腫瘤學(xué)概論_蔣國梁_06、陳忠偉-腫瘤病理學(xué)

1、第一節(jié)第一節(jié) 腫瘤的一般形態(tài)學(xué)特征腫瘤的一般形態(tài)學(xué)特征 絕大多數(shù)實體瘤都以形成腫塊為其特點(diǎn)絕大多數(shù)實體瘤都以形成腫塊為其特點(diǎn) （一）形態(tài)（一）形態(tài) 實體瘤可呈實體瘤可呈 結(jié)節(jié)狀、圓球形、橢圓形、扁球形、長梭形、結(jié)節(jié)狀、圓球形、橢圓形、扁球形、長梭形、啞鈴狀、葫蘆狀、分葉狀、息肉狀、蕈傘狀、乳頭狀、啞鈴狀、葫蘆狀、分葉狀、息肉狀、蕈傘狀、乳頭狀、斑塊狀或潰瘍狀斑塊狀或潰瘍狀 生長方式不同生長方式不同 邊緣整齊或有包膜邊緣整齊或有包膜 邊緣不規(guī)則邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀 ( (二二) )大小和數(shù)目大小和數(shù)目原位癌、微小癌或隱匿癌的體積小，直徑不超原位癌、微小癌或隱匿癌的體積小，直徑不超過過1 cm1

2、 cm。位于體表或重要臟器位于體表或重要臟器( (如腦和脊髓如腦和脊髓) )的腫瘤以及的腫瘤以及高度惡性腫瘤通常體積較小。高度惡性腫瘤通常體積較小。 良性或低度惡性腫瘤生長在非要害部位時體積良性或低度惡性腫瘤生長在非要害部位時體積巨大，如卵巢的囊腺瘤、脂肪肉瘤巨大，如卵巢的囊腺瘤、脂肪肉瘤. .腫瘤常為單個，有時可多發(fā)。腫瘤常為單個，有時可多發(fā)。 ( (三三) )顏色顏色 多數(shù)腫瘤的顏色呈白色或灰白色多數(shù)腫瘤的顏色呈白色或灰白色 有些腫瘤具有較特殊的顏色有些腫瘤具有較特殊的顏色 脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤呈黃色。脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤呈黃色。 血管瘤、內(nèi)分泌腫瘤呈紅色或紅褐色。血管瘤、內(nèi)分泌腫瘤呈紅色或紅褐色

3、。 惡性黑色素瘤呈灰黑色或黑色。惡性黑色素瘤呈灰黑色或黑色。 軟骨性腫瘤多呈淺藍(lán)灰色軟骨性腫瘤多呈淺藍(lán)灰色. . 粒細(xì)胞肉瘤在新鮮標(biāo)本上可呈淡綠色。粒細(xì)胞肉瘤在新鮮標(biāo)本上可呈淡綠色。( (四四) )結(jié)構(gòu)和質(zhì)地結(jié)構(gòu)和質(zhì)地 實體瘤由實質(zhì)和間質(zhì)組成。實體瘤由實質(zhì)和間質(zhì)組成。 腫瘤實質(zhì)是腫瘤的主要成分，腫瘤實質(zhì)是腫瘤的主要成分， 腫瘤間質(zhì)則包括支持和營養(yǎng)實質(zhì)細(xì)胞的結(jié)締組織、血腫瘤間質(zhì)則包括支持和營養(yǎng)實質(zhì)細(xì)胞的結(jié)締組織、血管和神經(jīng)等。管和神經(jīng)等。腫瘤的結(jié)構(gòu)和質(zhì)地取決于腫瘤實質(zhì)和間腫瘤的結(jié)構(gòu)和質(zhì)地取決于腫瘤實質(zhì)和間質(zhì)的成分和數(shù)量。質(zhì)的成分和數(shù)量。 ( (五五) )包膜包膜 包膜一般是良性腫瘤包膜一般是良性

4、腫瘤( (如脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、各種腺瘤如脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、各種腺瘤和囊腺瘤和囊腺瘤) )的特征，但良性腫瘤未必都有包膜的特征，但良性腫瘤未必都有包膜. . 腫瘤侵犯并穿透包膜，往往意味著是惡性腫瘤腫瘤侵犯并穿透包膜，往往意味著是惡性腫瘤 惡性腫瘤通常無包膜，或僅有不完整的包膜或假包膜。惡性腫瘤通常無包膜，或僅有不完整的包膜或假包膜。 ( (六六) )蒂蒂 帶蒂的腫瘤大多為良性，惡性腫瘤很少有蒂。帶蒂的腫瘤大多為良性，惡性腫瘤很少有蒂。 發(fā)生于真皮、皮下、粘膜下或漿膜下等部位的腫發(fā)生于真皮、皮下、粘膜下或漿膜下等部位的腫瘤有時有細(xì)長或粗短的蒂。瘤有時有細(xì)長或粗短的蒂。 如如 軟纖維瘤、軟纖維瘤、

5、 乳頭狀瘤、乳頭狀瘤、 胃腸道息肉狀腺瘤、胃腸道息肉狀腺瘤、 骨軟骨瘤等。骨軟骨瘤等。 二、腫瘤的組織形態(tài)二、腫瘤的組織形態(tài) ( (一一) )實質(zhì)實質(zhì) 實質(zhì)是腫瘤的主質(zhì)，由腫瘤細(xì)胞組成。實質(zhì)是腫瘤的主質(zhì)，由腫瘤細(xì)胞組成。 腫瘤細(xì)胞的排列方式與其分化程度及異形程度有腫瘤細(xì)胞的排列方式與其分化程度及異形程度有密切關(guān)系。密切關(guān)系。 ( (二二) )間質(zhì)間質(zhì) 腫瘤的間質(zhì)由結(jié)締組織、血管和神經(jīng)等構(gòu)成。腫瘤的間質(zhì)由結(jié)締組織、血管和神經(jīng)等構(gòu)成。 腫瘤間質(zhì)中血管可多可少。良性腫瘤血管一腫瘤間質(zhì)中血管可多可少。良性腫瘤血管一般較少。般較少。 1 1、癌前病變、癌前病變(precancerous lesion)(

6、precancerous lesion) 廣義的癌前病變是指凡有可能發(fā)展為癌的病變，實際上這一概念包括廣義的癌前病變是指凡有可能發(fā)展為癌的病變，實際上這一概念包括了癌前病變和癌前狀態(tài)兩類。了癌前病變和癌前狀態(tài)兩類。 廣義的癌前病變概念有可能增加病員的精廣義的癌前病變概念有可能增加病員的精 神負(fù)擔(dān)，又加重醫(yī)師定期神負(fù)擔(dān)，又加重醫(yī)師定期隨訪的工作量，甚至進(jìn)行不必要的治療。隨訪的工作量，甚至進(jìn)行不必要的治療。 狹義的癌前病變是一個組織病理學(xué)概念，指癌變傾向較大的病變，狹義的癌前病變是一個組織病理學(xué)概念，指癌變傾向較大的病變，WHWHO O規(guī)定惡變可能性規(guī)定惡變可能性2020的病變才屬癌前病變，但未加

7、時間限制。的病變才屬癌前病變，但未加時間限制。 “不是癌，可能變癌，不一定變癌” 常見的癌前病變常見的癌前病變 (1)(1)粘膜白斑粘膜白斑 (2)(2)慢性炎癥慢性炎癥 (3)(3)慢性潰瘍慢性潰瘍 (4)(4)乳腺纖維囊性病乳腺纖維囊性病(5)(5)結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病 (6)(6)結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)性肝硬化 (7)(7)未降睪丸未降睪丸 (8)(8)皮膚病皮膚病 2 2、異型增生、異型增生(dysplasia(dysplasia) ) 主要指上皮細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為增生細(xì)胞大小主要指上皮細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為增生細(xì)胞大小不一，核大、深染或空淡，核仁可顯著，核漿比不一，

8、核大、深染或空淡，核仁可顯著，核漿比增大，核分裂像增多，細(xì)胞排列紊亂，極向消增大，核分裂像增多，細(xì)胞排列紊亂，極向消失。根據(jù)細(xì)胞異形性程度可分為輕、中、重三級失。根據(jù)細(xì)胞異形性程度可分為輕、中、重三級 3 3、原位癌、原位癌(carcinoma in situ)(carcinoma in situ) 局限于皮膚和粘膜內(nèi)，尚未突破基底膜的最早期上皮性惡局限于皮膚和粘膜內(nèi)，尚未突破基底膜的最早期上皮性惡性腫瘤，又稱為上皮內(nèi)癌或浸潤前癌。性腫瘤，又稱為上皮內(nèi)癌或浸潤前癌。 原位癌的結(jié)局與異型增生相似，對一些未經(jīng)治療的子宮頸原位癌的結(jié)局與異型增生相似，對一些未經(jīng)治療的子宮頸原位癌病例長期隨訪結(jié)果顯示，

9、井非所有原位癌均發(fā)展為原位癌病例長期隨訪結(jié)果顯示，井非所有原位癌均發(fā)展為浸潤癌。浸潤癌。 對原位癌應(yīng)爭取及早治療。對原位癌應(yīng)爭取及早治療。 上皮內(nèi)瘤變（上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasiaintraepithelial neoplasia, IN), IN)表示上皮浸潤前的腫瘤性病變表示上皮浸潤前的腫瘤性病變分為二級：分為二級： 低級別（低級別（low grade)low grade)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮內(nèi)的中下結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮內(nèi)的中下部，相當(dāng)于輕度和中度異型增生部，相當(dāng)于輕度和中度異型增生 高級別（高級別（high grade)high grade)結(jié)構(gòu)

10、和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮內(nèi)的上結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮內(nèi)的上半部，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌半部，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌 早期浸潤癌早期浸潤癌 癌細(xì)胞突破粘膜或皮膚的基底膜，但侵犯周圍組織癌細(xì)胞突破粘膜或皮膚的基底膜，但侵犯周圍組織局限在一定范圍內(nèi)，局限在一定范圍內(nèi)， 診斷標(biāo)準(zhǔn)一般以浸潤深度為準(zhǔn)，但不同器官或部位不診斷標(biāo)準(zhǔn)一般以浸潤深度為準(zhǔn)，但不同器官或部位不完全一致。完全一致。 早期浸潤癌轉(zhuǎn)移危險性小，能完全治愈。早期浸潤癌轉(zhuǎn)移危險性小，能完全治愈。 5 5、瘤樣病變、瘤樣病變指組織增生，形成形態(tài)學(xué)上類似于真性實體指組織增生，形成形態(tài)學(xué)上類似于真性實體瘤，但缺乏腫瘤應(yīng)有特征的腫塊瘤，但缺乏腫

11、瘤應(yīng)有特征的腫塊第四節(jié)第四節(jié) 腫瘤的病理學(xué)診斷腫瘤的病理學(xué)診斷 一、腫瘤病理學(xué)診斷在腫瘤診斷中地位一、腫瘤病理學(xué)診斷在腫瘤診斷中地位五級診斷五級診斷1 1臨床診斷臨床診斷 2 2專一性檢查診斷專一性檢查診斷3. 3. 手術(shù)診斷手術(shù)診斷 4 4細(xì)胞病理學(xué)診斷細(xì)胞病理學(xué)診斷5. 5. 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 2 2冰凍切片冰凍切片 (1)(1)指征：指征： 確定病變是否為腫瘤；確定病變是否為腫瘤； 若為腫瘤，確定為良性、惡性或交界性；若為腫瘤，確定為良性、惡性或交界性； 了解腫瘤播散情況，尤其是淋巴結(jié)或鄰近臟器有無轉(zhuǎn)移或浸潤；了解腫瘤播散情況，尤其是淋巴結(jié)或鄰近臟器有無轉(zhuǎn)移或浸潤； 明確手術(shù)

12、切緣情況，有無腫瘤浸潤，以判別手術(shù)范圍是否合適；明確手術(shù)切緣情況，有無腫瘤浸潤，以判別手術(shù)范圍是否合適； 幫助識別手術(shù)中某些意外以及確定可疑的微小組織，如甲狀旁腺、幫助識別手術(shù)中某些意外以及確定可疑的微小組織，如甲狀旁腺、 輸卵管、輸精管或輸卵管、輸精管或 交感神經(jīng)節(jié)等；交感神經(jīng)節(jié)等； 取新鮮組織供特殊研究的需要取新鮮組織供特殊研究的需要，如組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測、，如組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測、 電鏡取材、細(xì)胞或電鏡取材、細(xì)胞或 分子遺傳學(xué)檢查以及腫瘤藥物敏感試驗等。分子遺傳學(xué)檢查以及腫瘤藥物敏感試驗等。確診率：9098 誤診率：12 延誤診斷率：26免疫組織化學(xué)免疫組織化學(xué)1. 分化差

13、的惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷分化差的惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷CKCKVimentinVimentinLCALCAS-100S-100癌癌+ +/ /肉瘤肉瘤惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤2 2、 確定轉(zhuǎn)移性癌原發(fā)部位確定轉(zhuǎn)移性癌原發(fā)部位甲狀腺：甲狀腺：TG, Galectin-3, TTF-1TG, Galectin-3, TTF-1前列腺：前列腺：PSA, PSAP, P5045, 34E12,PSA, PSAP, P5045, 34E12, CK5/6, P63 CK5/6, P63肝肝: Hapar: Hapar 1 13.3.惡性淋巴瘤和白血病的診斷和分型惡性淋巴瘤和白血病

14、的診斷和分型B B細(xì)胞淋巴瘤：細(xì)胞淋巴瘤：CD20CD20，CD79CD79T T細(xì)胞淋巴瘤：細(xì)胞淋巴瘤：CD3CD3，CD45ROCD45RO間變性大細(xì)胞淋巴瘤：間變性大細(xì)胞淋巴瘤：CD30CD30，ALK-1ALK-1典型霍奇金淋巴瘤：典型霍奇金淋巴瘤：CD15CD15，CD30CD304 4、 軟組織腫瘤的分型軟組織腫瘤的分型肌細(xì)胞：肌細(xì)胞：desmin, MSA, MyoDdesmin, MSA, MyoD家族家族, SMA h-caldesmen, SMA h-caldesmen, , calporin, sarcomeric actin calporin, sarcomeric a

15、ctin肌纖維母細(xì)胞：肌纖維母細(xì)胞：V V型型 （actin+, vimentinactin+, vimentin+ )+ ) VD VD型（型（vimentin+, desminvimentin+, desmin+ )+ ) VA VA型型 （vimentinvimentin+, -SMA+ )+, -SMA+ ) VAD VAD型（型（vimentin+, -SMA+, desminvimentin+, -SMA+, desmin+ ) + ) 內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：CD31CD31，CD34CD34，F(xiàn)8RAg, UEA-1, BNH9, VEGFR-3F8RAg, UEA-1, BNH9

16、, VEGFR-3周圍神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌：周圍神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌：S-100S-100蛋白，蛋白，CD57CD57，MBPMBP，PGP9.5PGP9.5，NSENSE， NFNF，GFAPGFAP，CHGACHGA，SynSyn。間皮：間皮： CalretininCalretinin, CK5/6, WT1, CK5/6, WT1蛋白，蛋白，HMBE-1.HMBE-1.色素細(xì)胞或血管周上皮樣細(xì)胞：色素細(xì)胞或血管周上皮樣細(xì)胞：HMB-45HMB-45，Melan-1Melan-1，酪氨酸酶，酪氨酸酶， S-100S-100蛋白，蛋白，CD63CD63組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞：組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞：CD68CD68，lysozymelysozyme, 1AT, 1ACT ,CD163,S- , 1AT, 1ACT ,CD163,S- 100 100蛋白，蛋白，CD1CD1，CD21CD21，CD35CD35，F(xiàn)ascinFascin其他：其他： CD117,CD99CD117,CD