宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級治療和預(yù)后

1、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變級治療和預(yù)后                     作者：馮笑豐，周才芳，黎肖梅 【關(guān)鍵詞】  宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；宮頸原位癌；宮頸不典型增生 摘要：目的：探討宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變級（CIN ）的治療方法及其預(yù)后。方法：對1988年1月至2005年1月在我院治療的CIN 患者124例進(jìn)行回顧性分析，其中宮頸原位癌48例，宮頸重度不典型增生76例。結(jié)果：原位癌患者中，行次

2、廣泛全子宮切除術(shù)的29例和全子宮切除術(shù)的11例，術(shù)后均無復(fù)發(fā)；6例行宮頸錐形切除術(shù)，1例術(shù)后9年再次發(fā)生原位癌；重度不典型增生的患者，49例行子宮切除術(shù)，27例行錐切術(shù)，術(shù)后患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：全子宮切除術(shù)與次廣泛全子宮切除術(shù)預(yù)后相近，全子宮切除術(shù)可作為原位癌患者的首選治療方法，單純宮頸錐切術(shù)有術(shù)后復(fù)發(fā)可能，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪；重度不典型增生可行宮頸錐切術(shù)或LEEP手術(shù)，術(shù)后應(yīng)定期隨診。 關(guān)鍵詞：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；宮頸原位癌；宮頸不典型增生 The Prognosis and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Abstract: Ob

3、jective: To explore the prognosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN ). Method: We analyzed 124 cases with CIN from Jan. 1988 to Jan. 2005. In all of them 48 cases with cervical carcinoma in situs 76 cases with cervical serious atypical hyperplasia. Result: In all with cervical

4、 carcinoma in situs, 29 cases underwent part hysterectomy, 11 cases underwent total hysterectomy. There's no recurrence in all 6 cases taken cervical conization, one of them occurred cervical carcinoma in situs after 9 years. In the cervical serious atypical hyperplasia patients, 49 cases with t

5、otal hysterectomy, 27 cases with cervical conization. There's no reccurrence. Conclusion: It's similiar of the prognosis in total and part hysterectomy. It's the best to undergo total hysterectomy in cervical carcinoma in situ patients. It's possible to occure again with simply cervi

6、cal conization. So it's necessary to follow up. It's important to undergo cervical conization or with LEEP for the cervical senions atypical hyperplasia, and the terminal follow up is necessary. Key words:CIN;Cervical carcinoma in situ;Cervical serious atypical hyperplasia;Treatment 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病

7、變級（CIN ）臨床預(yù)后較好，但由于術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷之間有時有較大的差別，臨床醫(yī)生唯恐術(shù)后病理為浸潤癌而術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，故在決定手術(shù)方式時往往擴(kuò)大手術(shù)范圍，給患者造成過度治療，所以有必要對CIN 病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)一定的臨床經(jīng)驗，以便在今后的臨床工作中有所借鑒。 1資料與方法 1.1一般資料：我院自1988年1月至2005年1月共收治CIN 患者124例，其中CIN患者48例，占同期宮頸癌的38.71%（48124）；重度不典型增生76例，占同期CIN患者61.29%（76124）?；颊咂骄挲g44.9歲（2170歲），其中原位癌患者平均年齡48.2歲 （2875歲），有12例絕經(jīng)；重

8、度不典型增生患者平均年齡39.3歲（2161歲），有6例絕經(jīng)；平均妊娠次數(shù)為4.1次（011次），產(chǎn)次為2.9次 （011次）。124例患者中，陰道分泌物增多107例（86.29%），性交后出血31例（25%），月經(jīng)改變5例 （4.03%），14例（11.29%）無任何癥狀而普查發(fā)現(xiàn)。查體時宮頸的改變：38例輕度糜爛，77例為中重度糜爛，9例宮頸表面光滑。124例患者中，23例（18.55%）合并宮頸尖銳濕疣，7例合并子宮肌瘤，11例合并繼發(fā)性不孕癥，10例原發(fā)高血壓病。 1.2術(shù)前診斷方法：所有患者均進(jìn)行宮頸涂片檢查及陰道鏡下活檢病理診斷確診。 1.3治療與隨訪：原位癌48例，除1例行單純腔

9、內(nèi)放療外，47例行手術(shù)治療。手術(shù)范圍：29例行次廣泛全子宮切除術(shù)， 11例行全子宮切除術(shù)，6例行宮頸錐切術(shù)，1例殘端宮頸切除術(shù)。絕經(jīng)后開腹手術(shù)患者均加行雙附件切除術(shù)（表1）；重度不典型增生76例，均手術(shù)治療，其中49例行全子宮切除術(shù)，27例行宮頸錐切術(shù)。兩組術(shù)后患者由專人定期隨診，包括全身檢查、盆腔檢查及B超檢查，對外地患者進(jìn)行定期信訪，有條件者定期門診檢查。 表1宮頸原位癌的治療方式與預(yù)后治療方法（略） 1.4病理檢查：手術(shù)后切除的標(biāo)本，宮頸均進(jìn)行12點切片，同時陰道穹窿、陰道斷端也均進(jìn)行12點切片，主、骶韌帶也單獨(dú)切片除外癌變。 1.5統(tǒng)計學(xué)分析方法：采用t檢驗及X2檢驗。2結(jié)果 2.1患

10、者年齡：平均患病年齡，原位癌為48.2歲，重度不典型增生為39.3歲，兩者差異顯著性（P<0.01）。 2.2手術(shù)范圍與預(yù)后：原位癌患者行次廣泛、全子宮切除術(shù)及單純錐切術(shù)三種手術(shù)對比。6例宮頸錐切術(shù)者，術(shù)后隨訪均超過5年，其中1例術(shù)后9年再次發(fā)生原位癌；行次廣泛全子宮切除術(shù)29例，術(shù)后至今無復(fù)發(fā)，7例不足5年者術(shù)后至今無瘤存活，術(shù)后生存<5年2例,均為非癌死亡；11例全子宮切除術(shù)者，7例隨訪5年以上無復(fù)發(fā)， 3例不足5年者術(shù)后至今無瘤存活,術(shù)后生存<5年1例,為非癌死亡。重度不典型增生患者，49例全子宮切除術(shù)，27例錐切術(shù)，76例術(shù)后均隨訪,其中47例5年以上無復(fù)發(fā)， 29例

11、不足5年者術(shù)后至今無瘤存活。 2.3術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致性：48例原位癌患者中1例術(shù)后病理為浸潤癌（術(shù)后1周加行放療），1例術(shù)前為可疑浸潤癌，術(shù)后為原位癌（2例術(shù)中均行次廣泛全子宮切除術(shù)），1例術(shù)后病理為重度不典型增生，其余44例術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致；76例重度不典型增生患者術(shù)前活檢與術(shù)后病理均一致。 2.4手術(shù)后復(fù)發(fā)率：所有患者中，6例原位癌患者中行錐切術(shù)的術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，27例重度不典型增生患者行錐切術(shù)術(shù)后無1例復(fù)發(fā)，兩組行錐切術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較有顯著性意義，X2=3.94， P<0.05,而行全子宮切除術(shù)和次廣泛全子宮切除術(shù)的患者術(shù)后均無復(fù)發(fā)。 3討論宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(ce

12、rvical intraepithelial neoplasia,CIN)是指宮頸癌的癌前病變，它包括宮頸非典型增生及宮頸原位癌，兩者的上皮變化性質(zhì)相同，程度不同。根據(jù)細(xì)胞異型的程度將CIN分為三級，CIN級相當(dāng)于宮頸輕度非典型增生、CIN級相當(dāng)于宮頸中度非典型增生、CIN 級相當(dāng)于宮頸重度非典型增生及宮頸原位癌。CIN、CIN、CIN 發(fā)展為癌的危險性分別為15%、30%、45%；甚至CIN、CIN可以直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CIN 階段。從宮頸癌前病變到癌的演變一般10年左右，這將是重要的不可忽視的時間。所謂宮頸癌前病變是可以預(yù)防、可以治愈的疾病，其關(guān)鍵也在于此期的及時診斷和正確處理1。

13、 3.1如何提高CIN 手術(shù)前后病理診斷符合率：宮頸重度非典型增生及宮頸原位癌的臨床癥狀常表現(xiàn)為白帶增多及性接觸出血，部分可無癥狀，術(shù)前確診通常要靠恰當(dāng)?shù)娜〔姆绞郊皽?zhǔn)確的病理檢查。宮頸重度非典型增生的病理特點為異型細(xì)胞幾乎累及上皮層，宮頸原位癌的病理特點為異型細(xì)胞全部累及上皮層，基底膜完整，可與早期浸潤癌或浸潤癌并存。因此診斷的關(guān)鍵是除外早期浸潤癌或浸潤癌的存在，以明確手術(shù)范圍。本文分析了我院行陰道鏡多點取活檢診斷為宮頸重度非典型增生76例和宮頸原位癌48例，與術(shù)后標(biāo)本對照，宮頸重度非典型增生的手術(shù)前后病理診斷符合率為100%，宮頸原位癌的手術(shù)前后病理診斷符合率為93.62%(1例術(shù)后病理為浸

14、潤癌，1例術(shù)前為可疑浸潤癌，術(shù)后為原位癌，1例術(shù)后病理為重度不典型增生), 顯然由于宮頸活檢的局限性造成診斷不準(zhǔn)確。因此對初診為子宮頸原位癌的患者行診斷性宮頸錐切術(shù)進(jìn)一步明確診斷是十分必要的，但由于錐切術(shù)后有一定程度的并發(fā)癥，近年來更主張以子宮全切術(shù)來取代宮頸錐切術(shù)2。而對于有生育要求的患者，而術(shù)前不能確定是否為浸潤癌者，則可先行診斷性錐切術(shù)。 3.2子宮頸原位癌手術(shù)范圍的選擇：原位癌常為多點發(fā)生，大部分累及宮頸半周以上，故有術(shù)后升級為I a或I b期宮頸浸潤癌的可能性，臨床醫(yī)生常擴(kuò)大手術(shù)范圍，從而造成過度治療。文獻(xiàn)報道原位癌的手術(shù)范圍從錐切到擴(kuò)大的全子宮切除均有3，原位癌的手術(shù)范圍及方法一直

15、是個研究熱點。近年來不少作者傾向于縮小手術(shù)范圍，主張采用宮頸LEEP手術(shù)，激光錐切術(shù)等術(shù)式4。有作者報道，隨訪2116例CIN錐切者，術(shù)后8年有33例（1.6%）發(fā)展為浸潤癌，其中14例（0.7%）為微小浸潤癌，認(rèn)為CIN患者保守性手術(shù)后發(fā)展為浸潤癌的機(jī)會是正常人群的5倍，故主張對CIN行保守性手術(shù)者，術(shù)后應(yīng)至少追蹤10年5。在本資料中，原位癌患者行次廣泛全子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)的術(shù)后無1例復(fù)發(fā)，原位癌宮頸錐切術(shù)者有1例術(shù)后再次發(fā)生原位癌，錐切與切除子宮患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較有顯著性（X2=5.85， P<0.05）。宮頸重度非典型增生患者行全子宮切除術(shù)及宮頸錐切術(shù)的術(shù)后無1例復(fù)發(fā)，原位癌

16、宮頸錐切術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率與宮頸重度非典型增生宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)率比較有顯著性（X2=3.94, P<0.05）。由本文資料也可看出，全子宮切除術(shù)對于原位癌為首選治療方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，手術(shù)并發(fā)癥少。當(dāng)然，對于有生育要求的原位癌患者，還是要首選宮頸錐切術(shù)，但標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格行12點切片，并注意除外浸潤癌，術(shù)后嚴(yán)密追蹤至少10年。對重度不典型增生，本文資料顯示，錐切術(shù)可作為首選治療。 3.3CIN 的發(fā)病年齡有年輕化趨勢：有報道宮頸不典型增生發(fā)病年齡早至15歲，平均在2225歲6，本文CIN 患者的發(fā)病年齡，1988年以后的患者較1988年以前患者平均年齡明顯年輕，可能與近年來性傳播疾病的增加，尤其是宮

17、頸人乳頭瘤病毒感染率增加、女性性交年齡的提前及性伴侶的增加等有關(guān)。本文23例合并宮頸尖銳濕疣均為近56年發(fā)病的，反應(yīng)了這種趨勢。 參考文獻(xiàn)： 1卞美璐.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷和處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):139 2曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，19991770. 3連利娟，主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994285-2. 4Brotzman CL，Apgar BS.Celvical intraepithelialneoplasia：current management optionsJ FamPract，1994，39：271-278. 5Soutter WP，d