衛(wèi)生監(jiān)督巡查相關(guān)記錄表

1、 衛(wèi)生監(jiān)督醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄表 編號(hào)：被監(jiān)督人 法定代表人負(fù)責(zé)人 地 址 聯(lián)系電話 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：1. 未取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自開(kāi)展診療活動(dòng)。1.1 無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證超過(guò)有效期。1.3 實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。2. 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)從事診療活動(dòng)。3. 未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)從事護(hù)理活動(dòng)。4. 超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)診療科目范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。5. 未建立健全消毒管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，傳染病疫情報(bào)告制度。6. 使用后的一次性醫(yī)療用品未進(jìn)行分類存放，未毀形、

2、消毒、焚燒。7. 未建立消毒產(chǎn)品進(jìn)貨驗(yàn)收制度。8. 未設(shè)紫外線消毒設(shè)施，未按規(guī)范進(jìn)行消毒和記錄。9. 未建立門診日志、處方。 未發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題。 陪同檢查人員： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見(jiàn)書(shū) 被監(jiān)督人 法定代表人負(fù)責(zé)人 地 址 針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：1. 立即停止診療活動(dòng)。2. 立即停止無(wú)證人員 的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。3. 不得超過(guò)核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)。4. 要建立健全消毒管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，傳染病疫情報(bào)告制度。5. 使用后的一次性醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行分類存放，并毀形、消毒、焚燒。6. 要建立消毒產(chǎn)品進(jìn)貨驗(yàn)收制度。7. 處置室、治療室應(yīng)設(shè)紫外

3、線消毒設(shè)施，并按規(guī)范要求進(jìn)行消毒和記錄8. 要建立健全門診日志、處方。以上 條整改意見(jiàn)，請(qǐng)立即落實(shí)。 當(dāng)事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章：年 月 日 年 月 日生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被監(jiān)督人 法定代表人負(fù)責(zé)人 地 址 水源類型：地表水 地下水聯(lián)系電話 供水人口（萬(wàn)人）： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：1、 沒(méi)有衛(wèi)生許可證2、 沒(méi)有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、 沒(méi)有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。4、 沒(méi)有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、 產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明等相關(guān)資料。5、 沒(méi)有本

4、年度水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告書(shū)。6、 直接從事供、管水人員 沒(méi)有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明。7、 沒(méi)有在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。8、 沒(méi)有配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。9、 沒(méi)有配備消毒設(shè)備、設(shè)施。10、供水設(shè)施周圍25米內(nèi)有污染源11、供水設(shè)施未上鎖12、溢流管沒(méi)有防蚊蟲(chóng)設(shè)施13、溢流管與下水道相連14、二次供水設(shè)施每年未清洗1-2次15、未發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題。注：集中式供水檢查1-9、15項(xiàng)，二次供水檢查1-6、10-15項(xiàng)。當(dāng)事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證件號(hào)： 年 月 日 年 月 日生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見(jiàn)書(shū)被監(jiān)督人 法定代表人負(fù)責(zé)人 地 址 電 話 監(jiān)督意見(jiàn)：針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如

5、下整改意見(jiàn)：1、 持有衛(wèi)生許可證2、 建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、 建立水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。4、 索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明等相關(guān)資料。5、 提供有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的本年度水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告。6、 直接從事供、管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明。7、 在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。8、 配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。9、 配備消毒設(shè)備、設(shè)施。10、供水設(shè)施周圍25米內(nèi)沒(méi)有污染源11、供水設(shè)施上鎖12、溢流管有防蚊蟲(chóng)設(shè)施13、溢流管與下水道不得相連14、二次供水設(shè)施每年清洗1-2次以上 條整改意見(jiàn)，

6、請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。 當(dāng)事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章： 年 月 日 年 月 日學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被監(jiān)督人： 法定代表人負(fù)責(zé)人： 地 址： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：1、 未成立以學(xué)校校長(zhǎng)為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門。2、 未任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報(bào)告工作。3、 未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，傳染病發(fā)病期間專門負(fù)責(zé)本校學(xué)生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報(bào)告工作。4、 未將傳染病防控工作納入年度工作計(jì)劃。5、 未將健康教育納入年度教學(xué)計(jì)劃。6、 無(wú)學(xué)校傳染病突發(fā)

7、事件防控工作應(yīng)急預(yù)案。7、 無(wú)傳染病疫情報(bào)告卡。8、 未建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。9、 未建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。10、未建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度和記錄。11、未使用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。12、未建立學(xué)生健康管理制度，每年對(duì)學(xué)生進(jìn)行體檢，未建立學(xué)生健康檔案。13、未對(duì)新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗(yàn)，無(wú)查驗(yàn)登記，對(duì)無(wú)證或漏種學(xué)生預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種無(wú)相關(guān)記錄。14、未對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳。15、未對(duì)發(fā)生傳染病的學(xué)生班級(jí)、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒，無(wú)消毒記錄。16、教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，

8、無(wú)記錄。17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案。18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未按照國(guó)家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料，飲水機(jī)未定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。20、使用開(kāi)水爐、開(kāi)水器等向?qū)W生提供開(kāi)水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，每學(xué)期使用前未由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲(chǔ)存開(kāi)水的容器每天未清洗一次。21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。22、未發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題。 當(dāng)事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證

9、件號(hào)： 年 月 日 年 月 日學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見(jiàn)書(shū)被監(jiān)督人： 法定代表人負(fù)責(zé)人： 地 址： 監(jiān)督意見(jiàn)：針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：1、 成立以學(xué)校校長(zhǎng)為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門。2、 任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報(bào)告工作。3、 配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，傳染病發(fā)病期間專門負(fù)責(zé)本校學(xué)生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報(bào)告工作。4、 將傳染病防控工作納入年度工作計(jì)劃。5、 將健康教育納入年度教學(xué)計(jì)劃。6、 建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案。7、 建立傳染病疫情報(bào)告卡。8、 建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。9、

10、建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。10、建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度和記錄。11、使用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。12、建立學(xué)生健康管理制度，每年對(duì)學(xué)生進(jìn)行體檢，建立學(xué)生健康檔案。13、對(duì)新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗(yàn)，并有查驗(yàn)登記，對(duì)無(wú)證或漏種學(xué)生要有預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種記錄。14、對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳。15、對(duì)發(fā)生傳染病的學(xué)生班級(jí)、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒，做好消毒記錄。16、建立教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，并做好記錄。17、建立健全飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案。18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的

11、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員應(yīng)取得健康合格證明方可上崗。10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料，飲水機(jī)應(yīng)定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。20、使用開(kāi)水爐、開(kāi)水器等向?qū)W生提供開(kāi)水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，每學(xué)期使用前由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲(chǔ)存開(kāi)水的容器應(yīng)每天清洗一次。21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，必須將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。以上 條整改意見(jiàn)，請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。 當(dāng)事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章： 年 月 日 年 月 公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被檢查人： 地址： 法定代表人、負(fù)責(zé)人

12、： 性別： 職務(wù)： 電話： 檢查機(jī)關(guān)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分檢查地點(diǎn)： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日） 2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證上崗的 名，（ ）。 3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 4、公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生規(guī)范的要求 5、有專用清洗消毒間 6、有清洗消毒設(shè)施 7、消毒方法正確 8、清洗、消毒程序正確 9、有布草間或封閉布草柜 10、公共用品用具數(shù)量配備達(dá)到最大客流量3倍 11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消

13、毒、更換記錄顧客專用的理發(fā)工具并有明顯標(biāo)識(shí)。12、理發(fā)場(chǎng)所備有供患頭癬等皮膚傳染病 當(dāng)事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證件號(hào)：年 月 日 年 月 日 公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見(jiàn)書(shū)被監(jiān)督人 法定代表人負(fù)責(zé)人 地 址 電 話 針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：1、 及時(shí)辦理有效衛(wèi)生許可證的申辦、變更、延續(xù) 2、 無(wú)有效健康證上崗從業(yè)的 名工作人員 必須立即停止從業(yè)活動(dòng)，取得有效健康證明后方可上崗。 3、 建立健全衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 4、 公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生規(guī)范的要求 5、 配備專用清洗消毒間 6、 配置清洗消毒設(shè)施 7、 消毒方法必須正確 8、 清洗、消毒程序必須

14、正確 9、 必須設(shè)置布草間或封閉布草柜 10、公共用品用具數(shù)量配備要達(dá)到顧客容量3倍量 11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 12、理發(fā)場(chǎng)所備有供患頭癬等皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具并有明顯標(biāo)識(shí)。 當(dāng)事人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督站名稱并蓋章：年 月 日 年 月 日 托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表被檢查人： 地址： 法定代表人、負(fù)責(zé)人： 性別： 職務(wù)： 電話： 檢查機(jī)關(guān)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分檢查地點(diǎn)： 衛(wèi)生監(jiān)督員 、 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：1、未取得有效托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格證（有效期至 年 月 日）。 2、工作人員

15、 無(wú)有效的托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證 。 3、未查驗(yàn)“兒童入園健康檢查表 ”、“兒童保健手冊(cè)”、“預(yù)防接種證”。 4、未設(shè)保健室、保健教師；未配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置。 5、無(wú)專用清洗消消毒設(shè)施。 6、兒童使用的水杯、毛巾未達(dá)到一人一用一消毒。 7、未建立兒童晨檢制度和兒童因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。 8、飲用的桶裝水未向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量批次檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料，飲水機(jī)未定期進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。9、未建立托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健制度。未建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。 12、理發(fā)場(chǎng)所備有供患頭癬等皮膚傳染病 當(dāng)事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：證件號(hào)：年 月 日 年 月 日托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督巡查意見(jiàn)書(shū)被監(jiān)督人 法定代表人負(fù)責(zé)人 地 址 電 話 針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：1、應(yīng)取得有效托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格證方可開(kāi)展幼兒服務(wù)工作。 2、工作人員 須持有效的托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證方可上崗 。 3、查驗(yàn)“兒童入園健康檢查表 ”、“兒童保健手冊(cè)”、“預(yù)防接種證”，并保存“兒童入園健康檢查表 ”。 4、設(shè)保健室、保健教師；配備紫