第六章急性疼痛

1、v第六章第六章 急性疼痛急性疼痛 急急 診診 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 第一節(jié)第一節(jié) 急性頭痛急性頭痛 v 第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述1 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血2 高血壓危象高血壓危象3 一、概一、概 述述概概 述述診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷常見病因常見病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治療原則治療原則常見頭痛常見頭痛處處 理理 臨床特點臨床特點 治治 療療 頭痛的常見病因頭痛的常見病因 頭痛的常見病因頭痛的常見病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制牽引性頭痛牽引性頭痛 血管性頭痛血管性頭痛 緊張性頭痛緊張性頭痛 神經(jīng)炎性頭痛神經(jīng)炎性頭痛 腦膜刺激性頭痛腦膜刺激

2、性頭痛 頭痛頭痛牽涉性頭痛牽涉性頭痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 起病方式起病方式 誘發(fā)和緩解因素誘發(fā)和緩解因素 伴隨癥狀伴隨癥狀 程度與性質(zhì)程度與性質(zhì) 出現(xiàn)與出現(xiàn)與持續(xù)時間持續(xù)時間 部部 位位 癥癥 狀狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征頭痛頭痛體征體征神神 經(jīng)經(jīng) 系統(tǒng)檢查系統(tǒng)檢查 一般檢查一般檢查 CT檢查檢查顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治治 療療治療原則治療原則對癥處理對癥處理治療原發(fā)病治療原發(fā)病 常見頭痛處理常見頭痛處理（1）偏頭痛）偏頭痛（2）叢集性頭痛）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛）肌收縮性頭

3、痛（5）神經(jīng)炎頭痛）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖頭痛診治流程圖 病病 因因（二）（二） 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血二、蛛網(wǎng)膜下腔出血 治治 療療病病 因因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占約占57%高血壓腦出血高血壓腦出血約約15%顱內(nèi)腫瘤卒中顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制出血的部位、出血量出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣腦內(nèi)血腫、血管痙攣 腦組織移位或腦疝腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為腦血管痙攣的發(fā)生率約為30 病理生理

4、病理生理機(jī)機(jī) 制制 再出血的發(fā)生率約為再出血的發(fā)生率約為11%主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 發(fā)性劇烈頭痛發(fā)性劇烈頭痛1 嘔嘔 吐吐2 意識障礙意識障礙3 腦膜刺激征腦膜刺激征4 血性腦脊液血性腦脊液5診診 斷斷 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出出 血血發(fā)病特點發(fā)病特點發(fā)病誘因發(fā)病誘因輔助檢查輔助檢查1）腦脊液檢）腦脊液檢查查 2）腦）腦血管造影血管造影3）頭顱腦）頭顱腦CT 4）磁共振成）磁共振成像像5）眼底檢查）眼底檢查 絕對臥床休息絕對臥床休息 止血止血適當(dāng)降低血壓適當(dāng)降低血壓 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 外科外科治療治療腦血管痙攣腦血管痙攣防防 治治腦積水腦積水防治防治治治 療療搶救流程搶救流程繼發(fā)腦出血或

5、腦梗死繼發(fā)腦出血或腦梗死 腦出血腦出血 癲癇性頭痛癲癇性頭痛 腦膜炎腦膜炎偏頭痛偏頭痛 高血壓腦病高血壓腦病鑒鑒 別別 診診 斷斷 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制（二）（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)診斷依據(jù) 治治 療療三、高血壓危象三、高血壓危象病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 高血壓病高血壓病 小動脈病變小動脈病變 腎損害腎損害 微血管內(nèi)凝血微血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征病病 理理生生 理理血壓突然升高血壓突然升高升高幅度較大升高幅度較大病程進(jìn)展急劇病程進(jìn)展急劇交感神經(jīng)強(qiáng)交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮烈興奮靶器官靶器官急性損害急性損害臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)概概 念念高血壓高血

6、壓急癥急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓壓130mmHg，需要立即降壓治療（但并，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥損害，常需要靜脈用藥高血壓高血壓次急癥次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時內(nèi)將血壓降尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥低，不一定需要靜脈用藥診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù)病病 史史高血壓病史高血壓病史靶器官靶器官損害損害血壓急劇升高血壓急劇升高心功能不全，心功

7、能不全，高血壓腦病高血壓腦病腎功能不全腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血視乳頭水腫、滲出、出血治治 療療 降降 壓壓1 保護(hù)心、腦重要器官保護(hù)心、腦重要器官2 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療3 過渡至常規(guī)抗高血壓治療過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程高血壓危象搶救流程第二節(jié)第二節(jié) 急性胸痛急性胸痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 概概 述述 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 主動脈夾層主動脈夾層 自發(fā)性食道破裂自發(fā)性食道破裂主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容一、概一、概 述述病因及鑒別診斷病因及鑒別診斷快速評估及急診處理快速評估及急診處理胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷 器官器官/系統(tǒng)系統(tǒng)危重癥診斷危重癥診斷

8、急癥診斷急癥診斷非急癥診斷非急癥診斷心臟血管心臟血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征主動脈夾層主動脈夾層心臟壓塞心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣變異性心絞痛變異性心絞痛心肌炎心肌炎心臟瓣膜病心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞張力性氣胸張力性氣胸氣胸氣胸縱隔炎縱隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎腫瘤腫瘤消化道系統(tǒng)消化道系統(tǒng)食道損傷食道損傷食道撕裂食道撕裂膽囊炎膽囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性潰瘍消化性潰瘍膽囊炎膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肌肉勞損肋骨骨折肋骨骨折關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎

9、腫瘤腫瘤非特異性胸壁痛非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征帶狀皰疹帶狀皰疹其他其他心理性過度通氣心理性過度通氣病理生理病理生理機(jī)制機(jī)制急診處理急診處理臨床特點臨床特點及危險分層及危險分層二、急性冠脈綜合征二、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞 血液成分血液成分動脈粥樣斑塊動脈粥樣斑塊 易損性心肌易損性心肌病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制臨臨 床床 特特 點點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征輔助檢查輔助檢查1 胸胸 痛痛 胸部不適胸部不適3心電圖心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物早期心肌標(biāo)志物超聲心動圖超聲心動圖2神志變化神志變化周圍灌注

10、狀況周圍灌注狀況出汗情況出汗情況肺部啰音肺部啰音頸靜脈怒張頸靜脈怒張心音改變心音改變相關(guān)冠狀動脈致梗死部位的相關(guān)冠狀動脈致梗死部位的ECGECG特征特征 梗死部位梗死部位相關(guān)冠狀動脈相關(guān)冠狀動脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁前壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支V1V4前間隔前間隔V1、V2前壁前壁+側(cè)壁側(cè)壁左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠狀動脈近端右冠狀動脈近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁

11、后壁右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9側(cè)側(cè) 壁壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支V5、V6、aVL前側(cè)壁前側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支V3V6、aVL下側(cè)壁下側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側(cè)壁后側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL心肌標(biāo)志物變化的特點心肌標(biāo)志物變化的特點 心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物 開始升高時間開始升高時間達(dá)峰值時間達(dá)峰值時間持續(xù)時間持續(xù)時間CK-MBCK-MB3 312

12、h12h181824h24h363648h48h肌鈣蛋白肌鈣蛋白T/IT/I3 312h12h181824h24h101024d24d診斷及危險分層診斷及危險分層STEMINSTEMIUA 心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高 靜息心絞痛靜息心絞痛 初發(fā)心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)20分鐘，不緩解分鐘，不緩解 ECG特征性演變；特征性演變；心肌標(biāo)志物升高心肌標(biāo)志物升高 ST特征變化不顯著，特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測意義更大心肌標(biāo)志物檢測意義更大心電圖及缺血性胸痛患者危險程度心電圖及缺血性胸痛患者危險程度 高危組高危組（1）中危

13、組（中危組（=1）低危組低危組（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心律失常性心律失常暈厥，已診斷冠心病暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛青年人心絞痛可疑心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病確定為冠心病老年人可能心絞痛老年人可能心絞痛1個危險因素、無個危險因素、無糖尿病糖尿病伴有癥狀的伴有癥狀的ST改變改變可能有心絞痛可能有心絞痛糖尿病和另外糖尿病和另外3個危險個危險因素因素T波倒置波倒置1mm前壁導(dǎo)聯(lián)前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變波明顯改變ST段壓段壓低低1mm，R波波直立直立正常心電圖正常心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒波倒置置1mm可疑缺血性胸痛患者可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危險性近期死亡和非

14、致命心肌梗死的危險性 高危組高危組中危組中危組低危組低危組胸痛胸痛20分鐘，休息不緩分鐘，休息不緩解解與缺血有關(guān)的肺水腫與缺血有關(guān)的肺水腫ST或或R波降低波降低合并高血壓合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥靜息心絞痛伴暈厥ST段段1mm肌鈣蛋白肌鈣蛋白T、I胸痛胸痛20分鐘，已緩解分鐘，已緩解中度可能的冠心病中度可能的冠心病靜息心絞痛靜息心絞痛20分鐘分鐘一個危險因素，但非糖尿一個危險因素，但非糖尿病病年齡年齡65歲歲心絞痛和心絞痛和T波動態(tài)改變波動態(tài)改變病理性病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)波或多個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低段壓低1mm胸痛的頻率、時間胸痛的頻率、時間程度增加程度增加活動耐量降低活動耐量降低2周至周至2個月內(nèi)

15、新發(fā)心絞痛個月內(nèi)新發(fā)心絞痛心電圖無改變心電圖無改變急急 診診 處處 理理再灌注再灌注治療治療早期一早期一般治療般治療院前院前處理處理挽救心肌挽救心肌溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療外科手術(shù)外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程急性冠脈綜合征救治流程溶栓禁忌證溶栓禁忌證溶溶 栓栓明確明確3個月內(nèi)個月內(nèi) 顱內(nèi)出血史顱內(nèi)出血史活動性出血活動性出血或有出血因素或有出血因素嚴(yán)重頭面嚴(yán)重頭面 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷未控制高血未控制高血壓或腦卒中壓或腦卒中 病因及病理分型病因及病理分型 臨床特點及診斷臨床特點及診斷 急診處理急診處理三、主動脈夾層三、主動脈夾層病病 理理 分分 型型Debakey分型分型1 型起源于升主動脈并累

16、型起源于升主動脈并累 及腹主動脈及腹主動脈 型局限于升主動脈型局限于升主動脈 型起源于胸部降主動脈型起源于胸部降主動脈 A型未累及腹主動脈型未累及腹主動脈 B型累及腹主動脈型累及腹主動脈Stanford分型分型2A型：無論夾層起源于哪一型：無論夾層起源于哪一 部位累及升主動脈部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動型：夾層起源于胸降主動 脈且未累及升主動脈脈且未累及升主動脈主動脈壁炎癥反應(yīng)主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓高血壓動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化創(chuàng)創(chuàng) 傷傷遺傳性疾病遺傳性疾病先天性主動脈畸形先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈特發(fā)性主動脈中層退性變中層退性變病病 因因主動脈主動脈 夾夾 層層體體 征征2 2

17、0 %的患者可有的患者可有周圍動脈搏動消失周圍動脈搏動消失 根據(jù)夾層位置及變根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛部劇烈疼痛90%有高血壓病史有高血壓病史輔助檢查輔助檢查3 ECG胸部胸部X 線平片線平片胸部胸部CT掃描掃描主動脈主動脈Doppler主動脈主動脈MRA主動脈主動脈 DSA臨床特點及診斷臨床特點及診斷急救處置急救處置內(nèi)科治療內(nèi)科治療外科治療外科治療急急 診診 處處 理理四、自發(fā)性食道破裂四、自發(fā)性食道破裂 病病 因因 臨床特點及診斷臨床特點及診斷 急診處理急診處理病病 因因 自發(fā)

18、性自發(fā)性食道破裂食道破裂顱內(nèi)疾病或顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后顱腦手術(shù)后腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓驟驟 升升 食管病變食管病變臨床特點及診斷臨床特點及診斷早期癥狀早期癥狀伴隨癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥并發(fā)癥 X光胸片光胸片胸腔穿刺胸腔穿刺鑒別診斷鑒別診斷第三節(jié)第三節(jié) 急性腹痛急性腹痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 概概 述述 重癥急性腹痛的臨床特點重癥急性腹痛的臨床特點 急性腹痛的分類及診治急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容一、概一、概 述述 （一）（一） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （二）（二） 臨床特點臨床特點 （三）（三） 診斷思路診斷思路 （四）（四） 急診處理急診處理發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制體性痛體性痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛牽

19、涉痛牽涉痛發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制臨床特點臨床特點輕、中、重三種輕、中、重三種起始和最明顯起始和最明顯處往往是病變處往往是病變所在部位所在部位持續(xù)性持續(xù)性陣發(fā)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重陣發(fā)性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛移痛與放射痛臨臨 床床 特特 點點診診 斷斷 思思 路路原發(fā)病變原發(fā)病變性性 質(zhì)質(zhì)確定急性確定急性腹膜炎腹膜炎鑒別腹痛鑒別腹痛急急 診診 處處 理理 檢查生命體征檢查生命體征1 對癥支持治療對癥支持治療2 慎用止痛劑、瀉藥及灌腸慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3 有指征及時剖腹探查有指征及時剖腹探查4急性腹痛的處理流程急性腹痛的處理流程二、二、

20、 重癥急性腹痛的臨床特點重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量中心靜脈壓和心排出量降低；降低；血紅蛋白降低血紅蛋白降低治療原則治療原則積極抗休克積極抗休克緊急剖腹手術(shù)緊急剖腹手術(shù) 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克二、二、 重癥急性腹痛的臨床特點重癥急性腹痛的臨床特點 臨床特點臨床特點中毒表現(xiàn)中毒表現(xiàn)面色蒼白，血壓面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等礙

21、等白細(xì)胞明顯升高白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞核細(xì)胞 治療原則治療原則靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液抗生素經(jīng)驗性初抗生素經(jīng)驗性初始治療始治療物理降溫物理降溫清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克二、二、 重癥急性腹痛的臨床特點重癥急性腹痛的臨床特點繼發(fā)性急性腹膜炎繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點臨床特點治療原則治療原則腹痛腹痛 惡心、嘔吐、食欲不振等惡心、嘔吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒 性休克性休克 空腔臟器穿孔可出現(xiàn)空腔臟器穿孔可出現(xiàn) 氣腹征氣腹征腹部穿刺，?？梢耘袛喔共看┐?，?？梢耘袛喑霾∫虺霾∫騽討B(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減動態(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減 壓，留置導(dǎo)尿管壓，留置導(dǎo)尿管 補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素 積極處理原發(fā)病灶，積極處理原發(fā)病灶， 及時手術(shù)處理及時手術(shù)處理急性腹痛的分類及診治急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 損傷性腹痛損傷性腹痛急性腹痛急性腹痛的分類的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛炎癥性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛炎癥性腹痛炎癥性腹痛急性闌尾炎急性闌尾炎急性膽囊炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎急性壞死