醫(yī)院門診病歷督促情況

1、醫(yī)院門診病歷督促情況 為提高門診病歷書寫質(zhì)量，我院于2019年01月29日對全院2019年月的門診病歷進(jìn)行抽樣式檢查，共計查閱門診病歷140份，涵蓋門診部、住院部醫(yī)生共計37人，按每個醫(yī)生每10天隨機抽查最少一份病歷進(jìn)行抽查，現(xiàn)將督查情況制成督查情況匯總表（見附件）并進(jìn)行整理：1、本次檢查140份病歷中，共計92份合格，48份不合格，不合格率占比高達(dá)34.3%，較2018年12月不合格率上升4.3%。2、按督查科室統(tǒng)計，抽查耳鼻喉科9份，婦科18份，口腔科15份，中醫(yī)科6份，門診內(nèi)科34份，門診外科9份，門診骨外10份，肛腸科3份，住院內(nèi)科18份，住院外科18份。3、從不合格的48份病歷中進(jìn)行

2、問題匯總：1）現(xiàn)病史記錄不規(guī)范及無查體1份；2）查體不仔細(xì)或記錄不完善3份；3）無體格檢查24份；4）未書寫門診病歷14份；5）無現(xiàn)病史及體格檢查1份；6）無現(xiàn)病史1份；7）無主訴及體格檢查4份。對出現(xiàn)問題進(jìn)行分析，主要集中在醫(yī)師未查體或查體后無記錄共計33份，其次為未書寫門診病歷14份，無現(xiàn)病史記錄1份。從上圖可以看出，不合格的門診病歷原因分析中，未記錄或不正確記錄體格檢查為不合格的主要原因，共計23份，占不合格門診病歷的76.7%，其中以醫(yī)師未記錄體格檢查為主要因素，共17份，占比73.9%，體格檢查記錄與診斷不符合共6份，占比26.1%。而完全未書寫門診病歷6份，在未記錄體格檢查的不合格

3、病歷中占比35.3%。4、通過原因?qū)Ρ?，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在為門診患者看病而書寫的門診病歷，不合格的原因主要為不查體或查體不仔細(xì)。分析醫(yī)師在門診病歷中不書寫病歷、不查體或查體不仔細(xì)的原因存在以下幾點：1）進(jìn)入冬季以來，流感進(jìn)入高發(fā)季節(jié)，全院門診就診患者急救增加，其中以內(nèi)科患者為主，加之我院地處城鄉(xiāng)結(jié)合處，患者主要為農(nóng)民，入院就診時間主要在上午8:30-11:30之間，此期間醫(yī)生工作量大，為每位患者看病時間少，沒有過多的時間書寫門診病歷；2）我院門診內(nèi)科診室、醫(yī)師不足，導(dǎo)致醫(yī)師接診量大，單個醫(yī)師日接診量平均120人次，且不包含醫(yī)師休假時間。3）部分患者為一般性疾病或者入院就為一般性開藥，以及部分患者為長期

4、就診的慢性病患者，醫(yī)生憑借經(jīng)驗看病，未進(jìn)行體格檢查；4）醫(yī)生工作責(zé)任心不強、態(tài)度不端正，敷衍了事；5）醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度；6）我院門診內(nèi)科、外科、骨科為各自獨立的科室，缺少門診部、醫(yī)務(wù)科等機構(gòu)進(jìn)行督查；口腔科、耳鼻喉科、中西醫(yī)結(jié)合科、婦科為相應(yīng)住院部派遣醫(yī)生值門診，但是科室主任未起到有效督查；7）各科室主任及各位醫(yī)生未認(rèn)真閱讀醫(yī)務(wù)部門對門診病歷督查后的反饋，或直接未閱讀反饋信息，未對反饋情況引起重視并進(jìn)行整改。檢查情況進(jìn)行反饋，但反饋情況，整改措施：1、醫(yī)務(wù)科、門診部加強督查各位醫(yī)生書寫的門診病歷書；2、及時將檢查情況反饋給各位醫(yī)生，并指出錯誤的地方；約談出問題多的醫(yī)生，提醒醫(yī)師重視書寫病

5、歷的重要性，及時書寫病歷；3、各科室主任加強對科室醫(yī)生宣教，并督查其書寫的病歷；4、醫(yī)務(wù)科以多種方式對個人或全院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，強調(diào)書寫合格的門診病歷的重要性。醫(yī)務(wù)科2019年01月30日附件：督查情況匯總表科 室門診病歷號督查情況門診內(nèi)科1901240257門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。門診內(nèi)科1901170220門診病歷無體格檢查記錄。門診內(nèi)科1901130445暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901260551暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901260462暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901120362暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901290020暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901240398暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)

6、科1901200379未書寫門診病歷。門診內(nèi)科1901170427未書寫門診病歷。門診內(nèi)科1901140642暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901110416未書寫門診病歷。門診內(nèi)科1901090624暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901080487未書寫門診病歷。門診內(nèi)科1901040369查體不完善（癥狀為嘔吐，診斷為“腹痛”，但無腹痛診斷性查體。）門診內(nèi)科1901280250暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901180392暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901060007暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901270337門診病歷無體格檢查記錄。門診內(nèi)科1901190511暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901080587暫未發(fā)現(xiàn)

7、問題。門診內(nèi)科1901290258暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901210733暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901240049暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901240229暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901180614暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901130199暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901090549暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901090413暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901040085暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901280697暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901160654暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901020273暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901040207門診病歷無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901260104暫未發(fā)現(xiàn)問

8、題。住院內(nèi)科1901100406門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901010355門診病歷無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901290186門診病歷無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901270532暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院內(nèi)科1901020136未書寫門診病歷。住院內(nèi)科1901720545門診病歷無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901150643暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院內(nèi)科1901040517暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院內(nèi)科1901250473暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院內(nèi)科1901150632暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院內(nèi)科1901060130診斷為“支氣管擴張伴感染”查體未“呼吸音增粗”，而主訴、現(xiàn)病史提及“咯大量白色粘液痰”。提示查體不

9、仔細(xì)，記錄不完善。住院內(nèi)科1901290208未書寫門診病歷。住院內(nèi)科1901160231未書寫門診病歷。住院內(nèi)科1901260283未書寫門診病歷。住院內(nèi)科1901260285門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901250319門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。住院內(nèi)科1901190438暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901240654暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901240416暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901140116未書寫門診病歷。住院外科1901110604未書寫門診病歷。住院外科1901020019未書寫門診病歷。住院外科1901050350未書寫門診病歷。住院外科1901280564

10、暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901240543暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901140785門診病歷無體格檢查記錄。住院外科1901270543暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901170152暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901080560門診病歷無體格檢查記錄。住院外科1901240332門診病歷無體格檢查記錄。住院外科1901140222門診病歷無體格檢查記錄（包皮手術(shù)患者）。住院外科1901090519暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901290237暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院外科1901150089未書寫門診病歷。住院外科1901140116暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901290312暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外19012402

11、89暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901210535暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901210230暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901150276暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901170569暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901090559暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901240582暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901170431暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診骨外1901010128暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901290291暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901270073暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901250111暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901150589暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901120379暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901120135暫未發(fā)現(xiàn)

12、問題。門診外科1901080554暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診外科1901080163查體描述欠清晰。門診外科1901010279暫未發(fā)現(xiàn)問題。肛腸科19012804031、門診病歷現(xiàn)病史無時間記錄；2、無體格檢查記錄。肛腸科1901180609門診病歷無體格檢查記錄。肛腸科1901050433門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901280472門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901180121門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901080477門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901280617門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901170089門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901040344門診病歷無體格檢查記錄。婦

13、科1901290040暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901150192暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901080127暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901050534暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901150633暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901150648暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901090402門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901220616門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901260594門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901220155暫未發(fā)現(xiàn)問題。婦科1901170161門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901080483門診病歷無體格檢查記錄。耳鼻喉科1901250458門診病歷無現(xiàn)病史記錄。耳鼻喉科1901170591門診病歷無現(xiàn)病史、

14、無體格檢查記錄。耳鼻喉科1901030469暫未發(fā)現(xiàn)問題。耳鼻喉科1901290048暫未發(fā)現(xiàn)問題。耳鼻喉科1901190400暫未發(fā)現(xiàn)問題。耳鼻喉科1901050114暫未發(fā)現(xiàn)問題。耳鼻喉科1901280261暫未發(fā)現(xiàn)問題。耳鼻喉科1901180409暫未發(fā)現(xiàn)問題。耳鼻喉科1901030156暫未發(fā)現(xiàn)問題。口腔科1901280115暫未發(fā)現(xiàn)問題。口腔科1901270171暫未發(fā)現(xiàn)問題。口腔科1901220670暫未發(fā)現(xiàn)問題。口腔科1901280264暫未發(fā)現(xiàn)問題。口腔科1901220180暫未發(fā)現(xiàn)問題?？谇豢?901030004暫未發(fā)現(xiàn)問題?？谇豢?901280539門診病歷無體格檢查記錄?？谇豢?901200041暫未發(fā)現(xiàn)問題?？谇豢?901040314未書寫門診病歷?？谇豢?901290127暫未發(fā)