香港當(dāng)代著名老中醫(yī)師譚寶鈞辨治心悸的論析-香港注冊中醫(yī)學(xué)會

1、香港當(dāng)代著名老中醫(yī)師譚寶鈞辨治心悸的論析劉碧鳳（香港中國醫(yī)藥學(xué)會學(xué)術(shù)部主任） 譚寶鈞醫(yī)師是香港最早期的中醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)藥學(xué)會創(chuàng)會註冊人，早年畢業(yè)於南京 中醫(yī)學(xué)院前身的中醫(yī)專門學(xué)校，是 40-80 年代香港的著名中醫(yī)師，也是在香港創(chuàng)辦中國國 醫(yī)學(xué)院的院長。譚老精於醫(yī)理，擅治奇難雜病，被譽(yù)稱為香港嶺南學(xué)派的杏林聖手 。由 於教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，為香港培育的中醫(yī)高才，已遍佈香港及海外各中醫(yī)團(tuán)體，並成為社團(tuán)首領(lǐng)。譚 寶鈞醫(yī)師也是香港早年出版的 中國醫(yī)藥學(xué)報（季刊） 主編，本會學(xué)術(shù)部特整理香港當(dāng)代名 醫(yī)文稿，將陸續(xù)發(fā)表，供同道參考?！娟P(guān)鍵詞】心悸 名醫(yī)論析 譚寶鈞 心悸是患者自覺心跳異常，表現(xiàn)為心跳快速、心慌不安、

2、不能自主的一種証候。本病每因情 緒激動、勞累過度而發(fā)作。在中醫(yī)文獻(xiàn)中稱之為驚悸 、怔忡。前者是指心悸因受驚、情 緒激動、勞累而誘發(fā)，時作時輟，不發(fā)時一如常人，其証較輕；後者指心悸與受驚無關(guān)，每 由內(nèi)因而成，外無所驚，患者終日自覺心中悸動不安，稍勞尤甚，全身情況較差，其來也漸， 病証較為深重。驚悸日久，亦可演變?yōu)檎?，說明驚悸與怔忡有密切聯(lián)繫，兩者皆屬心悸 之範(fàn)疇也。根據(jù)譚寶鈞醫(yī)師在香港數(shù)十年臨証經(jīng)驗(yàn)，把心悸概括為心神不寧、心血不足、陰 虛火旺、心陽不振、瘀阻心絡(luò)、痰火擾心等六種証型。譚老認(rèn)為：心悸的病因複雜，証候特 點(diǎn)常虛實(shí)相兼，但均以虛為主，其病情之轉(zhuǎn)化，主要是虛實(shí)的變化，故証治的轉(zhuǎn)歸與預(yù)後

3、， 關(guān)鍵均取決於正虛 ，即臟腑氣血陰陽虧損的程度 ，只要辨証與選方恰當(dāng) ，?？蛇_(dá)到理想之效。1 心神不寧之心悸，治以鎮(zhèn)驚安神，補(bǔ)心養(yǎng)血為主 心主神明，為精神意識活動的中樞。 素問 ?靈蘭秘典論云： 心者，君主之官也，神明出 焉。靈樞?邪客篇 記載：心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也 。素問舉痛論 云： 驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣 。說明情志因素，可以導(dǎo)致本病之發(fā)生。 譚老指出：由於平素心氣不足，以致心虛驚怯，而復(fù)突受外驚，如耳聞巨響，目見異物，或 遇險臨危、登高涉險等，形成心驚神搖，不能自主，漸次加劇，稍遇驚恐，即心悸不已。証 見：心悸、善驚易恐、坐臥不安、多夢易醒、飲食少思

4、、舌淡苔薄、脈象細(xì)數(shù)或虛弦。治法 應(yīng)以鎮(zhèn)驚安神，補(bǔ)心養(yǎng)血為主。常用處方：磁硃丸加味。處方：磁石9g、硃砂4.5g、神曲9g、龍齒12g、茯神12g、柏子仁12g、珍珠母9g、浮小麥12g、當(dāng)歸身9g、白芍12g、大棗 四枚、炙甘草6g。磁硃丸來自備急千金要方，主要由磁石、硃砂、神曲組成，有重鎮(zhèn)安 神、潛陽明目之功效。方中磁石入腎，以鎮(zhèn)攝安神，益陰養(yǎng)血，潛陽明目；硃砂入心，以清 心安神，鎮(zhèn)驚制悸，二藥相合，使水火既濟(jì)，心腎交通，加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之效。譚老認(rèn)為：硃 砂性涼體重，色赤入心，擅長鎮(zhèn)驚安神，善治心神不寧之心悸與心虛怔忡。凡用硃砂，須配 伍應(yīng)用，合龍齒、珍珠母則重鎮(zhèn)安神；合柏子仁、茯神則養(yǎng)心安

5、神；合當(dāng)歸、白芍、大棗則 養(yǎng)血安神；合甘草、浮小麥、大棗則養(yǎng)心定志，善療臟燥悲傷，精神恍惚；神曲有健脾助運(yùn) 化之功，可加強(qiáng)諸藥有效成份之吸收。諸藥合用，有寧心鎮(zhèn)驚、養(yǎng)血安神定悸之效。2 心血不足之心悸，治以補(bǔ)血養(yǎng)心，健脾益氣為主 心主血，血賴心氣之推動才能運(yùn)行周身，榮養(yǎng)臟腑百骸，故素問?五臟生成論云：諸血者，皆屬於心。而心臟亦因有血液奉養(yǎng) ，方能維持正常的生理活動 。若稟賦不足 ，體質(zhì)素虛， 或病後失調(diào)，則氣血不足、心失所養(yǎng)、擾動心神而致心悸?；颊咴谂R床上常見心悸不安、頭 暈?zāi)垦?、面色不華、倦怠乏力、唇爪淡白、舌質(zhì)淡紅、少苔、脈象細(xì)弱或結(jié)代。譚老指出： 體質(zhì)虛弱或思慮勞神過度，可引至心脾受傷，

6、不但耗損心血，又能影響脾胃生化之源，以致 氣血俱虧，不能上奉於心，或失血過多，或久病血虛，使心失所養(yǎng)，而發(fā)生心悸。故治應(yīng)以 補(bǔ)血養(yǎng)心，健脾益氣為主。處方：歸脾湯加減：人參 9g （另燉沖服）、黃芪12g、白朮9g、 炙甘草6g、龍眼肉9g、當(dāng)歸9g、茯神12g （辰砂衣）、酸棗仁12g、遠(yuǎn)志9g、柏子仁9g、熟 地黃12g、何首烏12g。歸脾湯來自濟(jì)生方，有益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心之效。譚老認(rèn)為心主 血、屬營，脾為營之本，營氣乃血中之氣，氣又為血之帥，所以補(bǔ)氣應(yīng)在補(bǔ)血之先。方中人 參益氣生血以定悸，再加上黃芪、白朮、炙甘草以加強(qiáng)益氣健脾，以資氣血生化之源，使之 達(dá)到生血定悸之效；龍眼肉補(bǔ)心安神、養(yǎng)血

7、健脾，再加入當(dāng)歸、熟地黃、何首烏，有補(bǔ)營血、 止心悸之功；柏子仁入心肝腎經(jīng)，性味辛甘平潤，氣香能通心脾，有養(yǎng)心血而寧心安神之效， 為治心血不足、君主失養(yǎng)所引起的怔忡及心悸虛煩之要藥，若加入酸棗仁、遠(yuǎn)志，以加強(qiáng)補(bǔ) 心氣、養(yǎng)心血、鎮(zhèn)忡定悸之效。本方益氣與補(bǔ)血，健脾與養(yǎng)心並進(jìn)，使氣虛得補(bǔ)，血虛得養(yǎng)， 而心悸等諸証悉除。3 陰虛火旺之心悸，治以滋陰清火，養(yǎng)心安神為主 本証由於情志內(nèi)傷，五志化火，火熱傷陰；或久病、熱病、耗傷心陰；或心血不足的進(jìn)一步 發(fā)展，出現(xiàn)陰不歛陽，神不內(nèi)守，以心悸怔忡，虛煩不寐，潮熱盜汗等為主要表現(xiàn)的証候。 譚老認(rèn)為：患者腎陰素虧，後天失調(diào)，或房室過度，腎不藏精，或久病虛勞，傷及腎

8、陰，皆 能導(dǎo)致腎陰虧損，而不能上濟(jì)於心，虛火妄動，上擾心神而發(fā)生心悸。在正常生理情況下， 腎陰上交於心，心火下交於腎，始能維持心腎之正常功能活動，謂之心腎相交 、水火既 濟(jì)。若令腎陰不足，水不能濟(jì)火，則心火旺盛，心陰耗傷，形成心失所養(yǎng)，陰虛火動之趨勢， 正如劉河間所云： 水衰火旺，心胸躁動 。張景岳認(rèn)為水虧火盛而驚悸不寧者，即此之謂 也。在臨床上常見患者心悸不寧，心煩少寐，兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱盜汗，口燥咽乾， 舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。譚老指出，由於心陰虧虛，心失所養(yǎng)，故引至心悸不寧；心陰虧虛，心 火內(nèi)生，故致心煩不寐，五心煩熱；虛火逼津液外洩，則潮熱盜汗；虛火耗津，則口燥咽乾； 兩顴潮紅，舌紅少

9、津，脈細(xì)數(shù)為陰虛有熱之象。在治則上，應(yīng)以滋陰清火，養(yǎng)心安神為主治之。常選用天王補(bǔ)心丹加減，處方：生地 15g麥冬12g、天冬12g、玄參12g、人參9g、丹 參9g、當(dāng)歸9g、酸棗仁12g、柏子仁12g、遠(yuǎn)志9g、茯神12g、五味子9g、桔梗9g、硃砂五 分（沖）、龍齒12g。天王補(bǔ)心丹來自攝生秘剖，有滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神之效。譚老認(rèn)為： 本方証由陰虧血少，心腎不足所致。方中重用生地滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎養(yǎng)心，為君藥。麥冬、天 冬、玄參養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、酸棗仁補(bǔ)血安神，共為臣藥。人參補(bǔ)氣益智，寧心安神；硃砂、 丹參清心安神；柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、龍齒安神定志；五味子養(yǎng)心陰，歛心氣，均為佐藥。 桔梗開宣肺氣，

10、載藥上行為使藥。諸藥合用，共奏滋陰安神定悸之效。4 心陽不振之心悸，治以溫陽、益氣、行水為主素問？六節(jié)臟象論云：心者，生之本陽中之太陽。說明心主陽氣，心臟賴此陽氣 維持其生理功能，鼓動血液運(yùn)行，以資助脾胃的運(yùn)化及腎臟的溫煦等。若心陽不振，心氣不 足，則無以保持血脈的正常活動，血行不暢，心脈受損，可致心失所養(yǎng)而發(fā)作心悸；再則， 心陽不足，氣化失利，水液不得下行，停於心下，上逆亦可致心悸。譚寶鈞醫(yī)師認(rèn)為：本証 是由于久病耗氣傷陽，損及於心；或年高心陽不振，失於溫煦；或思慮過度，損傷心神。因 為素體心氣虛弱，或久病之後，可累及心陽，心陽受損，則血液運(yùn)行障礙，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致 心悸。同時，心陽不振，飲邪

11、上逆，水乘火位，使心陽被抑，亦可引起心悸。本証在臨床上 常見心悸氣短、頭暈?zāi)垦?、胸悶郁滯，神疲乏力，肢冷形寒，舌苔薄白、脈細(xì)弱。若陽虛而 水飲上逆者，則兼見小便短少，渴不欲飲，脈象細(xì)弦。譚老分析：心氣不足則不能鼓動血液 正常運(yùn)行，心失所養(yǎng)故心悸氣短，脈細(xì)弱；氣虛不足以溫煦，故頭暈?zāi)垦?，神疲乏力；心?不足，進(jìn)一步發(fā)展為心陽虧虛，引至陽氣不能達(dá)於四肢，則肢冷形寒；若陽氣不能溫運(yùn)血脈， 引至血脈澀滯不通，則見胸悶郁滯，舌質(zhì)暗，脈細(xì)弱；若陽虛氣化失利，水不下行，停於中 焦，則小便短少，渴不欲飲，脈象細(xì)弦。因此，本証的治則應(yīng)以溫陽、益氣、行水為主，選 用苓桂朮甘湯合四逆湯加味治之。處方：雲(yún)苓 12g、

12、桂枝9g、白朮9g、炙甘草6g、制附子 12g、乾薑9g、高麗參9g （另燉沖服）、龍骨15g （先煎）、牡蠣15g （先煎）。譚老選用苓桂 朮甘湯溫陽蠲飲、健脾利水，治療中焦陽虛，氣不化水，濕滯尿少之癥。方中茯苓、白朮健 脾滲濕；桂枝溫通陽氣，化氣行水；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。制附子大辛大熱，溫陽袪 寒；乾薑溫中散寒，與附子相配，壯腎陽、溫脾陽，一走一守，挾制附子之走散，相反相成， 減低附子之毒性，起到輔藥的功效；炙甘草為使藥，一則調(diào)補(bǔ)溫陽，二能緩附、薑之辛烈之 性。再加上高麗參之峻補(bǔ)元?dú)猓埞?、牡蠣重?zhèn)安神定悸，使諸藥合用，共奏溫陽益氣、行 水定悸之效。5 瘀阻心絡(luò)之心悸，治以活血祛瘀為

13、主 心主血脈，若心氣不足，心陽不振，致使陽氣不能鼓動血液運(yùn)行，引至瘀血阻滯心絡(luò)；或因 寒邪侵襲，寒性凝聚，使血液運(yùn)行不暢，甚至瘀阻；或因痹証發(fā)展，脈痹不已，復(fù)感於邪， 內(nèi)舍於心，而成心痹，均會導(dǎo)致心脈瘀阻，而引起心悸怔忡。常見証候?yàn)樾募抡?，短氣?息，胸悶不舒，心痛陣作，或形寒肢冷，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。譚老認(rèn) 為，由於血脈瘀阻，而使心失所養(yǎng)，引至心悸怔忡；血瘀氣滯，心絡(luò)攣急，不通則心痛、胸 悶；氣血不暢，則短氣喘息；血脈不通，陽不外達(dá)，故形寒肢冷；舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀 斑，亦為血瘀之象；心脈瘀阻，氣血運(yùn)行失和，故脈絡(luò)不勻，形成結(jié)代之象。故治法應(yīng)以活 血祛瘀為主，選用血府逐

14、瘀湯加減。處方：當(dāng)歸身 9g、川芎9g、赤芍12g、生地12g、桃仁 9g、藏紅花八分（焗沖）、丹參9g、郁金9g、柴胡9g、枳殼9g、桔梗12g、牛膝12g。血府 逐瘀湯來自醫(yī)林改錯 ，本方以活血袪瘀為主，兼以行氣止痛。方中桃仁、藏紅花、川芎、 赤芍、丹參、郁金活血袪瘀；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血，使瘀去而正不傷；柴胡、枳殼疏肝理氣， 使氣行則血行；桔梗開胸膈之氣滯，牛膝引瘀血以下行，一升一降，促進(jìn)氣血運(yùn)行，諸藥合 用，氣血兼顧，升降同用，活中寓養(yǎng)，使氣機(jī)通暢，瘀阻袪除，諸証可癒。譚寶鈞醫(yī)師認(rèn)為： 心悸怔忡雖以正虛為主，但瘀血阻滯心絡(luò)為常見病變。在運(yùn)用本方時，可根據(jù)虛實(shí)兼夾的不 同情況加減化裁。若兼

15、氣虛者，可去柴胡、枳殼、桔梗，加黃芪、黨參補(bǔ)氣益氣；若血虛者， 加熟地、製首烏補(bǔ)血養(yǎng)血；兼陽虛者，去柴胡、桔梗，加制附子、肉桂、仙靈脾、巴戟天等 溫經(jīng)助陽；若陰虛者，去柴胡、枳殼、桔梗、川芎，加麥冬、玉竹、女貞子、旱蓮草等養(yǎng)陰 生津。6 痰火擾心之心悸，治以清化痰熱，寧心安神為主痰火擾心証，多因抑郁、忿怒、狂喜等情緒異常，氣郁不舒，郁久化火，火旺則灼煉津液為 痰，痰與火結(jié)成痰火，上擾心神所致。正如譚老指出：由於火熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬津液成痰濁，因 為痰火互結(jié)，復(fù)因郁怒之後，胃失和降，痰火上逆，以致擾亂心神而証見心悸不安，胸悶煩 躁，頭暈，失眠，多惡夢，惡心或嘔吐痰涎，舌苔黃膩，脈弦滑。因?yàn)樘禎嶙铚臍?/p>

16、為本証 的主要病機(jī)，正如血証論?怔忡 云：心中有痰者 ，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安， 故見心悸不安之癥；由於痰濁阻滯，上焦之氣不得宣暢，故見心胸痞悶脹滿；中焦氣機(jī)不暢， 胃失和降則惡心嘔吐；痰多、苔膩、脈弦滑，均為內(nèi)有痰濁之象，故治宜以清化痰熱，寧心 安神為主。選用溫膽湯加減，處方：法半夏 9g、竹茹12g、枳實(shí)9g、陳皮4.5g、茯苓12g、 茯神12g （硃衣）、甘草4.5g、遠(yuǎn)志9g、黃苓9g、麥門冬12g、柏子仁9g、雙鈎籐12g、甘 菊花9g。本方以清心滌痰為主，方中以法半夏為君藥，降逆和胃，燥濕化痰，止嘔除煩；竹 茹清熱化痰，除煩止嘔；枳實(shí)行氣消痰，使痰從氣下，共為臣藥；佐以陳皮理氣燥濕，茯苓 健脾燥濕，使?jié)袢ヌ迪?；遠(yuǎn)志為袪痰平驚悸要藥，尤以寧心安神治心悸失眠。因?qū)е麦@悸失 眠的病因病機(jī)不一，而痰飲上逆凌心，使心氣不克下交於腎，腎氣不克上達(dá)於心較為多見。 遠(yuǎn)志既善袪痰，又能交通心腎，乃平驚悸之要藥；柏子仁、茯神清心安神，止驚悸；鈎籐、 菊花清熱平肝，鎮(zhèn)痙定悸；黃芩清熱燥濕；甘草調(diào)和諸藥，使之達(dá)到清化痰熱，寧心安神， 鎮(zhèn)痙止心悸之效。心悸之形成，常與體質(zhì)虛弱、精神刺激、及外邪入侵等因素有關(guān)。根據(jù)譚老經(jīng)驗(yàn)，本病發(fā)生 初期