甲狀旁腺激素亢進骨病病例討論及鑒別診斷

1、漯河醫(yī)專二附院 孫英杰20161122患者病史n 患者，男性，29歲；n 左側(cè)肩部不適近8個月，近期加重；n 既往史：一月前右側(cè)鎖骨骨折201505072016090120161025OAX T2WI FSCOR T1WI COR T2WI 甲狀旁腺功能亢進癥甲狀旁腺功能亢進癥 ！n 是指因甲狀旁腺本身病變所致血液中甲狀旁腺素(PTH)過度分泌,引起體內(nèi)鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)白種人中PHPT是一種常見病,而黃種人中則為一種少見病。n PHPT臨床上分為三型:腎型,骨型,腎骨型。我國以骨型為主,發(fā)病年齡早且90%以上患者有臨床癥狀,甲狀旁腺瘤是引起原發(fā)PHPT的主要原因

2、,文獻報告達87%，少部分患者可有晚期腎衰竭患者繼發(fā)性甲狀旁腺激素過高所致。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 （PHPT）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病 約85%是由于孤立性甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺腺瘤所致，其余由多發(fā)性甲狀旁腺腺瘤、彌漫性甲狀旁腺增生或甲狀旁腺腺癌所引起。PHPT性骨病又稱泛發(fā)性纖維囊性骨炎，臨床較少見。 患者起病隱匿，病程較長，大部分患者因骨骼疼痛或發(fā)生病理骨折就診，異常骨骼影像又常被誤診為惡性腫瘤而延誤診治。PHPT主要病理表現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病n 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)密度彌漫性減低，為本病早期唯一的征象，貫穿疾病的整個發(fā)展過程。然而骨質(zhì)疏松可見于多種疾病，對診斷本病無特異性，影像

3、科醫(yī)生僅憑此征象難以對疾病做出診斷。 由于PTH分泌過多，導(dǎo)致破骨細胞活性增加，大量骨鈣外移進入體液，從而出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣，甚至引發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石;原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病n骨吸收破壞 骨質(zhì)吸收可發(fā)生于不同部位，包括骨膜下、皮質(zhì)內(nèi)、骨內(nèi)膜、軟骨下及韌帶下等，以骨膜下吸收骨膜下吸收最具特征性，因為破骨細胞活動主要聚集在骨皮質(zhì)的內(nèi)外膜下內(nèi)外膜下引起骨皮質(zhì)邊緣侵蝕和局灶骨質(zhì)吸收區(qū)，所以一般認為骨膜下吸收破壞是診斷PHPT最重要、最可靠的影像學(xué)征象。 常發(fā)于骨突和肌腿韌帶附著處，中節(jié)指骨橈側(cè)中節(jié)指骨橈側(cè)經(jīng)常受累;早期表現(xiàn)多為骨皮質(zhì)外緣欠光滑，局部斷裂呈毛刺狀，嚴(yán)重者可累及多節(jié)指骨，骨皮質(zhì)外緣凹凸不

4、平呈花邊樣、蟲噬樣，粗隆處可出現(xiàn)骨溶解征象。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病n纖維囊性骨炎 也稱為“棕色瘤”，此征象的出現(xiàn)標(biāo)志著本病變進入到了中中晚期階段晚期階段。以下頜骨、長骨、扁骨及肋骨等多發(fā)大小不等之囊腫為突出表現(xiàn)。 常位于骨皮質(zhì)下，當(dāng)骨內(nèi)膜吸收速度大于骨外膜骨生成速度時,大量纖維組織增生置換骨組織充滿囊腔,巨大多核的破骨細胞襯于囊壁,形成膨大的囊腫樣破壞灶。 因破骨細胞數(shù)量和活性增加，致使局部骨質(zhì)溶解吸收，代之以增生的纖維組織，隨著骨溶解區(qū)域不斷擴大形成囊樣骨缺損，其內(nèi)部纖維組織變性、出血，囊內(nèi)組織即呈棕(褐)色得名。PHPT纖維囊性骨炎影像nX線特征： 病變可位于骨皮質(zhì)內(nèi)，也可位于髓腔

5、內(nèi)，或同時累及骨皮質(zhì)及髓腔 病變均表現(xiàn)為略膨脹性溶骨性病變，邊界均清楚且無硬化，病變周圍無無骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)一般連續(xù)性尚可，也可因發(fā)生病理性骨折而中斷。部分病例因局部骨質(zhì)吸收較為嚴(yán)重，骨皮質(zhì)幾乎完全消失。PHPT纖維囊性骨炎影像nCT特征： 膨脹性、溶骨性破壞區(qū)，病變范圍常較局限，其內(nèi)呈明顯高于骨髓的均勻軟組織密度，部分病例病變內(nèi)可見骨靖及磨玻璃樣密度影。 棕色瘤CT平掃時密度較高密度較高，可見分層征象。增強掃描時，可見棕色瘤內(nèi)部顯著強化，CT值可達170 HU左右，較小病變表現(xiàn)為顯著的均勻強化，而面積較大的病變呈現(xiàn)不均勻邊緣強化。 當(dāng)棕色瘤發(fā)生囊變時，CT可清晰顯示液-液平面、PHPT纖維囊

6、性骨炎影像nMR影像特征： 根據(jù)棕色瘤內(nèi)纖維、囊變及出血的成分不同，可表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI和T2WI-FS高信號，類似囊變樣信號區(qū);也可表現(xiàn)為T1WI,T2WI和T2WI-FS均呈低信號，類似陳舊出血的信號區(qū)。 棕色瘤囊變產(chǎn)生液-液平面時，MRI可清晰顯示。棕色瘤周圍無軟組織腫塊形成，這是一個較為有特征的征象。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病其他病理n軟組織鈣化 易發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，以膝關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、腕的三角軟骨多見。n病理性骨折 發(fā)生病理性骨折患者存在較長病史，均有明顯的骨質(zhì)疏松，如合并纖維囊性骨炎發(fā)生輕微外傷即可導(dǎo)致骨折，愈后不良可發(fā)生骨骼田奇形。骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨質(zhì)吸收、破壞骨質(zhì)吸

7、收、破壞軟組織鈣化軟組織鈣化A圖 箭頭顯示軟組織鈣化。B圖 指尖骨質(zhì)吸收 ；C圖 箭頭提示皮質(zhì)下骨質(zhì)吸收； D圖 顱骨多發(fā)骨質(zhì)吸收，部分區(qū)域類似“胡椒鹽胡椒鹽”征象。骨盆及股骨近端地方棕色瘤左側(cè)甲狀腺后部異常強化的結(jié)節(jié)影患者，女，21歲，脛骨及股骨棕色瘤a 圖平片； b圖 T1WI，c圖 T2WI，d圖 TIWI +c ；e 圖T2WI，f 圖T1WI +cX線COR T1WISAG T2WICOR T2WI-FS女性，37歲，尺骨近端骨質(zhì)破壞囊實性棕色瘤X線T1T2T1+C 女性，41歲；骨盆多發(fā)囊性棕色瘤，伴液-液平面a圖 平片， b圖 T1WI，c圖 T2WI，d圖 TIWI +c b,

8、c圖 箭頭處病理提示出血性改變 女性，22歲；右側(cè)肱骨頭囊性棕色瘤 X線示肱骨中上段囊性骨質(zhì)破壞，邊界模糊，骨皮質(zhì)變薄，并可見病理骨折。 肱骨近端高低混雜信號，部分病變T1呈等信號、PD-FS呈高信號，表明病灶內(nèi)的囊變、液化部分。T1、PD-FS序列上均為低低信號信號，為病灶內(nèi)纖維組織增生、含鐵血黃素沉積所致。 X線片示右側(cè)骸臼、股骨頭、股骨近端多發(fā)囊性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，未見硬化邊。 髖臼、股骨骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)，TIWI和PD-FS序列上均為低信號，為纖維組織增生、含鐵血黃素沉積所致。女性，33歲 終末期腎功能衰竭繼發(fā)甲旁亢病理證實 L2棘突孤立性棕色瘤圖A,B 顯示波及右上頜骨和左上頜骨的廣泛

9、溶骨性病變。圖C 甲狀旁腺切除術(shù)后，顯示左上頜病灶間質(zhì)性硬化和左 上頜病變消退。頜面骨棕色瘤 一例誤診為上頜竇一例誤診為上頜竇囊腫的棕色瘤囊腫的棕色瘤SPECT雙期掃描 可對甲狀旁腺腫瘤及全身骨骼檢測甲狀旁腺功能亢進性骨病甲狀旁腺功能亢進性骨病-小結(jié)小結(jié)n 多有甲狀旁腺腫瘤引發(fā)，部分腎功能衰竭晚期患者也可繼發(fā)。n 早期全身骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)吸收，癥狀可不明顯。n 中晚期可繼發(fā)纖維囊性骨炎（棕色瘤），但骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)吸收破壞等可同時存在。n 可伴有腎結(jié)石、軟組織鈣化等征象。n 甲狀旁腺切除有助于疾病發(fā)展。鑒別診斷鑒別診斷n轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤n多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤n嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫n

10、白血病白血病骨轉(zhuǎn)移瘤n 好發(fā)50歲的中老年人，男性略多于女性；中老年人群中，骨轉(zhuǎn)移瘤是骨骼系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。n 原發(fā)腫瘤多見于肺癌、乳腺癌、鼻咽癌及前列腺癌等。n 多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤約占60%以上；其中溶骨性轉(zhuǎn)移可占80%以上。n 主要是以血行轉(zhuǎn)移為主要途徑，紅骨髓豐富性中軸骨多見，常侵犯胸腰椎骸骨、骨盆、肋骨、胸腰椎骸骨、骨盆、肋骨、胸骨、胸骨、股骨及肱骨干近端及顱骨。肘、膝關(guān)節(jié)以下少見，手足骨罕見。骨轉(zhuǎn)移瘤n 轉(zhuǎn)移瘤: 多有原發(fā)瘤病史或腫瘤標(biāo)志物升高，繼發(fā)性甲旁亢PTH明顯升高; 一般無全身骨質(zhì)改變，繼發(fā)甲旁亢所致棕色瘤多有彌漫骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)硬化; 轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞內(nèi)部多無骨化/鈣化，鄰近骨

11、皮質(zhì)多無硬化、增厚。骨轉(zhuǎn)移瘤影像特征n 常規(guī)X線檢查：只有當(dāng)骨骼脫鈣率超過 30% 方可顯示，對于骨轉(zhuǎn)移瘤的早期檢出率及診斷敏感性較低。n CT 也是臨床篩查骨轉(zhuǎn)移瘤的常用手段，圖像更為清晰，分辨率較高，相比于常規(guī)X線能夠發(fā)現(xiàn)更多的病灶，骨皮質(zhì)、死骨、骨膜反應(yīng)以及周圍軟組織腫塊受侵等情況診斷敏感性更好。n MRI 對于骨髓及軟組織腫塊顯示清晰，故 MRI 敏感性高達 98.5%，對于早期骨轉(zhuǎn)移瘤的檢測；但對于骨皮質(zhì)、細小骨化及鈣化等檢測不及CT。全身彌散加權(quán)成像可快速檢測全身掃描，敏感性和特異性可類比于PET-CT，但圖像分辨率稍差。 肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，股骨干有明顯骨膜新生骨，并形成Codman

12、三角腎癌切除術(shù)后骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移單發(fā)骨轉(zhuǎn)移單發(fā)骨轉(zhuǎn)移肩胛骨骨轉(zhuǎn)移肩胛骨骨轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移成骨性骨轉(zhuǎn)移肺癌多發(fā)椎體骨轉(zhuǎn)移嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫:n 是一種屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生癥的腫瘤樣病變，約占郎格漢斯 組 織 細 胞 增 生 癥 的 60%，約 占 骨 腫 瘤 樣 病 變 的1%。 n 本病好發(fā)于20歲以下的兒童及青少年，男性多于女性，成人嗜酸性肉芽腫少見，85%為單發(fā)為單發(fā)，多發(fā)病變多見于5歲以下兒童，男多于女。n 可發(fā)生于骨骼的任何部位，常見于顱骨、脊椎、長骨和骨盆等，不同部位及不同病程的組織學(xué)表現(xiàn)有所不同，其影像學(xué)表現(xiàn)也不同。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫:n 組織病理學(xué)上分為四期:

13、 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的郎格漢斯組織細胞、嗜酸性粒細胞和其他炎性細胞增生; 肉芽腫期上述細胞融合成多核巨細胞; 組織細胞變成泡沫細胞，所有細胞成分均減少; 病變纖維化，膠原纖維增加，細胞成分進一步減少。 早期或活動期早期或活動期肉芽腫表現(xiàn)為骨內(nèi)溶骨性破壞，可有膨脹性及軟組織腫脹; 在病變修復(fù)時周邊可有不同程度骨質(zhì)硬化增生或骨膜反應(yīng)。 骨嗜酸性肉芽腫骨嗜酸性肉芽腫: 骨嗜酸性肉芽腫，骨質(zhì)病變的進展和消退都非常迅速，即所謂的“暫時現(xiàn)象”其與病理演變有密切關(guān)系。 囊變期和炎性向芽腫期:表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形單囊或多囊伏溶骨性破壞，患骨輕度膨脹，可形成軟組織腫塊。病理上以嗜酸性粒細胞及朗格漢斯組織細胞增

14、生為主; 纖維增生骨化期:表現(xiàn)為骨破壞減少，增生多;經(jīng)過治療的病灶可緩慢愈合，也有不治自愈者。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫:n 顱骨是最容易累及的部位，多呈圓形或類圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，多無硬化邊及骨膜反應(yīng)，X線可見“雙邊征”，也可伴“紐扣”樣或斑點狀死骨，病變從板障向內(nèi)外板累及，可局部形成軟組織腫塊，可跨越顱縫生長，CT上腫塊多呈稍高密度(與肌肉組織對比)。n MRI上腫塊多呈稍長或等T1、稍長T2信號，可見壞死，邊界多清晰，但常伴周圍骨髓及軟組織明顯水腫，且增強后可見強化。病灶邊界多清晰，其周圍骨髓及軟組織水腫多為炎性改變，可能和病變分泌一些炎癥因子有關(guān)，并不是直接浸潤，且相對病灶本身范圍較廣。

15、嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫:n 脊椎EU依次易好累及胸、腰和頸椎，以單發(fā)居多，椎間盤一般無破壞，椎間隙多保持正常，常為單發(fā)或多發(fā)骨質(zhì)破壞，可輕度膨脹或邊緣硬化，破壞廣泛者可使椎體塌陷，可累及椎弓根，也可伴椎旁軟組織腫脹，晚期，椎體高度壓縮變扁呈致密的盤狀改變。n 股骨、肱骨和脛骨常見，好發(fā)于骨干和干髓端，很少累及骨骺，呈斑片狀或囊狀溶骨性破壞，髓腔擴大，骨皮質(zhì)變薄，甚至引起骨皮質(zhì)內(nèi)緣外膨，或穿破骨皮質(zhì)形成腫塊；多伴薄層狀或蔥皮樣骨膜反應(yīng)；而周圍骨髓及軟組織水腫范圍多廣泛 。修復(fù)期修復(fù)期病灶邊緣清楚，可見硬化邊可見硬化邊。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫圖A T1WI；圖B T2WI “紐扣征”嗜酸性肉芽

16、腫嗜酸性肉芽腫圖A 首次CT檢查圖B 三周后CT圖C TIWI平掃呈等T1信號，侵及內(nèi)、外層顱板圖D TIWI增強顯示不均勻明顯強化，并出現(xiàn)硬腦膜強化（箭頭）嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫女性，11歲；頭顱正側(cè)位平片提示多發(fā)骨質(zhì)破壞；TIWI增強后顯示病灶及周圍軟組織腫塊強化嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫 患者女性，4 歲，發(fā)現(xiàn)右額骨軟組織腫塊 4 個月。頭顱側(cè)位片：顱骨呈類圓形骨質(zhì)缺損（圖 4）；CT顯示病灶內(nèi)見軟組織腫塊影（圖5）；CT冠狀位重建顯示顱骨破壞灶邊緣銳利（圖6）。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫 患者男性，22 歲，右額部無痛性腫塊 1 年余。頭顱側(cè)位片：顱骨呈橢圓形骨質(zhì)缺損（圖 7）；CT：骨

17、質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)見散在點狀殘留骨碎片影（圖 8）；MRI：T1WI 病灶內(nèi)見軟組織腫塊影，呈稍低信號（圖 9），T1WI 增強后腫塊顯著強化（圖 10）。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫右側(cè)下頜骨嗜酸性肉芽腫右側(cè)下頜骨嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫圖2a 腰3椎體內(nèi)低密度骨質(zhì)破壞區(qū)。圖2b CT軸位T椎體溶骨性骨質(zhì)破壞。圖2c CT矢狀位，椎體內(nèi)溶骨性破壞病灶邊緣不規(guī)則骨質(zhì)硬化緣。圖2d T1WI:椎體略楔形變，信號欠均勻，呈低信號。圖2e T2WI:椎體高信號，高信號的病灶與水腫帶之間可見稍低信號環(huán)，為病灶周圍骨質(zhì)硬化。圖2f ECT:椎體核素濃聚L3椎體。 椎旁見軟組織腫塊，信號類似于椎體內(nèi)病灶，

18、認為是病灶周圍反應(yīng)性水腫及豁液性變所致,稱“袖套征”。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫 26Y，女性，右側(cè)肩胛骨嗜酸性肉芽腫。圖A 蟲噬樣改變；圖B,C 呈長T1長T2信號，伴軟組織這塊圖E 治療后3月，病灶縮小，周圍硬化；圖F 治療后6月，病灶硬化明顯。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫圖2. 右側(cè)鎖骨嗜酸性肉芽腫，多囊樣骨質(zhì)破壞，邊界清晰，周圍見不完整硬化邊，并見骨膜反應(yīng):軟組織腫塊密度均勻。圖3. 肩胛骨嗜酸性肉芽腫。溶骨性骨質(zhì)破,邊緣不規(guī)則，邊界清晰，硬化不明顯，軟組織腫塊內(nèi)見小斑點狀死骨。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫男性。33歲，骨組織多發(fā)嗜酸性肉芽腫。嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫 侵及右側(cè)髂骨及L5椎體嗜酸

19、性肉芽腫，病灶周圍周圍硬化； 嗜酸性肉芽腫侵及骶骨，治療后病灶周圍周圍硬化；嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤n 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是以原發(fā)性惡性漿細胞在骨髓中異常增殖并伴有單克隆免疫球蛋白的生成為特征的漿細胞惡性腫瘤。n 好發(fā)于40歲以上的中老年人。起病隱匿緩慢，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)患者全身已有多處不同程度的骨質(zhì)損害。由于瘤細胞產(chǎn)生各種免疫球蛋白，并累及多個系統(tǒng)，可以引起較復(fù)雜的癥狀和體征。n 好發(fā)于富含紅髓的部位，多發(fā)病變高于單發(fā)病變。骨髓瘤病理特點 多發(fā)性骨髓瘤骨質(zhì)破壞為溶骨性改變?nèi)芄切愿淖?骨質(zhì)破壞的起因是由于骨髓基質(zhì)分泌物激活破骨細胞的增殖、分化和存活,抑制破骨細胞的凋亡,而極大地活化了骨的吸收。 早期骨髓瘤僅累及髓腔內(nèi)骨髓,未累及骨皮質(zhì)； 隨著病情進展,皮質(zhì)骨受累,骨質(zhì)密度減低,骨小梁變稀、變細,骨皮質(zhì)變薄。 繼而發(fā)展成為骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞,且互相融合成多發(fā)片狀骨質(zhì)缺損，表現(xiàn)為蜂窩狀、