第十一章傳染病

1、第十一章 傳染病 第二節(jié) 流行性腦脊髓膜炎第三節(jié) 流行性乙型腦炎第四節(jié) 傷寒第五節(jié) 細(xì)菌性痢疾第一節(jié) 結(jié)核病1. 掌握結(jié)核病的概述、肺結(jié)核的概念、分類、病理變化及結(jié)局；2. 掌握流行性腦脊髓膜炎概念、病因、傳播、病理變化及病理與臨床；3. 掌握流行性乙型腦炎概念、病因、傳播、病理變化及病理與臨床；4. 理解傷寒概念、病因、傳播、病理變化及腸外病變；5. 理解細(xì)菌性痢疾概念、病因、傳播、病理變化及病理與臨床。第十一章 傳染病傳染病的傳播流行需具備三個環(huán)節(jié)：傳染源傳染源、傳染途徑傳染途徑、易感人群，易感人群，不同的傳染病病因不同，傳染途徑各異，易感人群也各異。第一節(jié) 結(jié)核病二、肺結(jié)核 三、肺外器官

2、結(jié)核 一、概述一、概述（一）（一）結(jié)核病的病因及發(fā)病機制結(jié)核病的病因：結(jié)核分支桿菌：（人、牛兩型結(jié)核分支桿菌）。 結(jié)核病的傳播途徑： （1）呼吸道感染（主要）； （2）消化道感染（少數(shù)）； （3）皮膚黏膜傷口感染（偶爾）。一、概述結(jié)核病的發(fā)生機制：結(jié)核分支桿菌的數(shù)量和毒力及機體的反應(yīng)性在結(jié)核病的發(fā)生機制中起主要作用。免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)貫穿于結(jié)核病的始終，并決定結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸。一、概述（二）基本病理變化結(jié)核病為一種慢性肉芽腫性炎癥性疾病，其特征性病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)的形成結(jié)核結(jié)節(jié)的形成、干酪樣壞死干酪樣壞死灶的形成及結(jié)核性空洞的形成。灶的形成及結(jié)核性空洞的形成。結(jié)核病的基本病理變化可呈現(xiàn)以下三種不同的類

3、型。 1. 滲出為主的病變； 2. 增生為主的病變；一、概述3. 壞死為主的病變當(dāng)細(xì)菌數(shù)量多、毒力強、機體免疫力低或變態(tài)反應(yīng)強烈時，滲出和增生性病變均可發(fā)展為干酪樣壞死干酪樣壞死（caseation）。）。肉眼觀察肉眼觀察：干酪樣壞死灶呈灰白或淡黃色，質(zhì)地松脆，狀似奶酪。鏡下觀察鏡下觀察：為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)（見圖11-2），其中可查見結(jié)核分支桿菌。圖11-2 干酪樣壞死一、概述上述變質(zhì)、滲出、增生三種病變可同時存在，也可相互轉(zhuǎn)化（見圖11-3）。圖11-3 結(jié)核病變質(zhì)、滲出、增生之間的相互轉(zhuǎn)化一、概述（三）結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸（三）結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸分為以下兩個部分（見圖11-4）。 圖1

4、1-4 結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸一、概述二、肺結(jié)核結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis），），肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核。二、肺結(jié)核（一）原發(fā)性肺結(jié)核（一）原發(fā)性肺結(jié)核機體第一次感染結(jié)核分支桿菌引起的肺結(jié)核，稱為原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)性肺結(jié)核（primary pulmonary tuberculosis），多見于兒童，也可見于首次感染結(jié)核分支桿菌的青少年或成人，又稱“兒童型肺結(jié)核”。二、肺結(jié)核2.結(jié)局（見圖11-5）。圖11-5 原發(fā)性肺結(jié)核的結(jié)局二、肺結(jié)核（二）繼發(fā)性肺結(jié)核（二）繼發(fā)性肺結(jié)核機體再次感染結(jié)核分支桿菌引起的肺結(jié)核，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核（繼發(fā)性肺結(jié)核

5、（secondary pulmonary tuberculosis）。多見于成人，又稱“成人型肺結(jié)核”。繼發(fā)性肺結(jié)核有以下兩種感染來源（見圖11-6）。圖11-6 繼發(fā)性肺結(jié)核的兩種感染來源二、肺結(jié)核原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的比較（見表11-1）。 表11-1 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的比較原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核感 染 初次（外源性） 再次（主要為內(nèi)源性） 好發(fā)年齡 兒童 成人 特異性免疫力 病程中產(chǎn)生，低 一般較高早期病變 肺上葉下部、下葉上部近胸膜處 肺尖或鎖骨下病變特點 原發(fā)綜合征 病變復(fù)雜，新舊交替 病 程 較短（急性經(jīng)過） 長（慢性經(jīng)過）二、肺結(jié)核續(xù) 表原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核播散途徑 淋

6、巴道、血道為主 支氣管播散為主 類型 原發(fā)綜合征、肺粟粒性結(jié)核病、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 局灶型結(jié)核、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核瘤、干酪樣肺炎、結(jié)核性胸膜炎臨床特點 常無明顯癥狀，大多數(shù)可自愈 病程長，癥狀明顯，時好時壞，需治療 二、肺結(jié)核1.局灶型肺結(jié)核（focal pulmonary tuberculosis）2.浸潤型肺結(jié)核（infiltrative pulmonary yuberculosis）浸潤型肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸（見圖11-7）。圖11-7 浸潤型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸二、肺結(jié)核3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核（chronic fibrocavitative pulmonary tubercu

7、losis）病理改變有以下兩個明顯特征：厚壁空洞形成，鏡下洞壁分三層（見圖11-8）。圖11-8 鏡下洞壁二、肺結(jié)核空洞內(nèi)含大量結(jié)核分支桿菌的干酪樣壞死物不斷通過支氣管在肺內(nèi)播散，形成新舊不一、大小不等的病灶，臨床上稱此型為開放性肺結(jié)核（開放性肺結(jié)核（open pulmonary tuberculosis），是臨床上難以治愈的一個類型（見圖11-9）。圖11-9 慢性纖維空洞型肺結(jié)核二、肺結(jié)核4.結(jié)核瘤結(jié)核瘤（tuberculoma）指肺內(nèi)孤立的纖維包裹的球形干酪樣壞死灶，結(jié)核球常位于肺上葉，無臨床癥狀，但藥物難以治愈，可考慮手術(shù)切除（見圖11-10）。圖11-10 結(jié)核瘤二、肺結(jié)核病5.干酪

8、樣肺炎（caseous pneumonia）6.結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）可繼發(fā)于各型肺結(jié)核病，多為漿液、纖維蛋白性炎癥，少數(shù)為增生性炎。患者，女性，66歲，因腰椎結(jié)核引起下肢截癱而臥床多年，近半月來高熱、頭痛、嘔吐，出現(xiàn)腦膜刺激征。X線胸片顯示右上肺厚壁空洞，雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上布滿粟粒大小的結(jié)節(jié)。右下腹部觸及一腫塊，局部有壓痛、反跳痛；肝、脾輕度腫大?；颊呒韧卸嗄攴谓Y(jié)核史，曾多次大咯血。討論題：討論題：1.患者各部位結(jié)核的演變過程是怎樣的？2.試用所學(xué)知識解釋有關(guān)的病理、臨床聯(lián)系。 三、肺外器官結(jié)核 （一）腸結(jié)核（intestinal tuberculo

9、sis）（二）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨結(jié)核與關(guān)節(jié)結(jié)核常發(fā)生于兒童和青少年，多由血道播散所致。（三）泌尿、生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核主要由原發(fā)性肺結(jié)核血道播散引起，多從腎結(jié)核（tuber-culosis of the kidney）開始，常為單側(cè)。三、肺外器官結(jié)核腎結(jié)核（見圖11-11）：干酪樣壞死 空洞 輸尿管結(jié)核 膀胱結(jié)核。 生殖系統(tǒng)結(jié)核：男性：附睪，尿道 精囊前列腺 輸精管、附 睪、睪丸。女性：輸卵管。圖11-11 腎結(jié)核第二節(jié) 流行性腦脊髓膜炎一、病理變化第二節(jié) 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis） 簡稱流腦流腦。是

10、由腦膜炎球菌引起的腦脊髓膜的急性化膿性炎。多見于10歲以下兒童，起病急、傳播快、冬冬春季春季常造成大流行。第二節(jié) 流行性腦脊髓膜炎（一）流行性腦脊髓膜炎病因及傳播流行性腦脊髓膜炎病因及傳播（見表11-2）。表11-2 流行性腦脊髓膜炎病因及傳播 病因傳播途徑傳染機制癥狀存在于鼻咽部的腦膜炎球菌借飛沫經(jīng)呼吸道傳播當(dāng)機體抵抗力低下，感染的菌量多毒力強時，細(xì)菌則從上呼吸道侵入血流，并在血中生長繁殖，引起菌血癥或敗血癥，進(jìn)而細(xì)菌隨血到達(dá)腦脊髓膜而引起化膿性炎癥。高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、頸項強直等一、病理變化1.肉眼肉眼觀察2.鏡下鏡下可見： 蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中含有大量變性壞死的中性粒細(xì)胞、少量巨噬細(xì)

11、胞、淋巴細(xì)胞和纖維蛋白；血管高度擴張充血（見圖11-12）。圖11-12 蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，腦膜血管擴張充血 第三節(jié) 流行性乙型腦炎二、二、病理變化一、流行性乙型腦炎病因及傳播一、流行性乙型腦炎病因及傳播 流行性乙型腦炎（流行性乙型腦炎（epidemic encephalitis B） 簡稱乙腦乙腦，是由乙型腦炎病毒乙型腦炎病毒引起的，以神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死為主的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病病。本病多見于10歲以下兒童，常在夏秋季夏秋季流行。起病急、病情重、預(yù)后差。一、流行性乙型腦炎病因及傳播流行性乙型腦炎的病因及傳播（見表11-3）。 表11-3 流行性乙型腦炎的病因及傳

12、播病因傳染源和中間宿主癥狀乙型腦炎病毒（嗜神經(jīng)性RNA病毒）患者和家畜、家禽高熱、頭痛、嗜睡抽搐、昏迷二、病理變化病變主要累及腦實質(zhì)，尤以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴(yán)重。小腦、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕微。二、二、病理變化（一）神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死篩狀軟化灶篩狀軟化灶乙型腦炎病毒在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，致使神經(jīng)細(xì)胞損傷，輕則輕則細(xì)胞變性腫脹，胞質(zhì)內(nèi)尼氏小體消失；重則重則神經(jīng)細(xì)胞壞死、液化，形成篩狀軟化灶篩狀軟化灶（見圖11-13）。圖11-13 流行性乙型腦炎（神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死呈篩狀軟化灶）二、二、病理變化（二）淋巴細(xì)胞圍繞血管淋巴細(xì)胞圍繞血管袖套樣浸潤袖套樣浸潤腦血管擴張充

13、血、血管周圍間隙增寬。由于抗損傷作用的持續(xù)發(fā)揮，以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞層層圍繞血管，形成袖套樣的浸潤灶（見圖11-14）。圖11-14 流行性乙型腦炎（淋巴細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀結(jié)構(gòu)）二、二、病理變化膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)小結(jié)膠質(zhì)小結(jié)在損傷的刺激下，膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生，大多出現(xiàn)在小血管旁或壞死組織周圍。增生的膠質(zhì)細(xì)胞常聚集成群則形成膠質(zhì)小膠質(zhì)小結(jié)結(jié)。膠質(zhì)小結(jié)的形成有利于組織的修復(fù)組織的修復(fù)。二、二、病理變化表11-4 流行性腦脊髓膜炎與流行性乙型腦炎的鑒別流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎病原體 腦膜炎球菌 乙型腦炎病毒 傳播途徑 借飛沫經(jīng)呼吸道 蚊蟲叮咬 流行季節(jié) 冬春 夏秋 發(fā)病部位 腦脊

14、髓膜 腦實質(zhì) 病變性質(zhì) 化膿性炎 變質(zhì)性炎 流行性腦脊髓膜炎與流行性乙型腦炎的鑒別（見表11-4）。二、二、病理變化續(xù)表流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎主要病變 軟腦膜血管擴張充血，蛛網(wǎng)膜下腔有大量膿性滲出物 神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，形成軟化灶；膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)；淋巴細(xì)胞圍繞血管，形成袖套樣結(jié)構(gòu) 臨床特點 顱內(nèi)壓升高和腦膜刺激癥為主 嗜睡、抽搐、昏迷等神經(jīng)細(xì)胞損害為主 腦脊液特點 混濁、細(xì)胞數(shù)明顯增加（以中性粒細(xì)胞為主）、蛋白增加、糖及氯化物減少，可查到細(xì)菌 透明或微混，細(xì)胞數(shù)輕度增加（以淋巴細(xì)胞為主）蛋白輕度增加、糖及氯化物正常。無細(xì)菌 第四節(jié) 傷寒一、傷寒的病因及傳播二、傷寒的病變及臨床

15、 第四節(jié) 傷寒傷寒（傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的急性傳染病。主要特點是全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞增生，巨噬細(xì)胞增生，屬急性增生性炎癥。以回腸末段淋巴組織、系膜淋巴結(jié)處病變最為明顯，故又稱腸傷寒腸傷寒。一、傷寒的病因及傳播傷寒的病因及傳播（見表11-5）。 表11-5 傷寒的病因及傳播病因傳染源傳染機制傷寒桿菌傷寒患者和帶菌者細(xì)菌隨糞便和尿排出，污染飲水和食物，經(jīng)口感染，未被殺滅的病菌進(jìn)入小腸并侵入腸壁淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)，生長繁殖，菌體裂解時可釋放強烈的內(nèi)毒素，是傷寒桿菌致病的主要因素二、傷寒的病變及臨床 （一）腸道病變（一）腸道病變 病變主要累及回腸末段回腸末段

16、的集合和孤立淋巴小結(jié)，按病變發(fā)展過程分四期，每期約1周。二、傷寒的病變及臨床1.髓樣腫脹期髓樣腫脹髓樣腫脹期（第1周）：肉眼觀察：肉眼觀察：病變處腸壁淋巴組織明顯腫脹，突出于黏膜表面，呈圓形或橢圓形，質(zhì)軟，狀似腦回（見圖11-15）。鄰近腸黏膜有充血、水腫、黏液分泌增多。圖11-15 腸傷寒髓樣腫脹期 狀似腦回二、傷寒的病變及臨床鏡下觀察：鏡下觀察：病灶內(nèi)有大量傷寒細(xì)胞和傷寒小結(jié)（見圖11-16）。 圖11-16 傷寒細(xì)胞及傷寒小結(jié) 二、傷寒的病變及臨床2.壞死期壞死期（壞死期（第2周）（見圖11-17）。 圖11-17 壞死期二、傷寒的病變及臨床3.潰瘍期潰瘍期潰瘍期（第3周）（見圖11-1

17、8）。 圖11-18 潰瘍期二、傷寒的病變及臨床4.愈合期愈合期愈合期（第4周）（見如圖11-19）：潰瘍處由肉芽組織填平愈合，不留瘢痕。病后可獲得較強的免疫力。圖11-19 愈合期腸道病變在臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、神志持續(xù)性高熱、神志淡漠、相對緩脈、脾大、皮膚玫瑰疹、血中白細(xì)胞減淡漠、相對緩脈、脾大、皮膚玫瑰疹、血中白細(xì)胞減少、腹脹、便秘或腹瀉、右下腹壓痛少、腹脹、便秘或腹瀉、右下腹壓痛等。二、傷寒的病變及臨床（二）腸外病變（二）腸外病變腸外病變主要并發(fā)癥腸外病變主要并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔、小兒支氣管肺炎，穿孔后常引起彌漫性腹膜炎。敗血癥、腸穿孔敗血癥、腸穿孔和腸出血腸出血是本病的主要死

18、亡原死亡原因因。第五節(jié) 細(xì)菌性痢疾一、細(xì)菌性痢疾的病因及傳播 二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床第五節(jié) 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）簡稱菌痢，是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，以大量的纖維蛋白纖維蛋白滲出形成假膜性炎假膜性炎為特征。夏季發(fā)病多見，多為散發(fā)性，兒童發(fā)病率較高。一、細(xì)菌性痢疾的病因及傳播 細(xì)菌性痢疾的病因及傳播（見表11-6）。表11-6 細(xì)菌性痢疾的病因及傳播病因傳染源發(fā)病機理痢疾桿菌菌痢患者和帶菌者痢疾桿菌從糞便中排出，污染食物、飲水等，經(jīng)消化道傳染。痢疾桿菌進(jìn)入消化道后，進(jìn)入腸道的痢疾桿菌可侵入腸黏膜并繁殖、釋放毒素，引起腸黏膜炎癥和全身中毒癥

19、狀。二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床細(xì)菌性痢疾的病變細(xì)菌性痢疾的病變主要累及直腸、乙狀直腸、乙狀結(jié)腸結(jié)腸。根據(jù)腸道炎癥特征和臨床經(jīng)過，分為以下三種類型：二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床1.急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌性痢疾病變初期呈腸黏膜的急性卡他性炎急性卡他性炎，進(jìn)一步發(fā)展成為假膜性炎假膜性炎（見圖11-20）。圖11-20 急性細(xì)菌性痢疾 糠皮樣假膜二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床鏡下觀察：鏡下觀察：假膜由纖維蛋白、壞死組織、炎細(xì)胞、纖維蛋白、壞死組織、炎細(xì)胞、細(xì)菌細(xì)菌組成（圖11-21），約一周后假膜逐漸脫落形成大小不等、形狀不一、鼠咬狀的表淺性潰瘍表淺性潰瘍。炎癥消退后，潰瘍愈合，一般不留瘢痕。圖11-21

20、細(xì)菌性痢疾二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床臨床上此類病人可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退、白細(xì)胞增高乏力、食欲減退、白細(xì)胞增高、陣發(fā)性陣發(fā)性腹痛、腹瀉、里急后重等。腹痛、腹瀉、里急后重等。腹瀉初期為黏液稀便黏液稀便，后為黏液膿血便黏液膿血便。二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床 （二）慢性細(xì)菌性痢疾病程超過二個月，腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替出現(xiàn)，黏液便或少量膿血，可急性發(fā)作。 二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床（三）中毒性細(xì)菌性痢疾27歲兒童多見，起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性休克和呼吸衰竭。二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床表11-7 細(xì)菌性痢疾與傷寒的比較細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 傷傷 寒寒 病原體痢疾桿

21、菌傷寒桿菌病變性質(zhì)假膜性炎增生性炎病變部位以乙狀結(jié)腸、直腸為主以回腸末端常見病變特點腸黏膜卡他性炎、假膜性炎腸壁髓樣腫脹，壞死潰瘍特點潰瘍表淺鼠咬狀橢圓形，長軸與腸長軸平行細(xì)菌性痢疾與傷寒的比較（見表11-7）。二、細(xì)菌性痢疾的病變及臨床續(xù)表細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾傷傷 寒寒 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹瀉、里急后重、毒血癥、白細(xì)胞增高持續(xù)高熱、相對緩脈、脾大、玫瑰疹、腹瀉或便秘、白細(xì)胞減少并發(fā)癥少見腸出血、腸穿孔糞便次多量少，黏液膿血便 可有膿血便 結(jié)核病屬于增生性炎，特征形成結(jié)核結(jié)節(jié)，呼吸道傳播為主；結(jié)核結(jié)節(jié)構(gòu)成：類上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，有時中央有干酪樣壞死；原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)結(jié)核；繼發(fā)性肺結(jié)核特點：早期病變在肺尖