脾切除適應(yīng)證及療效(1)

1、脾切除術(shù)的適應(yīng)證及療效脾切除術(shù)的適應(yīng)證及療效目錄目錄解剖及生理1脾切除概述2手術(shù)適應(yīng)證3術(shù)后并發(fā)癥4一、脾臟的解剖及生理概述一、脾臟的解剖及生理概述1、脾臟的解剖、脾臟的解剖l脾臟是人體脾臟是人體最大的淋巴器最大的淋巴器官官，又是一高度血管化器，又是一高度血管化器官。脾的官。脾的體積體積約為（約為（1214）cm （ 710）cm （3 4）cm，正常人，正常人脾脾重重100g250g，病理，病理情況下脾臟可增大至正常情況下脾臟可增大至正常的十倍至數(shù)十倍的十倍至數(shù)十倍 。 l正常時(shí)脾臟位于左季正常時(shí)脾臟位于左季肋部深處，膈面被第肋部深處，膈面被第911肋遮蓋，其長(zhǎng)軸肋遮蓋，其長(zhǎng)軸平行于第平行于

2、第10肋。肋。l脾臟毗鄰胃、胰尾、脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結(jié)左腎和左腎上腺、結(jié)腸脾曲、膈等重要結(jié)腸脾曲、膈等重要結(jié)構(gòu)。構(gòu)。l脾臟除脾門(mén)與胰尾接脾臟除脾門(mén)與胰尾接觸的部位外，皆有腹觸的部位外，皆有腹膜覆蓋，因而屬腹膜膜覆蓋，因而屬腹膜間位器官。間位器官。l其腹膜反折形成脾臟其腹膜反折形成脾臟重要的韌帶：與胃大重要的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結(jié)腸脾曲膈韌帶，與結(jié)腸脾曲構(gòu)成脾結(jié)腸韌帶。構(gòu)成脾結(jié)腸韌帶。l脾門(mén)脾門(mén)l脾動(dòng)脈脾動(dòng)脈發(fā)自腹腔動(dòng)脈，多沿胰腺上緣向胰尾走向，進(jìn)入脾發(fā)自腹腔動(dòng)脈，多沿胰

3、腺上緣向胰尾走向，進(jìn)入脾門(mén)前分支為脾葉動(dòng)脈，繼而分為脾段動(dòng)脈、小動(dòng)脈至終末門(mén)前分支為脾葉動(dòng)脈，繼而分為脾段動(dòng)脈、小動(dòng)脈至終末動(dòng)脈，故常將脾實(shí)質(zhì)由脾門(mén)至外周分為脾門(mén)區(qū)、中間區(qū)及動(dòng)脈，故常將脾實(shí)質(zhì)由脾門(mén)至外周分為脾門(mén)區(qū)、中間區(qū)及周?chē)鷧^(qū)。周?chē)鷧^(qū)。l脾靜脈脾靜脈自脾門(mén)匯合后多伴行脾動(dòng)脈匯入門(mén)靜脈系統(tǒng)。相鄰自脾門(mén)匯合后多伴行脾動(dòng)脈匯入門(mén)靜脈系統(tǒng)。相鄰脾葉、段間動(dòng)靜脈吻合甚少，形成脾實(shí)質(zhì)相對(duì)無(wú)血管平面，脾葉、段間動(dòng)靜脈吻合甚少，形成脾實(shí)質(zhì)相對(duì)無(wú)血管平面，構(gòu)成多種保留性脾手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。構(gòu)成多種保留性脾手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。l脾周血管脾周血管亦豐富，多走行于各脾周韌帶內(nèi)。亦豐富，多走行于各脾周韌帶內(nèi)。l脾臟的

4、淋巴液脾臟的淋巴液匯入脾門(mén)淋巴結(jié)，繼而至腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。匯入脾門(mén)淋巴結(jié)，繼而至腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 脾臟解剖圖脾臟解剖圖2、脾臟的生理功能、脾臟的生理功能1 1造血和儲(chǔ)血造血和儲(chǔ)血 2 2濾血及毀血濾血及毀血 3 3 免疫功能免疫功能 4 4產(chǎn)生產(chǎn)生VIIIVIII因因子活性部分子活性部分 二、脾切除術(shù)概述二、脾切除術(shù)概述1、脾切除術(shù)的發(fā)展、脾切除術(shù)的發(fā)展l創(chuàng)傷性脾切除最早由軍隊(duì)外科醫(yī)師施行。非創(chuàng)傷創(chuàng)傷性脾切除最早由軍隊(duì)外科醫(yī)師施行。非創(chuàng)傷性疾病的脾切除由性疾病的脾切除由Quittenbaum在在1926年施行。年施行。1970年以后，脾切除術(shù)方在全球范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。年以后，脾切除術(shù)方在全球范

5、圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。l近近10年來(lái)，隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔年來(lái)，隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)已成功得到推廣應(yīng)用。具有創(chuàng)傷小、鏡脾切除術(shù)已成功得到推廣應(yīng)用。具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。2、保脾手術(shù)技術(shù)、保脾手術(shù)技術(shù)l長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)脾臟重要功能缺乏認(rèn)識(shí)，錯(cuò)誤觀念誤導(dǎo)長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)脾臟重要功能缺乏認(rèn)識(shí)，錯(cuò)誤觀念誤導(dǎo)脾外科領(lǐng)域幾個(gè)世紀(jì)，認(rèn)為脾臟是一個(gè)可有可無(wú)的器官，脾外科領(lǐng)域幾個(gè)世紀(jì)，認(rèn)為脾臟是一個(gè)可有可無(wú)的器官，無(wú)辜性脾切除被奉為經(jīng)典。無(wú)辜性脾切除被奉為經(jīng)典。l二十世紀(jì)脾臟外科的基礎(chǔ)與臨床研究取得重大進(jìn)展，證實(shí)二十世紀(jì)脾臟外科

6、的基礎(chǔ)與臨床研究取得重大進(jìn)展，證實(shí)脾臟雖非生命必需器官，但擁有重要功能，無(wú)辜性脾切除脾臟雖非生命必需器官，但擁有重要功能，無(wú)辜性脾切除受到廣泛質(zhì)疑，各種保留性脾手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。受到廣泛質(zhì)疑，各種保留性脾手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。l針對(duì)不同病因和具體手術(shù)條件，采用不同的術(shù)式，如脾破針對(duì)不同病因和具體手術(shù)條件，采用不同的術(shù)式，如脾破裂縫合術(shù)、粘合凝固止血術(shù)、部分脾切除術(shù)、自體脾組織裂縫合術(shù)、粘合凝固止血術(shù)、部分脾切除術(shù)、自體脾組織片大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、保留脾臟的胰體尾切片大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、脾栓塞術(shù)等，以保留全部或部分脾臟。除術(shù)、脾栓塞術(shù)等，以保留全部或部分脾臟。部分

7、脾切除術(shù)部分脾切除術(shù)三、脾切除術(shù)的適應(yīng)證三、脾切除術(shù)的適應(yīng)證脾切除適應(yīng)證脾切除適應(yīng)證門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥脾破裂脾破裂脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)脾原發(fā)疾病脾原發(fā)疾病其他規(guī)范性手術(shù)其他規(guī)范性手術(shù)血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病脾切除術(shù)脾切除術(shù)1、外傷性脾破裂、外傷性脾破裂1、外傷性脾破裂、外傷性脾破裂l處理原則是處理原則是“搶救生命第一，保脾第二搶救生命第一，保脾第二”。u無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷比較局限、表淺，無(wú)其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。比較局限、表淺，無(wú)其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。u觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（觀察中如發(fā)

8、現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血內(nèi)需輸血1200ml）或有其）或有其他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。 u徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。u脾中心部碎裂，脾門(mén)撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷脾中心部碎裂，脾門(mén)撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。 u在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。 u原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。u若無(wú)腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進(jìn)行回輸。若

9、無(wú)腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進(jìn)行回輸。u延遲性脾破裂，脾臟應(yīng)切除。延遲性脾破裂，脾臟應(yīng)切除。 脾破裂、血液回收機(jī)脾破裂、血液回收機(jī)2、門(mén)靜脈高壓癥、門(mén)靜脈高壓癥l充血性脾腫大多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓癥，常伴繼發(fā)性充血性脾腫大多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓癥，常伴繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，是脾切除的適應(yīng)證。脾功能亢進(jìn)，是脾切除的適應(yīng)證。l合并明顯食管下端或胃底靜脈曲張，或上消化道合并明顯食管下端或胃底靜脈曲張，或上消化道大出血者，應(yīng)同時(shí)行斷流術(shù)或分流術(shù)。大出血者，應(yīng)同時(shí)行斷流術(shù)或分流術(shù)。3、脾功能亢進(jìn)、脾功能亢進(jìn)l脾功能亢進(jìn)（脾功能亢進(jìn)（hypersplenism）是一種綜合征，表現(xiàn)為脾）是一種綜合征，表現(xiàn)為脾大、外

10、周血一種或多種血細(xì)胞減少和骨髓呈增生現(xiàn)象；脾大、外周血一種或多種血細(xì)胞減少和骨髓呈增生現(xiàn)象；脾切除后可使血象正常或接近正常。切除后可使血象正常或接近正常。u原發(fā)性：原因不明的脾亢。原發(fā)性：原因不明的脾亢。u繼發(fā)性：在不同類(lèi)型原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)脾亢。繼發(fā)性：在不同類(lèi)型原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)脾亢。門(mén)靜脈高壓癥（充血性脾腫大，合并脾亢）門(mén)靜脈高壓癥（充血性脾腫大，合并脾亢）感染性疾病（慢性感染明顯脾亢，感染性疾病（慢性感染明顯脾亢，HIV感染伴血小板減少）感染伴血小板減少）血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀?、血小板減少性紫癜、惡性腫瘤）血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀?、血小板減少性紫癜、惡性腫瘤）風(fēng)濕性疾?。?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

11、炎、風(fēng)濕性疾?。?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE）類(lèi)脂質(zhì)沉積癥（遺傳性脂代謝障礙，脂質(zhì)在單核吞噬系統(tǒng)沉積）類(lèi)脂質(zhì)沉積癥（遺傳性脂代謝障礙，脂質(zhì)在單核吞噬系統(tǒng)沉積）4、脾原發(fā)性疾病和占位性疾病、脾原發(fā)性疾病和占位性疾病l游走脾：脾臟不在正常游走脾：脾臟不在正常解剖位置稱(chēng)為異位脾，解剖位置稱(chēng)為異位脾，異位而能復(fù)位，呈游走異位而能復(fù)位，呈游走狀者，稱(chēng)為游走脾。狀者，稱(chēng)為游走脾。u若因脾臟產(chǎn)生明顯壓迫若因脾臟產(chǎn)生明顯壓迫癥狀，或拉長(zhǎng)的脾蒂發(fā)癥狀，或拉長(zhǎng)的脾蒂發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可造成脾生急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可造成脾臟急性血運(yùn)障礙，應(yīng)切臟急性血運(yùn)障礙，應(yīng)切除脾臟。除脾臟。l脾囊腫：較大伴有脾囊腫：較大伴有癥狀者或寄生蟲(chóng)性癥狀者或

12、寄生蟲(chóng)性囊腫應(yīng)選擇脾切除囊腫應(yīng)選擇脾切除術(shù)。術(shù)。l保留部分脾臟的脾保留部分脾臟的脾切除術(shù)需視囊腫大切除術(shù)需視囊腫大小、部位而定。小、部位而定。l脾臟原發(fā)性腫瘤均需脾切除。惡性者，為保證手術(shù)徹底性，脾臟原發(fā)性腫瘤均需脾切除。惡性者，為保證手術(shù)徹底性，應(yīng)將鄰近腹膜、網(wǎng)膜、系膜等一并切除，并清除脾門(mén)淋巴應(yīng)將鄰近腹膜、網(wǎng)膜、系膜等一并切除，并清除脾門(mén)淋巴結(jié)。脾臟轉(zhuǎn)移瘤若為孤立單發(fā)，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移，可行脾結(jié)。脾臟轉(zhuǎn)移瘤若為孤立單發(fā)，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移，可行脾切除術(shù)。若為全身廣泛轉(zhuǎn)移的一部分，手術(shù)已無(wú)必要。切除術(shù)。若為全身廣泛轉(zhuǎn)移的一部分，手術(shù)已無(wú)必要。l脾膿腫、脾結(jié)核等多為機(jī)體抗感染能力低下時(shí)全脾膿腫、脾結(jié)

13、核等多為機(jī)體抗感染能力低下時(shí)全身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。5、造血系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病1）脾切除能夠去除破壞血細(xì)胞的場(chǎng)所。）脾切除能夠去除破壞血細(xì)胞的場(chǎng)所。l遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是脾切除的最佳適應(yīng)證，脾切除是脾切除的最佳適應(yīng)證，脾切除是其唯一有效的治療措施。脾切除后患者黃疸消退、貧血是其唯一有效的治療措施。脾切除后患者黃疸消退、貧血改善，但手術(shù)不能糾正紅細(xì)胞骨架蛋白缺失或減少等內(nèi)在改善，但手術(shù)不能糾正紅細(xì)胞骨架蛋白缺失或減少等內(nèi)在缺陷。缺陷。4歲以下患兒除非有嚴(yán)重貧血、明顯發(fā)育障礙或反歲以下患兒除非有嚴(yán)重貧血、明顯發(fā)育障

14、礙或反復(fù)出現(xiàn)溶血危象外，一般不宜施行脾切除。復(fù)出現(xiàn)溶血危象外，一般不宜施行脾切除。 l珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血行脾切除的適應(yīng)證亦局限于伴有明行脾切除的適應(yīng)證亦局限于伴有明顯脾腫大的重癥患者，以改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進(jìn)，顯脾腫大的重癥患者，以改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進(jìn)，僅能部分糾正貧血、減少輸血次數(shù)，效果不如遺傳性球形僅能部分糾正貧血、減少輸血次數(shù)，效果不如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥顯著。紅細(xì)胞增多癥顯著。 2） 脾切除能減少自身抗體的生成。脾切除能減少自身抗體的生成。l自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血和和特發(fā)性血小板減少性紫特發(fā)性血小板減少性紫癜癜可選擇脾切除以減輕溶

15、血和血小板的破壞，但可選擇脾切除以減輕溶血和血小板的破壞，但均非首選，僅適用于腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效或均非首選，僅適用于腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效或出現(xiàn)激素依賴(lài)時(shí)。出現(xiàn)激素依賴(lài)時(shí)。l脾切除治療脾切除治療溫抗體型自身免疫性溶血溫抗體型自身免疫性溶血療效可達(dá)療效可達(dá)50，特發(fā)性血小板減少性紫癜達(dá)，特發(fā)性血小板減少性紫癜達(dá)80。特發(fā)性血。特發(fā)性血小板減少性紫癜急性型發(fā)生危及生命的出血時(shí)可小板減少性紫癜急性型發(fā)生危及生命的出血時(shí)可急診行脾切除術(shù)。急診行脾切除術(shù)。3）切除腫大、功能亢進(jìn)的脾臟可減少正常紅細(xì)胞）切除腫大、功能亢進(jìn)的脾臟可減少正常紅細(xì)胞在脾臟的滯留與破壞，改善血象和壓迫癥狀，但在脾臟的滯留與破壞

16、，改善血象和壓迫癥狀，但不能治愈原發(fā)疾病，如某些類(lèi)型不能治愈原發(fā)疾病，如某些類(lèi)型白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤。l脾切除可解除巨大脾臟的壓迫癥狀，提高生活質(zhì)脾切除可解除巨大脾臟的壓迫癥狀，提高生活質(zhì)量，如量，如慢性白血病、骨髓纖維化慢性白血病、骨髓纖維化（髓外造血，貧（髓外造血，貧血、脾大）。血、脾大）。l霍奇金病的診斷性剖腹探查及脾切除，可確定分霍奇金病的診斷性剖腹探查及脾切除，可確定分期和治療方案。隨著期和治療方案。隨著CT、腔鏡等無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)、腔鏡等無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及放化療療效的提高，目前已較少使用。的發(fā)展以及放化療療效的提高，目前已較少使用。6、其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)、其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù) l腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等。瘤等。l門(mén)脈高壓癥行斷流術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)。門(mén)脈高壓癥行斷流術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)。四、脾切除術(shù)的并發(fā)癥四、脾切除術(shù)的并發(fā)癥l感染感染u肺炎、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染、敗血肺炎、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染、敗血癥癥u脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染