血液透析充分性及影響因素

1、 透析充分性的定義透析充分性的定義 透析充分的臨床意義透析充分的臨床意義 透析充分的評估方法透析充分的評估方法 透析充分的評估指標透析充分的評估指標 影響透析充分的因素影響透析充分的因素 血液透析充分性的定義 減少短、長期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實施 保持病人較高的生活質(zhì)量透析充分性透析充分性病人預(yù)后病人預(yù)后生活質(zhì)量社會回歸 患病率 死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidnye Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無水潴留水潴留高超濾率高超濾率 口渴導(dǎo)致水分攝入口渴導(dǎo)致水分攝入 未達到目標干體重未達到目標干體重高血壓

2、高血壓透析中低血壓透析中低血壓心腦血管疾病心腦血管疾病高鈉透析高鈉透析注射高滲溶液注射高滲溶液提前結(jié)束治療提前結(jié)束治療0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462

3、N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負相關(guān)透析充分 KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計。 KDQOL-SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA) CaP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（ SPL) 腎病對日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負擔(BKD) 工作狀況(WS) 認知

4、功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護人員的鼓勵(DSE) Ca X P r p-0.220.049-0.248 0.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.084 0.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.01

5、80.896甲狀旁腺素、2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適 腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負擔工作狀況認知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護人員的鼓勵患者滿意度 2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.35

6、1 0.002-0.086 0.455-0.1760.127-0.225 0.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856Ca x P Ca x P 乘積乘積(mg(mg2 2/d L/d L2 2) )Block et al. AJKD, 1998透析充分性的評估指標水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無浮腫、心力衰竭超濾使血液中細胞成分和固體密度升高血細胞和固體密度與血容量的改變成反比p低頻電導(dǎo)技術(shù)p超聲血液容量監(jiān)測p光學(xué)反射方法p血粘稠度法 A型血容量變化

7、曲線p透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少p隱性或顯性水負荷過度，未達干體重 B型血容量變化曲線p透析結(jié)束時血容量減少適當，已達干體重 C型血容量變化曲線p脫水速度或總量過度，血容量明顯減少p提示患者可能發(fā)生容量型低血壓生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者有作者認為生物電阻抗與容量負荷無相關(guān)性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)ASAIO 1993, 39: 368JAS

8、N 1993, l4 : 333 溶質(zhì)的血濃度p小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐p中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動力學(xué)模型(UKM)評價指標p整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p時間平均尿素濃度TACureap溶質(zhì)清除指數(shù)SRI是評估透析充分性的基本客觀指標反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān) 時間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 處方1.3, 實際1.2 處方70%, 實際65 DM 1.42001(DOQI) 處方1.3, 實際1.

9、2 處方70%, 實際65 DM1.4病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標本采集時機透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同p小體形低體重，其V值小，Kt/V值高p體重大，其V值大，kt/v值低p針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降Delta K, %透析結(jié)束后 對BUN 對Kt/v或 生理學(xué) 評價的時間min 的影響 URR的影響

10、 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時間23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時間影響溶質(zhì)清除率K的因素p透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血p血流量p透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適

11、的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS 推薦TACurea應(yīng)17.9mmol/LnPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低

12、，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除血磷控制目標p慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dLp慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL血鈣控制目標p慢性腎臟病34期：正常p慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL)鈣磷乘積目標55mg2/dL2如何達到水的充分清除？準確評估機體的水負荷狀態(tài)p血壓、體重變化p心功能情況，尿量情況p在線血容量監(jiān)測p水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每

13、月評估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當，干體重的3%應(yīng)進行血容量監(jiān)測的病人p新透析病人p危重病人p一次超濾量太多的病人p透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時脫水速度小于毛細血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015%減少透析相關(guān)性低血壓p透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈p透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留p鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降降低每次的脫水速度，減少脫水總量p限制體重增加幅度p增加透析次數(shù)p延長透析時間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當補充膠體液水負荷過限制水攝入增加透析

14、次數(shù)增加超濾量序貫透析透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時間糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養(yǎng)不良致進行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國血透患者URR或Kt/V達標情況p1990年平均URR為58.9%，69患者URR65%p1993年平均URR為62.7%，57患者URR65%p1996年20以上患者Kt/V1.2p1997年平均URR68，28%URR65%Kt/v和URR實際值低于處方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循環(huán)血流量減少透析器清除率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997高通量透析器血液濾過血液透析濾過聯(lián)合血液灌流低Kt/v和URR的診斷思路Kt/v值下降檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TCV 透析器凝血 透析液流量檢查血管通路 穿刺針位置