細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑題庫

1、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑（ 2011 年版）一、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫（ICD-10 ： K75.0 ）行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3： 50.0/50.91）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社） 、黃家駟外科學(xué) （第 7 版，人民衛(wèi)生出版社） 、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社，2008 年 7 月第 7 版）。1. 癥狀：起病急，主要是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，體溫?？筛哌_(dá)39-40 度，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力；有時(shí)也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主。2.

2、體征：有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移；有時(shí)可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有時(shí)可明確病原菌種類。4. 影像學(xué)檢查： B 超、 CT或 MRI檢查可明確膿腫位置和大小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社） 、黃家駟外科學(xué) （第 7 版，人民衛(wèi)生出版社） 、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社，2008 年 7 月第 7 版）。1. 全身支持治療： 給予充分營養(yǎng)； 糾正水、 電解質(zhì)失衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。2. 全身使用抗菌藥物。3. 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個(gè)膿

3、腫。在B超引導(dǎo)下行穿刺。4. 切開引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K75.0 細(xì)菌性肝膿腫疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（ 2）凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 HIV、梅毒）；（ 3）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物；（ 4）心電圖、胸部 X 線平片；（ 5

4、）肝膽彩超、 CT或 MRI 及術(shù)前定位。2. 根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng) +藥敏檢測等。（七）抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。1. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。2. 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：氣管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻

5、醉。2. 手術(shù)方式：肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：無。4. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛（視情況） 。5. 輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況而定。6. 病理 : 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（必要時(shí)術(shù)中行冰凍病理檢查）；取（炎癥）腫物或膿腔壁組織及膿液送細(xì)菌培養(yǎng) +藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-9天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。2. 術(shù)后用藥：支持治療用藥。3. 術(shù)后抗菌用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液

6、培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果選擇抗菌藥物?？咕幬镉弥馏w溫正常后3-6天。4. 嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。5. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常、引流通暢或已拔除。2. 常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。4. 傷口無感染征象，也可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長。2. 出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診

7、斷 為細(xì)菌性肝膿腫（ ICD-10 ： K75.0 ）行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 50.0/50.91）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14 天日期住院第 1天住院第 2-4 天（術(shù)前準(zhǔn)備日） 詢問病史及體格檢查 手術(shù)醫(yī)囑主 完成住院病歷和首次病程記錄 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等書 開化驗(yàn)檢查單寫要 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前小結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、診 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目術(shù)中注意事項(xiàng)等）療 向患者及家屬交待病情、 手術(shù)安排及圍手術(shù)期注工意事項(xiàng)作 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)

8、本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書 必要時(shí)預(yù)約 ICU長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況決定 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 使用廣譜抗菌藥物 使用廣譜抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：重臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行點(diǎn) 凝血功能、 血電解質(zhì)、 肝功能、 腎功能、肝膿腫切開引流術(shù)/ 肝膿腫穿刺引流術(shù)醫(yī)消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 備皮囑 心電圖、胸部X 線平片 藥物過敏試驗(yàn) 腹部 B 超、上腹部 CT平掃 +增強(qiáng)或上腹 術(shù)前禁食 4-6h ，禁飲 2-4h部

9、 MRI 必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備( 清潔腸道、抗菌藥物 ) 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng) 麻醉前用藥圖、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、鋇餐 術(shù)前留置胃管和尿管 必要時(shí)女性患者行盆腔CT或 B超 術(shù)中特殊用藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血 入院介紹 健康教育 入院評(píng)估 飲食：術(shù)前禁食、禁飲 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 術(shù)前沐浴、更衣，取下活動(dòng)假牙、飾物主要 健康教育 告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項(xiàng)護(hù)理 活動(dòng)指導(dǎo) 靜脈取血工作 飲食指導(dǎo) 手術(shù)備皮、配血、藥敏試驗(yàn) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 心理支持 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情 無 有，原因： 無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

10、日期住院第 3-5 天（手術(shù)日）主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)前與術(shù)中術(shù)后麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄施行手術(shù)完成術(shù)后首次病程記錄保持各引流管通暢完成手術(shù)記錄解剖標(biāo)本，送病理檢查向患者及家屬說明手術(shù)情況臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：手術(shù)開始前30min 使用抗菌藥肝膿腫術(shù)后常規(guī)護(hù)理物一級(jí)護(hù)理術(shù)中液體治療禁食術(shù)中相應(yīng)治療（視情況）監(jiān)測生命體征吸氧記錄 24 小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid術(shù)后鎮(zhèn)痛（酌情）肝膿腫引流管接袋負(fù)壓吸引并記量胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療監(jiān)測血糖（視情況）必要時(shí)測定中心靜脈壓必要時(shí)使用制

11、酸劑及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑：肝膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏液體治療必要時(shí)術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能等術(shù)晨按醫(yī)囑留置胃管、尿管術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6 小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)健康教育禁食、禁飲術(shù)前更衣密切觀察患者情況飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食疼痛護(hù)理指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）意事項(xiàng)皮膚護(hù)理安排陪送病人入手術(shù)室管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（病人及家屬） 無 有，原因： 無 有，原因：1.1.2.2.日期住院第 4-7天住院第 6-9天住院第 8-14 天（術(shù)后第 1-2日）（術(shù)后第 3-4日）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師

12、查房 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)主 觀察引流量和性狀 觀察引流量和性狀 完成出院記錄、病案首頁、要 檢查手術(shù)傷口 檢查手術(shù)傷口，更換敷料出院證明書等診 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 根據(jù)引流情況決定是否拔除 通知出入院處 維持水電解質(zhì)平衡引流管 通知患者及家屬療 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 向患者告知出院后注意事工 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄書寫項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、 返院復(fù)診、作后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 出院后相關(guān)用藥 禁食 流質(zhì)飲食 定期門診傷口換藥及拆

13、線 記錄 24 小時(shí)液體出入量 使用抗菌藥物 門診拔除引流管 常規(guī)霧化吸入 Bid 肝膿腫引流管接袋、記量重 肝膿腫引流管接負(fù)壓吸引并記量臨時(shí)醫(yī)囑： 胃管接負(fù)壓吸引并記量 （視情況） 液體治療及糾正水電解質(zhì)失點(diǎn) 患者既往基礎(chǔ)用藥衡醫(yī) 使用廣譜抗菌藥物 更換手術(shù)傷口敷料囑 營養(yǎng)支持治療 （腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)） 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 必要時(shí)測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 體位與活動(dòng)： 取半坐或斜坡臥位， 體位與活動(dòng)： 自主體位， 鼓勵(lì)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)離床活動(dòng) 辦理出院手續(xù) 飲食：禁食 指導(dǎo)流質(zhì)飲食