(PreOpSummary)?16術前討論(PreOpDiscuss)?17術后首次病程記錄(PostOpFirCou

11、rseRecord)?18出院小結(DischargeSummary)?19死亡醫(yī)學記錄(DeathRecord)?20死亡病例討論(DeathCaseDiscuss)?1.9. 住院護理病歷文書-護理評估與計劃序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1入院評估記錄(InHosAcessRecord)?2護理計劃主表(CarePlan)?3護理操作記錄(CareOperationRecord)?4出院評估及指導記錄(DischargeGuideRecord)?5一次性耗材使用記錄(OnetimeConsumRecord)?6高值耗材使用記錄(HighValueConsumRecord)?1.10.

12、知情告知信息序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1手術同意書(OpConsentForm)2麻醉知情同意書(AnaesInformedConsentForm)3輸血治療同意書(TransfuseConsentForm)4特殊檢查及特殊治療同意書(SpecialConsentForm)5病危(重)通知書(CriticalAdviceNote)6其他知情告知同意書(OtherInformedConsentForm)1.11. 麻醉記錄序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1麻醉術前訪視記錄(AnaPreOpVisRecord)?2麻醉記錄單(AnaesRecord)3麻醉用藥記錄（(AnaesDrugR

13、ecord)4麻醉常規(guī)麻醉檢測記錄(RoutineAnaesMonitorRecord)5麻醉特殊麻醉監(jiān)測記錄(SpecialAnaesmonitorRecord)?6麻醉生命體征監(jiān)測(AnaesMonitorRec)7麻醉術后訪視記錄(AnaPostOpVisRecord)1.12. 助產記錄序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1待產記錄(LabourRecord)2剖宮產記錄(CesareanSectionRecord)3自然分娩記錄(NaturalBirthRecord)1.13. 護理記錄序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1一般護理記錄(GeneralCareRecord)2一般護理-操

14、作記錄(GENERALCAREOPERATIONRECORD)3一般護理-觀察記錄(GENERALCAREOBSRECORD)4特殊護理記錄病重(病危)護理記錄(SpecialCareRecord)5特殊護理-操作記錄(SPECIALCAREOPERATIONRECORD)6特殊護理-觀察項目記錄(SPECIALCAREOBSRECORD)?7術前訪視記錄(PreOpVisRecord)?8術中護理記錄(InOpCareRecord)?9術中護理-操作記錄(INOPCAREOPERATIONRECORD)?10術中護理-觀察記錄(INOPCAREOBSRECORD)?11術中護理-器械物品插查

15、對記錄(INOPCAREMATREC)?12術后交接記錄(PostOpHandRecord)?13生命體征記錄(VitalSignRecord)?14生命體征觀察記錄(VitalSignObsRecord)?15出入量記錄子集(InOutRecord)?16出入量-操作記錄(INOUTOPERATIONRECORD)?17出入量-觀察記錄(INOUTOBSRECORD)?18出入量-用藥記錄(INOUTDRUGRECORD)?1.14. 健康體檢序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1健康體檢記錄(PeTestCheckup)2健康體檢表-主要用藥情況(PeDruug)?3健康體檢表-乳腺(PeT

16、esBreast)?4健康體檢表-住院史(PeInhosHis)?5健康體檢表-健康指導(PeCoach)?6健康體檢表-危險因素控制(PeRiskControl)?7健康體檢表-家庭病床史(PeFamBedHis)?8健康體檢表-心臟疾病(PeTestHear)?9健康體檢表-癥狀(PeTestSymp)?10健康體檢表-眼部疾病(PeTestEyes)?11健康體檢表-腎臟疾病(PeTestKidney)?12健康體檢表-腦血管疾病(PeTestCerebroVas)?13健康體檢表-血管疾病(PeTestVein)?14健康體檢表-非計劃免疫接種史(PeImmVaccNoPlanHis)

17、?15健康體檢表-飲酒種類(PeDrinkind)?16健康體檢表-飲食習慣(PeEatHabit)?17健康體檢表-齒列情況(PeDenture)?18健康體檢表-健康評價(PeAssess)?1.15. 會診登記序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1會診登記(ConsultationReg)2會診記錄(CONSULTATIONRECORD)3參加會診機構(CONSULTATIONACCEPTORG)1.16. 轉診記錄序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1轉診登記（TransferRecC00040203）2轉診診斷記錄(TransInDiag)3轉診手術記錄(TransOpRecord)4轉診檢查(檢驗)記錄(TransTest)5轉診用藥記錄(TransDrugRecord)1.17. 字典對照序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1字典對照主記錄(DictComp)2字典對照明細(DictCompDetail)1.18. 十大指標序號劃分業(yè)務塊二級?？贫壘C合三級1十大指標報表主表(ReportReg)十大指標報表明細(ReportMeta)2. 衛(wèi)生資源相關業(yè)務表及關聯(lián)關系對照接口庫文檔2.1. 衛(wèi)生資源序號劃分業(yè)務塊二