心律失常診斷和有效治療兒童醫(yī)院

1、心律失常診斷和有效治療兒心律失常診斷和有效治療兒童醫(yī)院童醫(yī)院概概 述述 起博與傳導(dǎo)系統(tǒng)起博與傳導(dǎo)系統(tǒng) 臨床分類臨床分類 發(fā)病機制發(fā)病機制起博與傳導(dǎo)系統(tǒng)起博與傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié)竇房結(jié):自動產(chǎn)生電沖動自動產(chǎn)生電沖動,頻率頻率60-100次次/分分(自律性自律性) 結(jié)間束：向心房傳導(dǎo)結(jié)間束：向心房傳導(dǎo) 房室結(jié)：傳導(dǎo)性房室結(jié)：傳導(dǎo)性(雙向雙向)，興奮性，興奮性(不應(yīng)期不應(yīng)期)，自律性，自律性(40-60次次/分，被竇房結(jié)抑制分，被竇房結(jié)抑制) 希氏束：傳導(dǎo)性希氏束：傳導(dǎo)性(雙向雙向)，興奮性，興奮性(不應(yīng)期不應(yīng)期)，自律性，自律性(40-60次次/分分) 左右束支及分支：自律性左右束支及分支：自律性(2

2、0-40次次/分分) 蒲氏纖維：自律性蒲氏纖維：自律性(20-40次次/分分)起博與傳導(dǎo)系統(tǒng)起博與傳導(dǎo)系統(tǒng)臨床分類臨床分類 快速型心律失常：異位起博點的頻率快于快速型心律失常：異位起博點的頻率快于（100次次/分分)竇性頻率。治療原則是消除異竇性頻率。治療原則是消除異位頻率。位頻率。 緩慢型心律失常：異位起博點的頻率慢于緩慢型心律失常：異位起博點的頻率慢于(60次次/分分)竇性頻率。治療原則是提高頻率。竇性頻率。治療原則是提高頻率。發(fā)病機制發(fā)病機制快速型心律失?？焖傩托穆墒С?折返折返 自律性增高自律性增高 觸發(fā)活動觸發(fā)活動發(fā)病機制發(fā)病機制緩慢型心律失常：緩慢型心律失常： 竇房結(jié)病變（病態(tài)竇房

3、結(jié)綜合征）竇房結(jié)病變（病態(tài)竇房結(jié)綜合征） 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法 物診：房顫物診：房顫 三不等三不等 室顫室顫 心電圖：主要診斷方法心電圖：主要診斷方法 動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 食道電生理食道電生理 心內(nèi)電生理心內(nèi)電生理正常心臟功能正常心臟功能竇房結(jié)竇房結(jié)正常心臟功能正常心臟功能房室結(jié)房室結(jié)正常心臟功能正常心臟功能左束支（左束支（LBB）左后分支左后分支左前分支左前分支右束支（右束支（RBB）正常心臟功能正常心臟功能左束支（左束支（LBB）左后分支左后分支左前分支左前分支右束支（右束支（RBB）正常心臟功能正常心臟功能普肯野纖維普肯野纖維正常心臟功能正常心臟功能正常

4、心臟功能正常心臟功能正常心臟功能正常心臟功能心律失常心電圖診斷要點心律失常心電圖診斷要點 P波：頻率波：頻率 節(jié)律節(jié)律 來源：正傳：來源：正傳：II, III, aVF 直立，直立， aVR 倒置（竇性，房性）；逆?zhèn)鞯怪茫ǜ]性，房性）；逆?zhèn)?II, III, aVF倒置倒置, aVR直立直立(房室結(jié)）房室結(jié)）心律失常心電圖診斷要點心律失常心電圖診斷要點 P-R間期：房室結(jié)傳導(dǎo)時間，秒間期：房室結(jié)傳導(dǎo)時間，秒 P-R0.20 房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯心律失常心電圖診斷要點心律失常心電圖診斷要點 QRS波（心室激動）：頻率波（心室激動）：頻率 節(jié)律節(jié)律 來源：來源：1)室上性室上性 QRS波時

5、間秒（窄的波時間秒（窄的QRS波波),心室心室激動是經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳激動是經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳2)室性室性QRS波時間秒（寬的波時間秒（寬的QRS波波),心室激動心室激動是經(jīng)心肌間傳導(dǎo)是經(jīng)心肌間傳導(dǎo)3)心室激動是經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳時，出現(xiàn)左右心室激動是經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳時，出現(xiàn)左右束支差異性傳導(dǎo)，束支差異性傳導(dǎo)， QRS波是寬的波是寬的心律失常心電圖診斷要點心律失常心電圖診斷要點P波與波與QRS波的關(guān)系：波的關(guān)系： 1:1 P-R間期固定間期固定快速型心律失常快速型心律失常 期前收縮（早博）期前收縮（早博） 心動過速心動過速 撲動與顫動撲動與顫動（一）期前收縮（早博）（一）期前收縮（早博） 定義：異位起博點提

6、前發(fā)出的沖動。定義：異位起博點提前發(fā)出的沖動。 分類：房性，結(jié)性，室性分類：房性，結(jié)性，室性房性期前收縮房性期前收縮(早博早博)的心電圖診斷要點的心電圖診斷要點(典型典型) 提前發(fā)出提前發(fā)出P波，波， P波是正傳波是正傳 P-R間期秒間期秒 QRS波是室上性波是室上性 QRS波后有一不完全代償間期（房早逆?zhèn)鞑ê笥幸徊煌耆鷥旈g期（房早逆?zhèn)鞲]房結(jié)）竇房結(jié)）房性期前收縮房性期前收縮(早博早博)的心電圖診斷要點的心電圖診斷要點(不典型不典型) 房早未下傳：提前發(fā)出房早未下傳：提前發(fā)出P波，波， P波是正傳波是正傳 P波后無波后無QRS波波 房早伴差異性傳導(dǎo)：提前發(fā)出房早伴差異性傳導(dǎo)：提前發(fā)出P波，波

7、， P波是波是正傳，正傳，P-R間期秒，間期秒， QRS波是室性波是室性結(jié)性期前收縮結(jié)性期前收縮(早博早博)的心電圖診斷要點的心電圖診斷要點 提前發(fā)出提前發(fā)出QRS波，波， QRS波是室上性波是室上性 QRS波前后可有波前后可有P波，波， P波是逆?zhèn)鞑ㄊ悄鎮(zhèn)?QRS波后有一不完全代償間期或完全代償波后有一不完全代償間期或完全代償間期間期室性期前收縮室性期前收縮(早博早博)的心電圖診斷要點的心電圖診斷要點 提前發(fā)出提前發(fā)出QRS波，波， QRS波是室性（寬大）波是室性（寬大） QRS波后繼發(fā)性波后繼發(fā)性ST-T改變（改變（ ST段壓低，段壓低， T波倒置）波倒置） QRS波前無波前無P波波 QR

8、S波后有一完全性代償間期波后有一完全性代償間期不典型室性期前收縮（早博）不典型室性期前收縮（早博） 間位性（插入性）：室性期前收縮插入兩間位性（插入性）：室性期前收縮插入兩個竇性心率之間，無代償間期。個竇性心率之間，無代償間期。 室性并行心律：心室異位起博點獨立的有室性并行心律：心室異位起博點獨立的有規(guī)律的發(fā)放沖動，并能防止其他沖動入侵規(guī)律的發(fā)放沖動，并能防止其他沖動入侵（傳入阻滯）。（傳入阻滯）。室性并行心律的心電圖診斷要點室性并行心律的心電圖診斷要點 室性期前收縮配對間期不等室性期前收縮配對間期不等 兩個室性期前收縮的最長間期是最短間期兩個室性期前收縮的最長間期是最短間期的倍數(shù)關(guān)系的倍數(shù)關(guān)

9、系 可有室性融合波可有室性融合波期前收縮（早博）的病因期前收縮（早博）的病因 房性期前收縮房性期前收縮(早博早博)：心衰早期表現(xiàn)：心衰早期表現(xiàn)(心房心房壓力增高壓力增高)，高血壓，瓣膜病，老年人，高血壓，瓣膜病，老年人, 正常正常人（功能性）人（功能性） 室性期前收縮室性期前收縮(早博早博)：各種心臟病，正常人：各種心臟病，正常人（功能性）（功能性）期前收縮（早博）的臨床義意期前收縮（早博）的臨床義意 室性期前收縮（早博）室性期前收縮（早博） 臨床判斷：臨床判斷：AMI發(fā)病的發(fā)病的72小時，重癥心肌小時，重癥心肌炎，心臟擴大伴低血鉀，洋地黃中毒炎，心臟擴大伴低血鉀，洋地黃中毒, 應(yīng)用應(yīng)用抗心律

10、失常藥物出現(xiàn)抗心律失常藥物出現(xiàn)Q-T間期延長間期延長期前收縮（早博）的心電圖義意期前收縮（早博）的心電圖義意下列室早屬危險性室早：下列室早屬危險性室早： 室早二聯(lián)律室早二聯(lián)律 連發(fā)室早或短陣室速連發(fā)室早或短陣室速 室早室早QRS波秒波秒 多源性室早多源性室早 RonT早搏的治療早搏的治療 房性早搏：尋找病因，去除誘因。有癥狀房性早搏：尋找病因，去除誘因。有癥狀 或頻發(fā)易引起房顫的早搏需要治療。或頻發(fā)易引起房顫的早搏需要治療。 常用藥物：常用藥物：-阻滯劑，異搏定，心律平，阻滯劑，異搏定，心律平，胺碘酮胺碘酮 用藥前注意：心功能，竇房結(jié)情況用藥前注意：心功能，竇房結(jié)情況 結(jié)性早搏：同房性。結(jié)性早

11、搏：同房性。 室性早搏：功能性：有癥狀需要治療。器室性早搏：功能性：有癥狀需要治療。器質(zhì)性：均需要治療。質(zhì)性：均需要治療。 常用藥物：功能性：慢心律，常用藥物：功能性：慢心律，阻滯劑，阻滯劑， 心律平，胺碘酮。心律平，胺碘酮。器質(zhì)性：心衰和冠心病器質(zhì)性：心衰和冠心病首選首選胺碘酮胺碘酮，急性心梗；，急性心梗；胺碘酮胺碘酮或利多卡或利多卡因，洋地黃中毒；苯妥因鈉因，洋地黃中毒；苯妥因鈉（二）心動過速（二）心動過速 定義：早博連續(xù)三個以上出現(xiàn)定義：早博連續(xù)三個以上出現(xiàn) 分類：房性分類：房性 結(jié)性結(jié)性 室性室性（二）陣發(fā)性心動過速（二）陣發(fā)性心動過速 定義：心動過速持續(xù)一定時間（數(shù)分，數(shù)定義：心動過

12、速持續(xù)一定時間（數(shù)分，數(shù)小時，數(shù)天，數(shù)月）小時，數(shù)天，數(shù)月） 分類：室上性分類：室上性 室性室性陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 病因病因:95%以上是房室折返以上是房室折返(預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征)和和房室結(jié)折返房室結(jié)折返(房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路),5%是房性折返是房性折返或房性自律性增高心動過速或房性自律性增高心動過速預(yù)激綜合征（典型）預(yù)激綜合征（典型） Jmas氏束：結(jié)間束氏束：結(jié)間束-希氏束，希氏束，P-R間期秒間期秒 Kent氏束：心房氏束：心房-心室（房室瓣環(huán)），心室（房室瓣環(huán)），P-R間期秒，間期秒，QRS波寬，波寬，QRS波起始有預(yù)激波波起始有預(yù)激波 氏束：希氏束氏束：

13、希氏束-心室，心室，QRS波寬，波寬，QRS波波起始有預(yù)激波起始有預(yù)激波預(yù)激綜合征引起的心律失常預(yù)激綜合征引起的心律失常 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 房顫房顫房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 快徑：傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長快徑：傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長 慢徑：傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短慢徑：傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 臨床：突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時可有臨床：突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時可有血壓低。血壓低。 心電圖：心電圖：QRS波窄心動過速，頻率波窄心動過速，頻率150-240次次/分，分，QRS波前無波前無P波波 意義：頻繁發(fā)作可引起心衰（心律失常性意義：頻繁發(fā)作可

14、引起心衰（心律失常性心肌?。┬募〔。?治療：治療： 1）終止發(fā)作：興奮迷走神經(jīng)（機械，）終止發(fā)作：興奮迷走神經(jīng)（機械，藥物），藥物直接延長旁道不應(yīng)期。預(yù)激藥物），藥物直接延長旁道不應(yīng)期。預(yù)激伴房顫時禁用異搏定，洋地黃。伴房顫時禁用異搏定，洋地黃。 2）根治：導(dǎo)管射頻消融）根治：導(dǎo)管射頻消融陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 病因：各種器質(zhì)性心臟病，少數(shù)正常青少病因：各種器質(zhì)性心臟病，少數(shù)正常青少年（特發(fā)性室性心動過速，發(fā)作時無血流年（特發(fā)性室性心動過速，發(fā)作時無血流動力學(xué)變化）動力學(xué)變化） 臨床癥狀：發(fā)作性的心動過速伴有血壓低，臨床癥狀：發(fā)作性的心動過速伴有血壓低，嚴重的危及生命。嚴重的危及

15、生命。陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 心電圖：寬心電圖：寬QRS波心動過速，頻率波心動過速，頻率150-240次次/分，分，QRS波間有竇性波間有竇性P波，與波，與R波無關(guān)波無關(guān)（房室分離），竇性奪獲及室性融合波。（房室分離），竇性奪獲及室性融合波。特殊類型的室速特殊類型的室速1)加速性室性自主心律加速性室性自主心律 心電圖：連續(xù)三個或三個以上心室搏動，心電圖：連續(xù)三個或三個以上心室搏動，速率超過心室的正常固有頻率（速率超過心室的正常固有頻率（30-40次次/分），慢于其它室速，通常分），慢于其它室速，通常60-110次次/分。分。 病因：多見于器質(zhì)性心臟病，竇性心率受病因：多見于器質(zhì)性

16、心臟病，竇性心率受抑制時抑制時加速性室性自主心律加速性室性自主心律 臨床意義：不引起血液動力學(xué)障礙，無癥臨床意義：不引起血液動力學(xué)障礙，無癥狀狀 治療：提高竇性心率或起搏治療：提高竇性心率或起搏特殊類型的室速特殊類型的室速2）并行性室速）并行性室速 從心室內(nèi)并行起搏點發(fā)生的沖動形成。引從心室內(nèi)并行起搏點發(fā)生的沖動形成。引起室速的第一個室性搏動符合室性并行收起室速的第一個室性搏動符合室性并行收縮表現(xiàn)。縮表現(xiàn)。 不引起血液動力學(xué)障礙，可不治療不引起血液動力學(xué)障礙，可不治療特殊類型的室速特殊類型的室速3）尖端扭轉(zhuǎn)型室速）尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖：心電圖：QRS波沿基線上下扭轉(zhuǎn)。波沿基線上下扭轉(zhuǎn)。病因：與

17、病因：與QT間期延長有關(guān)（先天間期延長有關(guān)（先天,繼發(fā)性）。繼發(fā)性）。意義：危及生命意義：危及生命治療：心率慢依賴性：異丙腎或起搏，禁用治療：心率慢依賴性：異丙腎或起搏，禁用 延長延長QT間期的藥物。間期的藥物。 非心率慢依賴性：用非心率慢依賴性：用阻滯劑。阻滯劑。 電復(fù)律電復(fù)律陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 臨床意義：除特發(fā)性室性心動過速外，均臨床意義：除特發(fā)性室性心動過速外，均伴有器質(zhì)性心臟病。室速頻率快伴有器質(zhì)性心臟病。室速頻率快200次次/分，分，血壓低，心功能差，血壓低，心功能差，QRS波寬大，尖端扭波寬大，尖端扭轉(zhuǎn)性，多型性室速，可危及生命。轉(zhuǎn)性，多型性室速，可危及生命。陣發(fā)

18、性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 治療：治療：1）治療原發(fā)病）治療原發(fā)病 2）終止發(fā)作：特發(fā)性室速注射異搏）終止發(fā)作：特發(fā)性室速注射異搏定。心功能正常室速注射利多卡因，心律定。心功能正常室速注射利多卡因，心律平，胺碘酮。心功能差禁用心律平。尖端平，胺碘酮。心功能差禁用心律平。尖端扭轉(zhuǎn)性室速注射異丙腎或起搏。扭轉(zhuǎn)性室速注射異丙腎或起搏。 3) 電復(fù)律電復(fù)律（三）撲動與顫動（三）撲動與顫動 分類：房性，室性分類：房性，室性 特點：電活動活躍，機械收縮停止特點：電活動活躍，機械收縮停止房性撲動與顫動房性撲動與顫動 病因：瓣膜病，非瓣膜?。ǜ哐獕?，甲亢，病因：瓣膜病，非瓣膜?。ǜ哐獕海卓?，心衰等），

19、特發(fā)性心衰等），特發(fā)性 （與年齡的增長有關(guān)）。（與年齡的增長有關(guān)）。 臨床表現(xiàn)：三不等臨床表現(xiàn)：三不等 臨床意義：心衰臨床意義：心衰 血栓栓塞血栓栓塞房性撲動與顫動房性撲動與顫動 心電圖：心電圖：1）房撲：波消失代之以）房撲：波消失代之以F波波（鋸齒樣撲動波），（鋸齒樣撲動波），QRS波室上性，波室上性，-間期可相等也可不相等。間期可相等也可不相等。 2）房）房顫：顫：波消失代之以大小不波消失代之以大小不等的等的f波（波（顫動顫動波），波），QRS波室上性，波室上性，-間期絕對不等。間期絕對不等。差異性傳導(dǎo)差異性傳導(dǎo) 室上性的室上性的QRS波（窄的）出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)波（窄的）出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)時時Q

20、RS波變寬，與室性鑒別。波變寬，與室性鑒別。 原因：左右束支的不應(yīng)期不同。原因：左右束支的不應(yīng)期不同。房性撲動與顫動房性撲動與顫動治療治療復(fù)律：藥物（心律平，胺碘酮，奎尼?。粡?fù)律：藥物（心律平，胺碘酮，奎尼?。浑姀?fù)律。電復(fù)律?？刂菩氖衣剩核幬铮ㄐ穆善?，胺碘酮，奎控制心室率：藥物（心律平，胺碘酮，奎尼丁，洋地黃，異博定，尼丁，洋地黃，異博定，受體阻滯劑）；受體阻滯劑）；消融房室結(jié)植入起搏器。消融房室結(jié)植入起搏器。射頻消融射頻消融a) 抗凝（華法林）抗凝（華法林）心室撲動與心室顫動心室撲動與心室顫動 病因：心肌梗死，低或高血鉀，傳導(dǎo)阻滯病因：心肌梗死，低或高血鉀，傳導(dǎo)阻滯時心室率慢，奎尼丁，洋

21、地黃等藥物中毒，時心室率慢，奎尼丁，洋地黃等藥物中毒，間期延長。間期延長。 臨床表現(xiàn)：阿斯綜合征（意識喪失，抽臨床表現(xiàn)：阿斯綜合征（意識喪失，抽搐）搐）,心音消失。心音消失。心室撲動與心室顫動心室撲動與心室顫動 心電圖：波消失，代之以是頻率心電圖：波消失，代之以是頻率150-300次次/分的心室撲動波與心室分的心室撲動波與心室顫動顫動波。波。 治療：心肺復(fù)蘇治療：心肺復(fù)蘇緩慢性心律失常緩慢性心律失常l病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥l房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯l束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯( (一一) )病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征( (竇房結(jié)功能不全竇房結(jié)功能不全) ) 竇性心動過緩竇性心動過

22、緩 竇性靜止竇性靜止 竇房阻滯竇房阻滯 心動過緩過速綜合征心動過緩過速綜合征 變時性功能不全變時性功能不全病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病因：退行性變，炎癥，缺血，甲減等病因：退行性變，炎癥，缺血，甲減等 臨床表現(xiàn)：心，腦，腎供血不足（頭暈，臨床表現(xiàn)：心，腦，腎供血不足（頭暈，黑朦，暈厥，乏力）及心衰。黑朦，暈厥，乏力）及心衰。 鑒別：與迷走神經(jīng)功能亢進（阿托品試驗，鑒別：與迷走神經(jīng)功能亢進（阿托品試驗，竇房結(jié)功能測定，運動試驗）竇房結(jié)功能測定，運動試驗）病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 治療：無癥狀：不需治療（白天心率治療：無癥狀：不需治療（白天心率秒需起搏）。有癥狀：輕癥可秒需起搏）。

23、有癥狀：輕癥可用藥物用藥物(阿托品等阿托品等)，重癥需起搏。慢快綜合，重癥需起搏。慢快綜合征需起搏征需起搏（二）房室傳導(dǎo)阻滯（二）房室傳導(dǎo)阻滯 病因：炎癥，缺血，退行性變，甲減，電病因：炎癥，缺血，退行性變，甲減，電解質(zhì)紊亂，先天性，藥物解質(zhì)紊亂，先天性，藥物 臨床表現(xiàn)：輕：停跳感，重：阿斯綜合征，臨床表現(xiàn)：輕：停跳感，重：阿斯綜合征，長期心跳慢可引起心衰長期心跳慢可引起心衰房室傳導(dǎo)阻滯心電圖房室傳導(dǎo)阻滯心電圖 一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏莫氏I型和型和II型型 三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)延遲，房室傳導(dǎo)延遲，PR間期延長（間期延長（ 200 毫秒毫秒或或 .2 秒）秒）心率心率 = 79 次次/分分PR 間期間期 = 340 毫秒（毫秒（.34 秒）秒）340 毫秒毫秒二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏莫氏 I型型 （Wenckebach） PR間期進行性延長，直至心室搏