缺血性視神經(jīng)病變02

1、缺血性視神經(jīng)病變?nèi)毖砸暽窠?jīng)病變疾病概述 缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optico-neuropathy）系指視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙的急性營養(yǎng)不良性疾病。 臨床上分前段和后段缺血性視神經(jīng)病變兩型前段缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optico-neuropaty,AION）供應(yīng)視盤的后睫狀動(dòng)脈發(fā)生循環(huán)障礙引起視盤的急性缺血、缺氧，以致出現(xiàn)視盤水腫，不僅視盤，而且篩板及篩板后的神經(jīng)纖維均可受累后段缺血性視神經(jīng)病變（posterior ischemic optico-neuropathy,PION），自視神經(jīng)眶內(nèi)段至視交叉發(fā)生缺血性改變，稱無視盤水腫。 臨床較少

2、見。 病因病理 一支或數(shù)支后短睫狀動(dòng)脈阻塞或灌注不足（Hayreh,19741981），使視乳頭及鞏膜篩板前后視神經(jīng)全部或部分失去血供所致。 凡能使視盤供血不足的全身性或眼病均可引起本病。全身病中如高血壓、動(dòng)脈硬化、顳動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈阻塞、糖尿病、白血病及紅細(xì)胞增多癥等。 眼壓過低或過高使視盤小血管的灌注壓與眼內(nèi)壓失去平衡亦可引起。 由于血液中成分的改變和血液粘稠度增加，血液內(nèi)各種栓子、眶內(nèi)或全身血壓突然降低等，均可導(dǎo)致發(fā)病。 前部缺血性視神經(jīng)病因 1.血管炎類 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、全身性紅斑性狼瘡，Buergers病、過敏性血管炎、病毒后血管炎、接種免疫后、梅毒、放射性壞死。 2.全

3、身性血管病變 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、偏頭痛、大動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈阻塞性病變 3.血液性疾病 真性紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病、急性低血壓（休克）、G-6-P-D缺乏癥 4.眼性 白內(nèi)障術(shù)后，低眼壓、青光眼臨床表現(xiàn)【癥狀】 突發(fā)的無痛性的中等度視力喪失，一眼發(fā)病后另眼在數(shù)周或數(shù)年后發(fā)病。好發(fā)于中年以上的患者。無眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛或脹痛。 【主要體征】 輕度視盤水腫，邊界模糊，有局限性蒼白的區(qū)域，視盤旁有小片狀出血。水腫消退后可有節(jié)段性或彌漫性視神經(jīng)萎縮。雙眼先后發(fā)病，可見一眼視盤水腫，另一眼視神經(jīng)萎縮。 (1)非進(jìn)行性前部缺血性視神經(jīng)病變：突然開始的視力下降和視野缺損，病情穩(wěn)定。(2)進(jìn)行性前部缺血性視

4、神經(jīng)病變：突然開始的視力下降和視野缺損，數(shù)日至數(shù)周后，有再次的視力下降或視野缺損。 【其他體征】 傳入性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙。弓形或扇形視野缺損，與生理盲點(diǎn)相連，可為象限性或占一半視野，但不以水平或垂直中線為界，常無中心暗點(diǎn)。血沉正常。FFA早期視盤弱熒光或充盈遲緩，晚期有熒光素滲漏。此區(qū)與視野缺損區(qū)相對應(yīng)。脈絡(luò)膜充盈遲緩。彩色多普勒超聲檢查可有眼血流減少。缺血性視神經(jīng)病變的熒光造影表現(xiàn) 造影早期視盤熒光充盈延遲或缺損形態(tài)的弱熒光，表示該部位供血不足，顯示視盤缺血區(qū)累及的部位和范圍。 造影后期視盤呈強(qiáng)熒光，是缺血的視盤表層毛細(xì)血管網(wǎng)代償性擴(kuò)張染料滲漏。無論哪一種形態(tài)的強(qiáng)熒光，都有一個(gè)共同特點(diǎn)，即同一視

5、盤上有強(qiáng)弱熒光不對稱，此現(xiàn)象反映了同一視盤上的梗阻區(qū)與非梗阻區(qū)存在不同等性的組織損害和病理改變。這是非缺血區(qū)毛細(xì)血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使造影圖像變得復(fù)雜 。視盤滲漏形態(tài)則因病程長短、缺血累及部位、嚴(yán)重程度和累及視盤表層毛細(xì)血管范圍的大小等因素而差別極大 。視盤表層毛細(xì)血管反應(yīng)性擴(kuò)張，以期經(jīng)此形成側(cè)支循環(huán)，緩沖視神經(jīng)組織的急性缺血缺氧狀態(tài)。 有些病例在造影早期，視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)貏e明顯，染料滲漏多從動(dòng)脈早期（1020s）開始出現(xiàn)，且滲漏較快并全盤均一。而有些病例的染料滲漏是在靜脈后期（2045s）顯現(xiàn)。供養(yǎng)視盤和脈絡(luò)膜的血管來自睫狀后短動(dòng)脈的分支，供養(yǎng)視盤的睫狀后短動(dòng)脈分支最易產(chǎn)生灌注壓不足，盤周脈絡(luò)

6、膜次之 。當(dāng)睫狀后短動(dòng)脈分支梗阻，造成視盤急性缺血性病變，也常伴有視盤周脈絡(luò)膜供血不足。 造影早期視盤顯示弱熒光，造影后期視盤呈強(qiáng)熒光或強(qiáng)弱不對稱是急性前部缺血性視神經(jīng)病變的FFA圖像特征。 FFA檢查對急性前部缺血性視神經(jīng)病變有較高的診斷價(jià)值 視野的損害 偏盲、扇型和象限性缺損，特別是與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損，更具有診斷價(jià)值。 經(jīng)視野檢查，發(fā)現(xiàn)視野缺損的象限性與視盤缺血區(qū)具有高度的對應(yīng)關(guān)系，與FFA所見的視盤損害基本相符:即上部視盤弱熒光，下方視野缺損;顳側(cè)視盤弱熒光，鼻側(cè)視野缺損。 這是由于急性缺血性視盤發(fā)病后，視盤局部組織缺血而致視神經(jīng)纖維損害，即可出現(xiàn)相應(yīng)的視野缺損。診斷病史臨床表現(xiàn)眼底熒光造影和視野檢查全身檢查：血流變學(xué)檢查、血壓、血糖，頭顱CT檢查治療大劑量激素沖擊療法：甲強(qiáng)龍500mg/日擴(kuò)血管藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥治療 球后注射：地塞米松2.5mg和妥拉蘇林12.525mg，1次d，或隔日1次。降低眼壓：可用乙酰唑胺250mg，2次d，與