藥店零售企業(yè)GSP認(rèn)證各類表格

1、藥店衛(wèi)生檢查記錄檢查日期： 編號：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改措施藥店外部環(huán)境地面物放污染源藥店內(nèi)部環(huán)境地面柜臺貨架門窗下水道防蟲、防鼠措施貨位人員衛(wèi)生工作服胸卡個(gè)人衛(wèi)生 檢查人員：檢查結(jié)果合格者打“”，不合格者打“”。質(zhì)量信息收集、分類、處理表序號類別信息名稱信息來源信息處理監(jiān)督執(zhí)行人藥品質(zhì)量查詢記錄通用名稱商品名稱劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè)查詢方式查詢時(shí)間被查詢單位被查詢?nèi)瞬樵內(nèi)吮徊樵內(nèi)穗娫挷樵冊虿樵兘Y(jié)果處理意見 質(zhì)量管理員： 年 月 日 有關(guān)崗位落實(shí)情況 質(zhì)量事故報(bào)告表報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告部門事故理由：處理情況質(zhì)管員意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日經(jīng)理意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日

2、處理情況： 質(zhì)管員： 年 月 日員工健康檔案 編號： 建檔時(shí)間：姓名性別出生年月任職時(shí)間部門 崗位 員工號檢查日期檢查單位檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施錄入人：首營企業(yè)審批表編號： 填表日期：企業(yè)名稱 類別藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人 聯(lián)系電話 許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式有效期至許可范圍企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊號法定代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊資金經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān)質(zhì)量認(rèn)證書與編號有效期限采購員意見 日期：質(zhì)量信譽(yù)實(shí)地考察結(jié)論考察人： 日期：質(zhì)管員意見審核結(jié)論： 質(zhì)管員： 日期：審批意見 同意作為合格供貨方 不同意

3、作為合格供貨方 經(jīng)理： 日期：首營品種審批表 編號：藥品編號通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況批準(zhǔn)文號質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證時(shí)間裝箱規(guī)格有效期GMP證書號儲存條件正常出廠價(jià)采購價(jià)批發(fā)價(jià)零售價(jià)申請?jiān)?申請人： 日期：采購員意見 簽字： 日期： 質(zhì)管員意見 簽字： 日期： 經(jīng)理審批意見 同意進(jìn)貨 不同意進(jìn)貨 負(fù)責(zé)人簽字： 日期：注：附藥品生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告書、樣品、價(jià)格批文、GMP證書及臨床總結(jié)報(bào)告等資料。藥品購進(jìn)、驗(yàn)收記錄序號購貨日期供貨企業(yè)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)合格證批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號有效期進(jìn)貨數(shù)量進(jìn)價(jià)進(jìn)價(jià)合計(jì)采購員驗(yàn)收日期

4、包裝情況外觀質(zhì)量儲存條件驗(yàn)收結(jié)論質(zhì)量狀況實(shí)收數(shù)量驗(yàn)收員簽名備注保管員意見及簽名： 年 月 日說明：1、用此表按程序記錄可代替藥品購進(jìn)記錄、藥品驗(yàn)收記錄和入庫通知單。程序?yàn)椋含F(xiàn)有采購員填至“采購員”項(xiàng)，再由驗(yàn)收員填寫“驗(yàn)收日期”以后的項(xiàng)目，如果“實(shí)收數(shù)量”與購進(jìn)數(shù)量不同，需在“備注”欄內(nèi)注明拒收原因，驗(yàn)收完成后交保管員。此表可復(fù)寫2至3份，由各崗位留存，以代替藥品購進(jìn)記錄、藥品驗(yàn)收記錄和入庫通知單。 2、如購進(jìn)非整件包裝無合格證，合格證項(xiàng)填“”注：此表可放大后使用。中藥飲片購進(jìn)驗(yàn)收記錄購貨日期供貨單位藥品名稱產(chǎn)地規(guī)格單位進(jìn)貨數(shù)量飲片加工廠生產(chǎn)批號購進(jìn)價(jià)格采購員驗(yàn)收日期合格證外觀質(zhì)量包裝情況包裝標(biāo)

5、簽儲存條件驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員簽名備注中藥飲片裝斗復(fù)核記錄序號上斗日期品名規(guī)格產(chǎn)地生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號上斗批號上斗人（簽字）復(fù)核人（簽字）庫存藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號： 檢查日期：貨號貨位通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至單位數(shù)量質(zhì)量狀況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員（簽字）進(jìn)庫達(dá)一個(gè)季度之上的藥品方可列入養(yǎng)護(hù)之列。（企業(yè)可自定）*如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在質(zhì)量情況一欄之中，只填寫“正常”二字即可。*數(shù)量欄填寫庫存實(shí)數(shù)。中藥飲片在庫養(yǎng)護(hù)記錄表 編號： 養(yǎng)護(hù)日期：序號中藥品片品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號生產(chǎn)企業(yè)養(yǎng)護(hù)措施養(yǎng)護(hù)員陳列藥品質(zhì)量檢查記錄編號： 檢查日期：序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號有

6、效期至現(xiàn)有數(shù)量外觀質(zhì)量其他質(zhì)量問題處理方法處理結(jié)果檢查人備注近效期藥品催銷表 編號： 填報(bào)日期：序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號單位數(shù)量進(jìn)價(jià)金額小計(jì)供貨企業(yè)有效期至催銷措施催銷結(jié)果倉庫負(fù)責(zé)人： 保管員：注：本表一式四聯(lián)：（1）保管員存根；(2)采購員；（3）質(zhì)管員；（4）企業(yè)負(fù)責(zé)人藥品陳列/儲存環(huán)境溫濕度記錄表貨區(qū)： 表號： 適宜溫濕度范圍： 適宜相對濕度范圍： % 年 月 日期上 午下 午庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員溫度濕度%溫度濕度%1234567891011121314151617181920212223242526272829

7、3031 設(shè)施設(shè)備一覽表 編號：序號設(shè)備編號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價(jià)格購置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人不合格藥品臺賬編號：日期通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因不合格項(xiàng)目檢驗(yàn)單號采購人處理意見處理情況負(fù)責(zé)人 保管員： 養(yǎng)護(hù)員：不合格藥品報(bào)告表編號：通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語拼音規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號產(chǎn)品批號出廠檢驗(yàn)報(bào)告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格情況不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)目 質(zhì)量檢查、驗(yàn)收員簽名： 日期：質(zhì)量管理意見 簽名： 日期：經(jīng)理審批意見 簽名： 日期：不合格藥品報(bào)損審批

8、表編號： 報(bào)告時(shí)間：通用名稱商品名稱規(guī)格注冊商標(biāo)單位單價(jià)數(shù)量金額批號有效期至供貨企業(yè)不合格原因（附檢驗(yàn)報(bào)告）： 保管員簽字：采購員意見： 簽字： 日期：質(zhì)管員意見： 簽字： 日期：財(cái)會人員意見： 簽字： 日期：經(jīng)理簽署意見： 簽字： 日期：報(bào)損藥品銷毀記錄編號：日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號數(shù)量批準(zhǔn)人：見證人：經(jīng)手人：銷毀方式： 銷毀地點(diǎn)： 銷毀時(shí)間：合格供貨方檔案表編號： 建檔時(shí)間：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵編營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品概況主要產(chǎn)品：質(zhì)量概況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP管

9、理）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職工質(zhì)量工作年限綜合評價(jià)審核以上這些資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。 質(zhì)管員： 年 月 日 經(jīng)理： 年 月 日注：1、重要的供貨方（如：首營企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營品種量值較大的企業(yè)等）應(yīng)根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案。（填本表）2、 如果未通過質(zhì)量體系、產(chǎn)品認(rèn)證的，應(yīng)索要其他有關(guān)證書復(fù)印件。處方藥調(diào)配銷售記錄 編號： 記錄：序號日期購藥人處方藥名稱批號數(shù)量審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號：通用名稱劑 型 批 號商品名稱規(guī) 格有效期至批準(zhǔn)文號生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購藥人住址或電話藥品不良反應(yīng)報(bào)告 企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期：患者姓名：性別：男 女出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有 無 不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況： 有 無 不詳原患疾?。?不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥表 現(xiàn)：死亡 直接原因 死亡時(shí)間： 年 月 日對原患疾病的影響：不明顯病程延長病情加重導(dǎo)致后遺癥導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評價(jià)省級A