新版護士延續(xù)注冊申請材料

1、 護士延續(xù)注冊 申請行政許可材料清單序號材 料 名 稱數(shù) 量備 注1申請護士延續(xù)注冊的正式文件（由注冊護士所在醫(yī)療機構出具正式文件）一式二份22護士延續(xù)注冊申請名單（醫(yī)療機構加蓋公章）23哈爾濱市護士延續(xù)注冊申請審核表一式二份（在一頁紙上反正面打印）2 4申請人身份證明（驗原件交復印件）15申請人的護士執(zhí)業(yè)證書16二級及以上醫(yī)療機構出具的申請人6個月內(nèi)健康體檢證明原件17醫(yī)療衛(wèi)生機構錄用或聘用證明18黑龍江省衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育學分登記冊（審原件）19注冊所在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件110承諾書（由醫(yī)療機構出具并加蓋公章）1 11授權委托書1行政許可申 請 人申請人： （印章）法定代表人（

2、或委托代理人）： 年 月 日行政許可受理機關 承辦人： 年 月 日附件2護 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表申請人： 身份證號： 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 醫(yī)療機構名稱： 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、

3、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。編號（注冊機關填寫）：哈爾濱市護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學 制學 歷學 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期

4、年 月 日5注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予延續(xù)注冊 不準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日附件：護士執(zhí)業(yè)注冊聘用證明甲方（聘用單位）甲方名稱: 哈爾濱市阿城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院法定代表人（簽名）： 職務：院長甲方醫(yī)療機構登記號：黑衛(wèi)醫(yī)證非字哈第0042號地 址：阿城區(qū)通城路81號 郵政編碼：150300聯(lián)系電話： 53735703 乙方（受聘護士）姓名： 性別： 民族： 出生年月： 學歷： 專業(yè)： 身份證號碼： 住 址： 聯(lián)系電話： 一、聘用合同期限(一) 本合同期限為 年或 月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。試用期為 個月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。二

5、、聘用崗位甲方聘用乙方在 科從事 崗位的工作。 甲方（加蓋公章）： 乙方簽名： 年 月 日附件：護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米體重 千克（蓋體檢醫(yī)院公章）眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日矯正視力眼 疾色 覺耳鼻咽喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 / mmHg醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其

6、他外科皮膚淋巴結醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名肝功能簽名乙肝表面抗原簽名血常規(guī)簽名尿常規(guī)簽名體檢結果結果（請在以下項目序號前打“”表示體檢結果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、雙耳聽力障礙 7、傳染病傳染期 8、其他殘疾或功能障礙 9、有慢性病：心血管?。荒X血管??；慢性呼吸系統(tǒng)??；慢性消化系統(tǒng)?。?慢性腎炎；結核?。惶悄虿。黄渌圆。ň唧w）： 如屬上述結果第6、7、8項之一者，請具體說明： （體檢醫(yī)院蓋章） 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日用人單位意見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋 章負責人簽名： 年 月 日 注： 1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。二級以上綜合醫(yī)院由各地衛(wèi)生行政部門指定。2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X線、心電圖、肝功能、乙肝表面抗原、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單請粘貼在A4紙上。4、用人單位簽署意見后，此表隨注冊申請材料交注冊機關。5、此表用A4紙雙面印制。附件：授權委托書茲委托 （身份證號碼： ）代表本單位全權辦理 相關事宜，本委托有效期至該衛(wèi)生行政許可辦結。 委托單位（簽章）： 委托人（簽字）： 受托人（