生活質(zhì)量綜合評定問卷成人

1、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(成人)測驗說明：為了全面了解您的生活質(zhì)量,促進(jìn)您的身心健康,特設(shè)了此量表,請仔細(xì)閱讀每一題,并根據(jù)自己近一周來實際情況進(jìn)行作答,在作答過程中不得漏題,在同一題上不要斟酌太長時間,要根據(jù)自己看完題后第一反應(yīng)回答,整個問卷建議施測時間為30分鐘.試題題目：F1.人均住房面積( )平方米. A.小于等于4.99平方米 B.5-9.9平方米 C.10-19.9平方米 D.20-29.9平方米 E.大于等于30平方米F2.您的住房有下列附加設(shè)施嗎？2.1.廚房 A.是 B.否2.2.廁所 A.是 B.否2.3.煤氣 A.是 B.否2.4.供水器 A.是 B.否2.5.供電器

2、A.是 B.否F3.您對目前的住房條件(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F4.生活便利性4.1.上班 A.很方便 B.方便 C.不方便4.2.子女上學(xué)或上班 A.很方便 B.方便 C.不方便4.3.購日常生活用品 A.很方便 B.方便 C.不方便4.4.上娛樂場所 A.很方便 B.方便 C.不方便4.5.求醫(yī) A.很方便 B.方便 C.不方便F5.您對目前的社區(qū)服務(wù)條件(如生活是否方便,醫(yī)學(xué)服務(wù)條件等): A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F6.住房周圍環(huán)境(逐條選擇):6.1.安全性 A.不安全 B.安全 C.很安全

3、6.2.綠化 A.幾無樹木 B.有些樹木 C.樹木成蔭6.3.衛(wèi)生 A.很臟 B.尚可 C.清潔6.4.噪音 A.噪音大,難耐受 B.有噪音,能耐受 C.環(huán)境安靜F7.您對目前的居住環(huán)境:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F8.食物消費占收入比例約為_%. A.60% B.50%一59.9% C.40%一49.9% D.20%.39.9% E.20%F9.醫(yī)藥費用自費承擔(dān)的部分占的比例為_%. A.100% B.80%-90% C.2l%一79% D.10%一20% E.10%F10.您對目前的經(jīng)濟(jì)收入與社會福利(包括勞保等):(選一項) A.非常滿

4、意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F11.近周來您的睡眠狀態(tài)如何:(選一項) A.從無失眠 B.偶有失眠 C.有時失眠 D.經(jīng)常失眠 E.每晚失眠F12.近周清晨醒來,您感到頭腦清晰,心情輕松,睡得很好嗎? (選一項) A.天天如此 B.多數(shù)時候如此 C.有時如此 D.很少如此 E.從無F13.近周來您的精力如何:(選一項) A.總是精力充沛 B.多數(shù)時候精力充沛 C.精力一般 D.常有疲勞感 E.總是非常疲勞F14.您對近周來的睡眠狀況:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F15.您對近周來的精力狀況:(選一項) A.很不滿意

5、B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F16.近一周來您有下述軀體癥狀嗎 (如頭痛,頭暈,軀體某部位疼痛,胃腸不適,消化不良,呼吸困難,心慌,發(fā)冷發(fā)熱,發(fā)麻,手腳沉重等):(選一項) A.無 B.偶有 C.有時有 D.經(jīng)常有 E.總是有F17.您上述癥狀嚴(yán)重程度如何:(選一項) A.無 B.很輕 C.較輕 D.較重 E.極重F18.近一周來您是否因軀體疾病或軀體不適而服用某種藥物(如去痛片,安定及其他各種藥物) :(選一項) A.依賴于藥物 B.經(jīng)常服藥 C.有時服藥 D.極少服藥 E.從未服藥F19.您對目前的軀體健康狀況:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D

6、.不大滿意 E.很不滿意F20.與常人比較,近一周來您的進(jìn)食狀況是:(選一項) A.安全正常 B.基本正常 C.食量減少或有些食物因病不能吃 D.食量減少較多或多數(shù)食物不能吃 E.極少進(jìn)食F21.近一周來您的食欲如何:(選一項) A.完全無食欲 B.較差 C.尚可 D.較好 E.很好F22.您對最近一周來的進(jìn)食情況:(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F23.近一周來您的性生活次數(shù):(選一項) A.幾乎無 B.很少或過多 C.偏少或偏多 D.基本正常 E.完全正常F24.據(jù)統(tǒng)計許多人在一生中不同時期均出現(xiàn)過各種性功能障礙(如性欲下降,無快感,陽萎,早泄

7、等等).您近一周來的情況是:(選一項) A.從無 B.偶有 C.有時出現(xiàn) D.比較嚴(yán)重 E.很嚴(yán)重F25.您對最近一周來的性生活狀況:(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意,過得去 C.尚可 D.比較滿意 E.非常滿意F26.近一周來的聽力與視力如何:(選一項) A.耳聰目明 B.與一般人差不多 C.有些減退 D.嚴(yán)重減退 E.聽力或視力喪失F27.近一周來您的生活自理能力如何(包括上廁所,進(jìn)食,洗澡,梳洗,行走):(選一項) A.安全不能自理 B.部分自理,需人幫助 C.基本自理 D.偶有困難 E.均可自理F28.近一周來您處理日常事務(wù)能力(包括家務(wù),服藥,騎車,與人交往,管理錢財,購物等)

8、如何:(選一項) A.應(yīng)付輕松自如 B.自理無任何問題 C.偶有困難,如不能自如用交通工具,如不能騎車或暈汽車等 D.部分自理,需人幫助 E.幾乎完全不能做F29.您對目前自己的聽覺,視覺等器官的功能滿意程度如何:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F30.您對目前自己的軀體活動能力感覺如何: A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F31.近一周來您的生活中遇到下述事情嗎 (如工作不順心,夫妻不和,自己或家人生病或親人亡故,子女問題,人際關(guān)系緊張,失竊,交通事故,人際糾紛等等):(選一項) A.沒有 B.很少 C.較少 D.

9、較多 E.很多F32.近一周來,您覺得精神負(fù)擔(dān)重,總有一種緊張感,或沉重的壓力感嗎?(選一項) A.無 B.很輕 C.較輕 D.較重 E.極重F33.您對近一周來的精神緊張程度:(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F34.近一周來,您經(jīng)常覺得憂郁嗎 程度如何 (如表現(xiàn)為:高興不起來,無愉快感,精力下降,易疲勞,對工作,娛樂,覺得生活沒意思,孤獨感,易哭,覺得自己無用,經(jīng)常自責(zé)等):(選一項) A.沒有 B.很輕 C.較輕 D.較重 E.極重F35.近一周來,您經(jīng)常覺得焦慮嗎,程度如何? (如表現(xiàn)為:無故或為一些小事?lián)?緊張不安,心里不踏實,坐立不安,

10、害怕,心慌氣促,出汗,肌肉跳痛等) (選一項) A.極重 B.較重 C.較輕 D.很輕 E.沒有F36.近一周來,您是否覺得情緒易波動,如急躁,易發(fā)脾氣,易傷感等:(選一項) A.沒有 B.很輕 C.較輕 D.較重 E.極重F37.近一周來,您是否心情很平淡,對喜,怒,哀,樂的事情沒有什么情緒反應(yīng),覺得無所謂:(選一項) A.總是這樣 B.多數(shù)時候如此 C.有時如此 D.很少如此 E.從不這樣F38.最近一周,您對生活是否充滿希望與信心,覺得活著很有意義,有價值嗎? (選一項) A.總是這樣 B.多數(shù)時候如此 C.有時如此 D.很少如此 E.從不這樣F39.最近一周,您覺得生活輕松愉快嗎?(選

11、一項) A.總是這樣 B.多數(shù)時候如此 C.有時如此 D.很少如此 E.從不這樣F40.您對自己近一周來的情緒狀態(tài):(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F41.近一周來您思考問題或用腦時,思維的清晰度,反應(yīng)的敏捷性如何?(選一項) A.很好 B.較好 C.一般 D.較差 E.很差F42.近一周來您集中注意力的能力如何?(選一項) A.很差 B.較差 C.一般 D.較好 E.很好F43.近一周對當(dāng)天發(fā)生的事情,如果有意去記憶,您能:(選一項) A.完全記得住 B.大多記得住 C.有些記不住 D.大多記不住 E.完全記不住F44.近一周來,遇事需要您作出決

12、定時:(選一項) A.完全作不出決定 B.難于作出決定 C.作出重大決定有困難 D.作決定無困難 E.可迅速,正確作出決定F45.您對自己近一周來的思維,注意力,記憶力,作決定能力的滿意程度如何?(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F46.近一周來您覺得周圍的人(包括社會,家庭)對您如何?(選一項) A.非常尊重 B.大多比較尊重 C.一般 D.不大尊重 E.歧視您F47.您近一周來對您自己的才華,能力,外貌,身體狀況等綜合評價是:(選一項) A.很自豪 B.比較自豪 C.與一般人差不多 D.有些方面不如他人 E.事事不如人F48.您對目前自己在社會,

13、家庭中的地位與人們對您的看法:(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F49.您對目前自己的才華與外貌等:(選一項) A.滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F50.近一周來您是否為了調(diào)整您的心理狀態(tài)(如煩惱,緊張,抑郁等等)而使用某些物質(zhì):(如吸煙,飲酒,服藥等) A.絕無 B.偶有 C.有時有 D.常有 E.天天如此F51.近一周來,當(dāng)您在精神或物質(zhì)上需要別人幫助時,您從下列人員中得到的支持是(請逐項回答,打)51.1.配偶 A.總是能得到 B.部分能得到 C.極少或沒有51.2.子女或父母 A.總是能得到 B.部分能得到 C.極

14、少或沒有51.3.親戚 A.總是能得到 B.部分能得到 C.極少或沒有51.4.朋友 A.總是能得到 B.部分能得到 C.極少或沒有51.5.同事或鄰居等 A.總是能得到 B.部分能得到 C.極少或沒有F52.近一周來,當(dāng)下列人員需要您幫助時,您給予他的支持52.1.配偶 A.全力幫助 B.能給予部分幫助 C.幫助很少或不能提供幫助52.2.對子女或父母 A.全力幫助 B.能給予部分幫助 C.幫助很少或不能提供幫助52.3.對親戚 A.全力幫助 B.能給予部分幫助 C.幫助很少或不能提供幫助52.4.對朋友 A.全力幫助 B.能給予部分幫助 C.幫助很少或不能提供幫助52.5.對同事或鄰居 A

15、.全力幫助 B.能給予部分幫助 C.幫助很少或不能提供幫助F53您對近一周來從社會,家庭獲得的幫助與支持:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F54您對近一周來自己幫助別人的狀況:(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F55近一周來,您與下列人員的關(guān)系如何（多選）55.1.與子女或父母 A.很好,無矛盾 B.有些矛盾 C.關(guān)系緊張55.2.與親戚 A.很好,無矛盾 B.有些矛盾 C.關(guān)系緊張55.3.與朋友 A.很好,無矛盾 B.有些矛盾 C.關(guān)系緊張55.4.與同事或鄰居 A.很好,無矛盾 B.有些矛盾 C.關(guān)

16、系緊張55.5.與領(lǐng)導(dǎo) A.很好,無矛盾 B.有些矛盾 C.關(guān)系緊張F(tuán)56近一周來,您與下列人員的交往頻率(包括相處,通信,電話等聯(lián)系)(請逐項回答,打)56.1.與子女或父母 A.經(jīng)常來往 B.無事不來往 C.極少或從不來往56.2.與親戚 A.經(jīng)常來往 B.無事不來往 C.極少或從不來往56.3.與朋友 A.經(jīng)常來往 B.無事不來往 C.極少或從不來往56.4.與同事或鄰居 A.經(jīng)常來往 B.無事不來往 C.極少或從不來往56.5.與領(lǐng)導(dǎo) A.經(jīng)常來往 B.無事不來往 C.極少或從不來往F57.您對自己近一周來的人際關(guān)系處理:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意

17、 E.很不滿意F58.近一周來您對單位,當(dāng)?shù)睾腿珖闹匾?新聞等:(選一項) A.非常關(guān)心 B.比較關(guān)心 C.不大關(guān)心 D.很少關(guān)心 E.完全不關(guān)心F59.近一周來,您對自己生活,工作等有關(guān)的知識:(請選一項) A.經(jīng)常學(xué)習(xí) B.有時學(xué)習(xí) C.督促下學(xué)習(xí) D.很少學(xué)習(xí) E.完全不學(xué)習(xí)F60.近一周來,您的業(yè)余娛樂活動時間為:(請選擇并填寫具體時間)60.1.欣賞性:如看電視,報紙,小說,球賽等_小時/周 A.28小時 B.22-27小時 C.15-21小時 D.814小時 E.07小時60.2.智力性:如打麻將,撲克,下棋,玩電子游戲等_小時/周 A.28小時 B.22-27小時 C.15

18、-21小時 D.814小時 E.07小時60.3.保健性:如跑步,練氣功,太極拳,打球等_小時/周 A.28小時 B.22-27小時 C.15-21小時 D.814小時 E.07小時60.4.社交性:如跳舞,會友,參加社團(tuán)活動等_小時,周 A.28小時 B.22-27小時 C.15-21小時 D.814小時 E.07小時60.5.休閑性:如散步,養(yǎng)花,釣魚,書畫,集郵等_小時/周 A.28小時 B.22-27小時 C.15-21小時 D.814小時 E.07小時60.6.創(chuàng)造性:如業(yè)余小說創(chuàng)作,攝影等_小時/周 A.28小時 B.22-27小時 C.15-21小時 D.814小時 E.07小時

19、F61.您一周來,您的業(yè)余娛樂活動與一周前比較:(選一項) A.增加很多 B.稍有增加 C.差不多 D.有些減少 E.幾無F62.您對近一周來的業(yè)余娛樂:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意F63.近一周來您的工作或勞動的能力:(選一項) A.高于一般人 B.與一般人差不多 C.稍差于常人 D.很差 E.喪失工作或勞動能力F64.近一周來,您的工作或勞動效率如何?(選一項) A.總是超額 B.有時超額 C.按額 D.改做輕工作或完成部分工作或退休在家 E.在家病休或需人照顧F65.您對自己目前的工作能力,工作效率,學(xué)習(xí)等能力:(選一項) A.很不滿意

20、B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意F66.近一周來您與配偶之間的感情:(如無配偶,請評價與共同生活的親人的關(guān)系,如父母,子女等):(選一項) A.親密無間 B.比較親密 C.一般 D.較冷淡 E.瀕于破裂F67.近一周來,夫妻一方或雙方心中有苦惱時,相互間常常:(如無配偶,請評價與共同生活的親人的關(guān)系,如父母,子女等):(選一項) A.從不交流 B.偶爾交流 C.較少交流 D.有些保留 E.相互交流F68.您對目前承擔(dān)的家庭責(zé)任:(如無配偶,請評價與家人的關(guān)系):(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意F69.您目前承擔(dān)的家務(wù)量(包括家務(wù)勞動,教育撫養(yǎng)

21、子女,照顧父母等)大約為_%. A.50% B.40% C.30% D.20% E.10%F70.您對自己目前承擔(dān)的家庭責(zé)任:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意G1.您對自身健康總的滿意程度是:(選一項) A.非常滿意 B.比較滿意 C.過得去 D.不大滿意 E.很不滿意G2.您對自己生活總的滿意程度是:(選一項) A.很不滿意 B.不大滿意 C.過得去 D.比較滿意 E.非常滿意G3.您怎樣評價近周來您的健康狀況:(選一項) A.極差 B.比較差 C.一般 D.比較好 E.很好G4.您對您的生活質(zhì)量總體評價是:(選一項) A.質(zhì)量很高 B.質(zhì)量較高

22、 C.中等 D.質(zhì)量較低 E.質(zhì)量很低生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(成人) 答題卡編號姓名性別出生日期測驗日期次序?qū)W校專業(yè)班請根據(jù)你的選擇結(jié)果，在對應(yīng)題目的選項上打“”題號選項題號選項題號選項1 A B C D E2.1 A B2.2 A B2.3 A B2.4 A B2.5 A B3 A B C D E4.1 A B C4.2 A B C4.3 A B C4.4 A B C4.5 A B C5 A B C D E6.1 A B C6.2 A B C6.3 A B C6.4 A B C7 A B C D E8 A B C D E9 A B C D E10 A B C D E11 A B C D E12 A B C D E13 A B C D E14 A B C D E15 A B C D E16 A B C D E17 A B C D E18 A B C D E19 A B C D E20 A B C D E21 A B C D E22 A B C D E23 A B C D E24 A B C D E25 A B C D E26 A B C D E27 A B C D E28 A B C D E29 A B C D E30 A