急性冠脈綜合征急診快速診療指南

1、急性冠脈綜合征急診快速診療指南近期,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)等發(fā)布了急性冠脈綜合征急診快速診療指南,以縮短ACS 患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間,規(guī)范并更新國內(nèi)ACS 的診療流程。全文發(fā)表在中華急診醫(yī)學(xué)雜志上,現(xiàn)整理如下,一起來看看指南中的重要內(nèi)容吧。急性冠脈綜合征(ACS是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征,涵蓋了ST 段抬高型心肌梗死(STEMI、非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛(UA,其中NSTEMI 與UA 合稱非ST 段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS。ACS 的

2、診治規(guī)范流程ACS 患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及(或目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科,皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施,作出初始診斷并給予相應(yīng)治療(圖1。圖1 為ACS 診治流程若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況,應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道,查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記物(BNP 或NT-proBNP、D-二聚體及凝血功能、肝腎功能等。ACS 的診斷心肌肌鈣蛋白I/T(cTn I/T是用于AMI 診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物,

3、高敏感方法檢測(cè)的cTn I/T 稱為高敏肌鈣蛋白(hs-cTn。推薦首選hs-cTn 檢測(cè),如果結(jié)果未見增高(陰性,應(yīng)間隔12 h 再次采血檢測(cè),并與首次結(jié)果比較,若結(jié)果增高超過30%,應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS 可能,則在36 h 后重復(fù)檢查。在AMI 早期cTn(hs-cTn升高階段,CK-MB 對(duì)于判斷再梗死有益。STEMI 患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值。a. 至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)后新出現(xiàn)ST 段弓背向上抬高V2-V3 導(dǎo)聯(lián)0.25 m V(<40 歲男性、0.2 m V(40 歲男性或0.15 m V(女性,其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)0

4、.1 mV伴或不伴病理性Q波、R波減低;b. 新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯;c. 超急性期T 波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí),心電圖診斷困難,需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷,見表1、表2。注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1STEMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程,需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、Killip級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100 mmH g(1mm Hg=0.133 kPa、心率>100 次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn 明顯升高等是STEMI 患者

5、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI 患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI 危險(xiǎn)分層提供重要信息。(2NSTEMI可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估(,B。a. 缺血風(fēng)險(xiǎn):GRACE 評(píng)分(表3對(duì)入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。b. 出血風(fēng)險(xiǎn):對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS 患者,CRUSADE 評(píng)分(表4的應(yīng)用價(jià)值較高。院內(nèi)急診處理(1抗血小板、抗凝、抗缺血等治療,見表5-7。(2溶栓治療a. STEMI 患者的溶栓治療,見表812。溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI 條件

6、的醫(yī)院或因各種原因使FMC 至PCI 時(shí)間明顯延遲時(shí),對(duì)有適應(yīng)證的STEMI 患者,靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇,院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。b. NSTE-ACS 患者的溶栓治療:不推薦NSTE-ACS 患者行靜脈溶栓治療。(3PCI 治療a. STEMI 患者的PCI:見表13。b. NSTE-ACS 的PCI:準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層,早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)于極高危或高?；颊?建議采取積極的早期介入策略(表14。(4急診特殊臨床情況處理a. ACS 臨床診療中,抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑(PPI聯(lián)用注意事項(xiàng):ACS 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)常合用PPI 以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。一些研究提示,部分PPI 可降

7、低氯吡格雷的抗血小板療效,其因在于氯吡格雷與PPI 均通過CYP2C19 酶代謝,PPI 可競爭性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物,藥物清除不經(jīng)CYP2C19 酶的代謝途徑,聯(lián)合PPI 時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PLATO 及其亞組研究也證實(shí),替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用PPI 不影響其抗血小板療效。b. ACS 合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療原則是:多學(xué)科合作共同商討,平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物;大劑量靜脈應(yīng)用PPI;必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物,并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證:對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容>25% 或血紅蛋白>8

8、0/L的患者可暫不輸血。PPI 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過PPI 治療和/或內(nèi)鏡下止血后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少24 h,如沒有發(fā)生再出血,可重新開始抗血小板治療,但需與PPI 聯(lián)合用藥,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。c. 腎功能不全的ACS 患者抗栓用藥選擇慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表15。d. STEMI 患者心源性休克的處理心源性休克可為STEMI 的首發(fā)表現(xiàn),也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。除STEMI 一般處理措施外,靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)

9、重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為515g/(kg·min,必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺310g/(kg·min。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28g/min。STEMI 患者心源性休克的急診血運(yùn)重建治療建議見表16。e. 血小板減少患者的抗栓處理在治療時(shí),若出現(xiàn)血小板減少到<1000000/L(或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降>50%,立刻停止肝素(普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物。如治療前有明確的血小板減少至3000040000/L,抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物,在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對(duì)照研究一般會(huì)排除血小板減少患者,目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對(duì)這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案,可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向,若血小板