小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)臨床辨證分型探討

1、小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)臨床辨證分型探討    【摘要】  反復(fù)呼吸道感染為小兒常見病，雖然中醫(yī)辨證論治更能體現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染的防治優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)其辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文旨在對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)臨床辨證分型進(jìn)行探討，主張借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證(肺脾氣虛證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證)、兼證(夾熱、夾滯、夾痰、夾瘀、肝郁)和標(biāo)證(風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪、時(shí)邪)。 【關(guān)鍵詞】  呼吸道感染; 中醫(yī)兒科學(xué); 辨證分型; 兒童呼吸道感染約占兒科門診的80%，而反復(fù)呼吸道感染(Recurrent res

2、piratory tract infection，RRTI)約占呼吸道感染的30%，近年來仍有不斷上升趨勢(shì)1，2。本病多見于6個(gè)月至6歲的小兒，其中以13歲的嬰幼兒最為常見，冬春季易發(fā)。由多種致病因素綜合作用導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，具有反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病癥狀較重，病程較長(zhǎng)，涉及呼吸道病種多的特點(diǎn)3。因其發(fā)病率高，反復(fù)纏綿，嚴(yán)重影響小兒的身心健康，并增加成年后患肺系疾病的可能性而日益受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視4。中醫(yī)中藥在防治RRTI方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，在減少?gòu)?fù)發(fā)率、改善免疫功能等方面療效更為突出。RRTI在中醫(yī)典籍中未見明確記載，僅散見于“虛人感冒”“自汗”“咳嗽”等章節(jié)中。小兒藥

3、證直訣曰：小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，黃帝內(nèi)經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛”，所以，RRTI發(fā)病的關(guān)鍵“不在邪多，而在正虛”5。臨床上多將其分為發(fā)作期、遷延期和緩解期6，辨證論治或結(jié)合辨質(zhì)論治7，8。雖然中醫(yī)辨證論治更能體現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)小兒RRTI的防治優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)其辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型的臨床研究多為地域性觀察和經(jīng)驗(yàn)性回顧，大多數(shù)的臨床研究缺乏典型證候和一般證候的隨機(jī)對(duì)照研究以及數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，所得出的結(jié)論及其對(duì)臨床療效評(píng)價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性尚待加強(qiáng)9。RRTI反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，辨證重在明辨邪正消長(zhǎng)變化，感染期(或發(fā)作期)以邪實(shí)為主;遷延期正虛邪戀;恢復(fù)期則以正虛為主。初

4、起時(shí)有外感表證，當(dāng)辨風(fēng)寒、風(fēng)熱及外感里熱之不同，夾積、夾痰之差異;遷延期邪毒漸平，虛象顯露，熱、痰、積未盡，肺脾腎虛顯現(xiàn);恢復(fù)期正暫勝而邪暫退，關(guān)鍵正虛，當(dāng)辨明肺脾腎何臟虛損為主，肺虛者氣弱，脾虛者運(yùn)艱，腎虛者骨弱10。本人根據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察，主張對(duì)RRTI的辨證分型借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證、兼證和標(biāo)證。1 本證王力寧、汪受傳、韓新民等在國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南指標(biāo)的Delphi法評(píng)價(jià)與結(jié)果分析中，針對(duì)研究主題設(shè)計(jì)了“小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南專家問卷調(diào)查表”，辨證分型一項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以肺脾氣虛證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證4個(gè)證型

5、為專家意見較為集中的證型而初步納入診療指南11。筆者認(rèn)為這4種證型即是RRTI的本證。小兒為“稚陰稚陽之體”，“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，尤其是肺、脾、腎三臟不足最為突出。溫病條辨?解兒難說：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變。”這是小兒易感的生理基礎(chǔ)。肺為嬌臟，位居于上，主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛。小兒寒暖不知自調(diào)，家長(zhǎng)調(diào)護(hù)不周、環(huán)境驟變，外邪從皮毛或口鼻入侵首先犯肺，肺氣失宣，營(yíng)衛(wèi)失和，可致發(fā)病。肺衛(wèi)癥狀雖多出現(xiàn)于急性期，但反復(fù)起病又致衛(wèi)氣不能外固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，“汗從理出，邪從腠進(jìn)”5，可致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，肺氣更虛。小兒脾胃功能相對(duì)較薄弱，其生長(zhǎng)發(fā)育迅速，所需水谷精微較成人相對(duì)旺盛，且又飲食

6、不知自節(jié)，故易傷食導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào);加之患病之后有些醫(yī)生過用苦寒、消導(dǎo)藥物或囑家長(zhǎng)樣樣皆忌口，導(dǎo)致脾氣愈虛;脾胃為后天之本，氣血生化之源，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“母病及子”，土不生金，肺虛不固，可致感冒遷延不愈。腎藏精生髓，為先天之本。腎所藏之精，內(nèi)寓真陰真陽，五臟之陽，非其不發(fā)，肺之衛(wèi)外功能亦依賴于腎之溫煦。小兒“腎常虛”，腎之元?dú)獠蛔?，致肺衛(wèi)不固，腠理不密，易感外邪而發(fā)病。反復(fù)發(fā)作，“久病及腎”，腎虛則金水不能相生，先后天之間亦不能互為滋養(yǎng)，所以，臨床上以肺脾腎虛損證型及營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證型最多見，且因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，肺脾腎很少一臟獨(dú)損，多相互兼見，而出現(xiàn)肺脾氣虛證、脾腎兩虛等證型。如素體陰虛或反

7、復(fù)發(fā)熱，或恣食辛熱食物及濫用溫?zé)嵫a(bǔ)品，耗傷陰血，又可致肺脾陰虛證。1.1 肺脾氣虛證 證見反復(fù)感冒，時(shí)有咳嗽，神疲乏力，汗出畏風(fēng)，面色萎黃或蒼白，虛胖或消瘦，納呆便溏，或見睡時(shí)露睛，蜷縮而臥，舌淡，脈弱。1.2 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證 證見反復(fù)感冒，鼻塞流涕，惡寒怕熱，不耐寒涼，平素多汗，以頭、項(xiàng)背自汗多見，或夜間盜汗，或兼而有之。肌肉松馳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或花剝，脈浮數(shù)無力。1.3 肺脾陰虛證 證見反復(fù)感冒，形體瘦小，潮熱盜汗，咽干顴紅，皮膚干燥，毛發(fā)干枯稀少，躁擾眠少，尿黃便干，舌紅苔少或花剝，舌體多瘦或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無力，指紋細(xì)而紅紫。1.4 脾腎兩虛證 證見反復(fù)感冒，面色蒼白，動(dòng)則氣短，汗多納差，

8、頭發(fā)稀少，雞胸龜背，尿多遺尿，大便稀溏，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。2 兼證RRTI反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，在肺脾腎虛損基礎(chǔ)上可出現(xiàn)夾熱、夾滯、夾痰、夾瘀、肝郁之病理變化4，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2.1 夾熱 顱囟經(jīng)云：“三歲以下小兒，呼為純陽?！毙焊行爸?，易從熱化;或常食用高熱量、高蛋白等肥甘厚味滋膩之品致熱蘊(yùn)脾胃;或臨床上由于診療不當(dāng)，用藥過于溫燥，這些都會(huì)使病程中出現(xiàn)熱象，表現(xiàn)為唇紅咽干，尿黃便結(jié)，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔黃，指紋紫滯。熱蘊(yùn)于內(nèi)，外蒸體表，則表里失和，更易外邪犯表?；蚣议L(zhǎng)唯恐孩子受涼，捂蓋過厚，熱蒸汗出，毛孔開張，易反復(fù)遭受邪侵。2.2 夾滯 由于現(xiàn)在的兒童大多為獨(dú)生子女，生活條件優(yōu)

9、越，小兒乳食不知自節(jié);或父母對(duì)其慣縱溺愛，任意滋補(bǔ)肥甘厚味食品;或縱其所好、偏食、嗜食，導(dǎo)致脾胃損傷，飲食停滯，內(nèi)聚中脘，表現(xiàn)為脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐酸腐，口氣穢濁，大便酸臭。如積而不化，蘊(yùn)而化熱，而致胃腸積熱，熱灼津傷，可致大便秘結(jié)，小便短赤。飲食停滯不消，又可進(jìn)一步損傷脾胃，脾虛積滯互為因果，形成惡性循環(huán)，日久肺脾氣虛，機(jī)體抵抗力下降，更易外感。2.3 夾痰 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道;脾主運(yùn)化水濕。肺臟嬌嫩易遭傷，外邪犯肺，則清肅宣達(dá)通調(diào)失司，治節(jié)失職，水津不布，聚而成痰;脾氣虛，則運(yùn)化失司，代謝失常，聚濕生痰;或積滯內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)而化痰;或兼夾熱邪，熱灼津液為痰。諸多因素使RRTI在病程中或多

10、或少都夾有痰邪，臨床表現(xiàn)為咳嗽痰多，喉間痰鳴。2.4 夾瘀 氣為血之帥，血為氣之母。肺主氣，司呼吸，對(duì)全身氣機(jī)有重要的調(diào)節(jié)作用;肺朝百脈，全身的血液不斷的匯聚于肺，然后又輸送到全身，從而輔助于心推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。反復(fù)感染，肺氣必虛，不能貫心脈以輔心行血，心脈失暢，進(jìn)而成瘀，又影響肺氣之宣降，使肺氣更虛，屏障不固，機(jī)體抗病力下降。脾虛則氣血化生之源不足，氣虛無力推動(dòng)血行，而致血瘀;脾胃受損，運(yùn)化失司，水濕不化，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，使肺氣失宣，阻于血絡(luò)，久之亦能成瘀。瘀血是在本病反復(fù)發(fā)作過程中各種致病因素綜合作用下逐漸形成的，反過來又可加重氣機(jī)郁滯和脾胃虛損，形成惡性循環(huán)，是本病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵

11、12。臨床表現(xiàn)為喉核腫大、面部及眼周發(fā)青，舌暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，指紋色淡紫滯。王明香等13臨床觀察發(fā)現(xiàn)RRTI不僅存在氣虛血瘀之證，其肺阻抗血流圖的各項(xiàng)指標(biāo)均與正常兒童不同，從而證實(shí)氣虛血瘀而致肺微循環(huán)障礙與RRTI密切相關(guān)。2.5 肝郁 “氣血沖和，百病無生，已有拂郁，諸病生焉”。當(dāng)今獨(dú)生子女，性格嬌恣任性，易于緊張發(fā)怒，形成肝木亢害;且RRTI患兒脾虛失于運(yùn)化，食滯內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，釀生痰濁，阻礙氣機(jī)，影響肝的疏泄功能;加上此類患兒需長(zhǎng)期就診服藥，不能正常上學(xué)，產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。這些都可致肝郁不疏，侮金乘土，土不生金，肺衛(wèi)不固而致外感。Drummond等14發(fā)現(xiàn)，精神緊張降低上呼吸道抵抗病毒或細(xì)菌入

12、侵的能力，從而使感冒和流感發(fā)病增加，表明精神緊張會(huì)導(dǎo)致RRTI的發(fā)生。臨床多見于RRTI合并佝僂病患兒，表現(xiàn)為煩躁易怒，夜眠不安，磨牙，山根色青，矢氣噯氣，腹脹腹痛，厭食，汗多，脈弦，指紋滯。3 標(biāo)證指RRTI的感染期(或發(fā)作期)，根據(jù)感受邪氣的不同，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪、時(shí)邪之分，可有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪、時(shí)邪相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南11中專家認(rèn)為在緩解期應(yīng)以臟腑辨證為主，這對(duì)RRTI的規(guī)范研究有指導(dǎo)意義，對(duì)其臨床辨證可起到提綱挈領(lǐng)的作用。但RRTI臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析顯示RRTI中醫(yī)辨證分型共26個(gè)9，緩解期以肺脾氣虛證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證4型常

13、見，對(duì)于遷延期及急性感染期的患兒，僅用4型臟腑辨證顯然不足。筆者主張對(duì)RRTI的辨證分型借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證、兼證和標(biāo)證。緩解期以本證辨證為主，兼用兼證辨證，緩解期根據(jù)邪正的多少，或用本證辨證為主，或用兼證辨證為主，急性感染期以標(biāo)證辨證為主，兼以本證、兼證辨證，這樣基本可涵蓋整個(gè)RRTI的臨床證型，且簡(jiǎn)單易于掌握?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 溫振英.中醫(yī)藥防治復(fù)感兒的現(xiàn)狀與分析J.中醫(yī)雜志，1999,40(11):688?689.2 陳茵,許尤佳.小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)研究進(jìn)展J.河北中醫(yī),1998,20(3):187?188.3 鄒寶蘭，何通杰，石瑛，等.廣州市兒童醫(yī)

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