淮安市確認(rèn)二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場驗收檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、淮安市確認(rèn)二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場驗收檢查標(biāo)準(zhǔn)（2013年）內(nèi) 容要 點分值檢查評分方法存在問題記錄1. 床位設(shè)置（20分）住院床位總數(shù)100-499張。1-1 實際開放床位在100-499張。10分現(xiàn)場查看，實際開放床位達(dá)到100張的得10分；100張床位以下的，每減少一張床位扣0.1分。1-2 床單元設(shè)施配備與實際開放床位數(shù)相符。2分現(xiàn)場查看，床單元設(shè)施配備不符合的，每1張床位扣0.1分。1-3 床位使用率85%。8分查閱資料，計算床位使用率，2011年或2012年1-6月床位使用率85%，得8分；小于85%的，以使用率較高的時段為考核依據(jù)，每下降1個百分點扣0.1分。2. 房屋設(shè)施 （18分）

2、醫(yī)院房屋設(shè)施符合國家有關(guān)要求，滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)需求。2-1 每床建筑面積不少于45平方米；病房每床凈使用面積不少于5平方米；日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6分查閱資料，實地查看測算，有一項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分。4500m²的建筑面積基本夠，但是門診人次和建筑面積的比例待商榷醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門建筑布局及人、物流向合理，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。2-2 醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生部建筑規(guī)范，醫(yī)院各部門布局合理，醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)分開。2分查閱資料，實地考察，符合醫(yī)院建筑規(guī)范得1分；布局合理、環(huán)境溫馨、舒適得1分食堂和五病區(qū)在一棟樓上 2-3

3、 院內(nèi)各部門人、物流向合理。2分實地考察，人、物流向合理各得1分。2-4室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。2分實地考察，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求各得1分。通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施能滿足醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，消防設(shè)施齊全。2-5相關(guān)公共設(shè)施能滿足醫(yī)療與病員需求，消防設(shè)施通過有關(guān)部門驗收合格。3分查閱資料，實地考察，并向職工、病員了解，公共設(shè)施滿足需求得1分，消防設(shè)施通過有關(guān)部門驗收合格得2分。公共設(shè)施的功能在于實現(xiàn)：潔污分流、醫(yī)患分流、人與物分流，包括？消防設(shè)施通過有關(guān)部門驗收合格醫(yī)療廢物及污水、污物、糞便處理方案及方式依法合理2-6 醫(yī)療廢物及污水、污物、放射性物質(zhì)等處理及有毒氣體排放符

4、合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，放射科應(yīng)有省衛(wèi)生行政部門核發(fā)的相應(yīng)的驗收合格證。3分查閱資料，實地察看，醫(yī)療廢物等處置規(guī)范得2分，放射科具有驗收合格證得1分。污水是大問題，污物有合同和渠道3. 科室設(shè)置 (15分) 臨床科室：至少設(shè)有急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科。部分一級科室實行二級分科。3-1 設(shè)置一級科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科。設(shè)置二級專業(yè)科室:內(nèi)科：至少設(shè)置心血管、消化、呼吸、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室中的3個科室。外科：應(yīng)設(shè)普外、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦科：應(yīng)設(shè)婦科、計劃生育等專業(yè)科室。重癥

5、醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)病房床位總數(shù)全院實際開放床位總數(shù)的2%。7分查閱資料，實地察看，設(shè)置一級科室少一個扣0.5分；內(nèi)、外、婦科中未設(shè)置病房的扣0.5分。實地察看，現(xiàn)場了解相關(guān)科室運行和發(fā)揮功能情況，設(shè)置二級專業(yè)科室缺1個扣0.5分，ICU床位不達(dá)標(biāo)扣0.5分。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)病房床位至少2個醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、血庫（可與檢驗科合設(shè)）、消毒供應(yīng)室、病案室。3-2 醫(yī)技科室設(shè)置齊全，符合部頒標(biāo)準(zhǔn)，滿足開展醫(yī)療工作需求。3分實地察看，藥劑科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科設(shè)置缺少1個扣1分。參考部頒標(biāo)準(zhǔn)3-3消毒供應(yīng)中心（室）、手術(shù)室設(shè)置規(guī)范。3分實地察看，1項不符合要求扣1.

6、5分。消毒供應(yīng)中心（室）的面積和流程3-4應(yīng)設(shè)統(tǒng)計室、病案室，歸入信息科，可查閱診療、費用等基本信息。2分實地察看，1項不符合要求扣1分。統(tǒng)計室、病案室在四樓掛牌，信息科在三樓4. 醫(yī)療技術(shù)（25分）醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)到二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)4-1各科室所采用的醫(yī)療技術(shù)項目符合診療常規(guī)、規(guī)范，無虛假、夸大或未獲審批技術(shù)項目10分查閱資料和病歷，存在虛假、夸大或未獲審批項目的，發(fā)現(xiàn)1項扣5分。4-2各臨床科室（必設(shè)的一級和二級科室）能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項目，達(dá)到二級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（至少能夠開展一般科室的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）15分查閱資料，抽查設(shè)置相關(guān)科室門診處方10張、

7、住院病歷10份，對醫(yī)護(hù)人員組織“三基”理論考試和技能操作考試。技術(shù)水平達(dá)標(biāo)的得10分，技術(shù)水平基本達(dá)標(biāo)的得6-9分，技術(shù)水平一般的得1-5分。護(hù)理、醫(yī)生“三基”考核合格各得2.5分。5. 人員配備（20） 每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。5-1 根據(jù)實際開放床位數(shù)，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員；3分查閱相關(guān)資料、證書，實地查看，不達(dá)標(biāo)不得分。護(hù)理人員配備齊全，結(jié)構(gòu)合理，符合有關(guān)要求，滿足工作需要。5-2實際開放床位與病區(qū)護(hù)士之比不少于1:0.42分查護(hù)理人員名冊、值班表及執(zhí)業(yè)證書，實地查看測算，不達(dá)標(biāo)不得分。5-3護(hù)理部主任、科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長具有大專及其以上學(xué)歷；護(hù)理部主任具有高

8、級專業(yè)技術(shù)職稱，科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱。2分查閱資料，一項不符合要求扣0.5分。醫(yī)技人員配備齊全，結(jié)構(gòu)合理，符合有關(guān)要求，滿足工作需要。5-4各科室醫(yī)技人員能夠配備滿足醫(yī)療工作需要；主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理（約為2:3:5）。2分查閱醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書、職稱證書，根據(jù)工作情況，滿足需求的得2分。各科室的人員分配5-5內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱；其他一級科室和二級科室主任至少具有高年資主治醫(yī)師以上職稱。重癥醫(yī)學(xué)科人員配備符合衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）中的人員配備要求6分查各科主任任命書或聘書

9、,與科室人員交談,了解情況。非該專業(yè)醫(yī)師不得擔(dān)任該專業(yè)主任，職稱不達(dá)標(biāo)的1個科室扣1分。重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）5-6藥劑、檢驗、影像、病理等科室人員中至少有1-2名具有相關(guān)專業(yè)中級以上職稱人員。臨床營養(yǎng)師不少于1人。4分查科室人員情況，職稱不達(dá)標(biāo)的1個科室扣1分，未配備臨床營養(yǎng)師扣0.5分。職稱 營養(yǎng)師5-7工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。1分查閱人員聘書和學(xué)歷證書，不達(dá)標(biāo)不得分。6. 設(shè)備管理 （10分）基本設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)6-1按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核驗，參照二級綜合醫(yī)院設(shè)備并結(jié)合本專業(yè)實際需要配置。2分查閱資料，實地抽查核驗，少一件扣0.5

10、分。見標(biāo)準(zhǔn)病房每床單元設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)。6-2 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核驗，符合二級綜合醫(yī)院床單元設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)。1分隨機(jī)實地抽查驗，不符合要求扣0.5-1分。見標(biāo)準(zhǔn)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備（包括急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備）。6-3 急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備符合二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。4分查閱有關(guān)資料，實地核驗，少1項扣0.5分。設(shè)備管理規(guī)范。6-4 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、登記（萬元以上設(shè)備建卡、10萬元以上設(shè)備建檔）、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備合格，符合國家規(guī)定，性能良好 。大型儀器設(shè)備的“二證齊全”。3分查閱有關(guān)資料，實地核驗，設(shè)備未按規(guī)定建卡建檔的扣1分，發(fā)現(xiàn)設(shè)備不符合國家規(guī)定的1件扣1分。7. 質(zhì)量管理 （

11、16分）建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全；質(zhì)量管理有檢查、有措施、有改進(jìn)。7-1醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，配備專職醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理人員，對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能，對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施。2分查閱資料，無醫(yī)院年度計劃、中、長期發(fā)展規(guī)劃的扣1分；無醫(yī)療質(zhì)管部門或未進(jìn)行質(zhì)管的扣1分。制訂各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。7-2 醫(yī)院及各部門、科室、病區(qū)工作結(jié)合本院實際均有相應(yīng)規(guī)章制度，并成冊可用。2分查閱有關(guān)文字資料是否健全，抽查核驗有關(guān)內(nèi)容是否符合要求，不符合要

12、求扣2分。7-3 各級各類工作人員均有相應(yīng)崗位職責(zé)，并成冊可用。2分查閱有關(guān)文字資料是否健全，抽查核驗有關(guān)內(nèi)容是否符合要求，不符合要求扣2分。7-4 有滿足本院診療實際的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用2分查閱有關(guān)文字資料是否健全，抽查核驗有關(guān)內(nèi)容是否符合要求，不符合要求扣2分7. 質(zhì)量管理 （16分）熟悉規(guī)章制度、崗位職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范及感控制度等。7-5 工作人員熟悉并能執(zhí)行規(guī)章制度、崗位職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)程。2分隨機(jī)考核3名各類人員(含新上崗人員)，了解核心制度、診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況。7-6 嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，

13、核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%2分查閱資料、現(xiàn)場察看，抽查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病例病歷等10份，發(fā)現(xiàn)不符合要求的1例扣0.5分。7-7 嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范。2分抽查門診病歷、住院病歷（含手術(shù)病歷）處方各10份，發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)范的1例扣0.5分。7-8 工作人員對消毒、隔離、無菌操作、醫(yī)院感染等基本知識和技能考核符合要求。1分現(xiàn)場察看；隨機(jī)抽查考核醫(yī)、護(hù)、技等各類人員，掌握院感知識情況，1人不符合要求扣0.5分。7-9醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作1分查閱檢驗、病理、影像、藥劑等

14、科室資料、現(xiàn)場察看，未開展院內(nèi)質(zhì)控或納入市級質(zhì)控的扣0.5分。8. 依法執(zhí)業(yè) （20分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、醫(yī)療廣告管理辦法等法律法規(guī)。8-1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目開展診療，無超范圍行醫(yī)和超范圍手術(shù)。5分查看實際診療科目與核準(zhǔn)科目是否相符，查看出院病人病歷，是否存在超范圍手術(shù)，發(fā)現(xiàn)超范圍診療科目一個扣1分；發(fā)現(xiàn)超范圍手術(shù)1例扣1分8-2醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)注冊率達(dá)100%，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。3分現(xiàn)場察看，調(diào)閱門診登記本、處方或病歷，特別對醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、超聲診斷、醫(yī)療美容科等人員資質(zhì)進(jìn)行檢查，存在使用非衛(wèi)技人員的，發(fā)現(xiàn)1人扣2分。8-3

15、嚴(yán)禁將醫(yī)療場所出租、承包、租賃給他人經(jīng)營。3分現(xiàn)場察看，發(fā)現(xiàn)違規(guī)將醫(yī)療場所出租、承包、租賃給他人經(jīng)營的，扣3分。8-4嚴(yán)格按照醫(yī)療廣告證明核準(zhǔn)內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告；不發(fā)布違法虛假醫(yī)療廣告，未經(jīng)批準(zhǔn)不得發(fā)布醫(yī)療廣告。3分對照醫(yī)療廣告監(jiān)測登記，2012年1月1日-2013年6月30日，受衛(wèi)生行政部門或工商行政部門處罰的，1次扣1分。8-5嚴(yán)禁非法從事非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定，或選擇性別的人工終止妊娠。3分現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)1例，扣3分。8-6嚴(yán)禁采取雇傭醫(yī)托或以介紹病人入院、檢查、手術(shù)、治療等為由，給予“介紹費”或其他有價證券等不正當(dāng)競爭手段的。3分查閱帳本，發(fā)現(xiàn)1例，扣3分。9. 價格管理 （3分）實行醫(yī)療服