子宮肉瘤診斷與治療指南2021(全文)

1、子宮肉瘤診斷與治療指南 2021 （全文）子宮肉瘤約占所有女性生殖道惡性腫瘤的 1% ，占子宮體惡性腫瘤的 3%7% 1 ，其病因尚不明確。長期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發(fā)病 風(fēng)險增加 3 倍；接受盆腔放射治療者遠(yuǎn)期繼發(fā)子宮肉瘤的可能性也明顯升 高 1。由于影像學(xué)檢查難于在術(shù)前辨別子宮體腫瘤的良惡性，許多患 者就診時常被診斷為子宮良性疾病，在術(shù)后病理學(xué)檢查時才得以確診為子 宮肉瘤。腫瘤分期是子宮肉瘤患者最重要的預(yù)后因素?；谠摬∩僖娗遗R 床缺乏高級別證據(jù)支持，尚未達(dá)成最佳治療方案方面的共識。1 、子宮肉瘤的組織病理學(xué)分類 2 子宮肉瘤是一類惡性間葉組織源性腫瘤，其病理學(xué)類型及治療方案的選擇 與

2、預(yù)后密切相關(guān)，主要包括以下幾種類型。1.1 子宮平滑肌肉瘤（ uterine leiomyosarcoma ， uLMS ）uLMS 是呈現(xiàn)平滑肌分化的子宮間葉源性惡性腫瘤，占子宮肉瘤的 40%50% ，占所有子宮體惡性腫瘤的 1%2% 1-2 。病理組織學(xué)類型 包括梭形細(xì)胞型（普通型）、上皮樣型和黏液型，其中梭形細(xì)胞型（普通 型） uLMS 最為常見，腫瘤細(xì)胞為梭形，呈束狀排列，細(xì)胞核多形，具有 異形，核分裂象通常4個/mm2相當(dāng)于10個/10 HPF （HPF指0.55 mm 直徑的高倍鏡視野)， 出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞壞死對于診斷梭形細(xì)胞型 uLMS 具有 特征性意義。當(dāng)腫瘤細(xì)胞主要( 50% )

3、由圓形、多角形細(xì)胞組成時，且 細(xì)胞核具有中-重度異型，核分裂象1.6個/mm2相當(dāng)于4個/10 HPF , 則診斷為上皮樣型 uLMS 。黏液型 uLMS 最為少見，腫瘤具有豐富的黏液 間質(zhì)，細(xì)胞具有中-重度異型，但細(xì)胞較稀疏，核分裂象 0.4個/mm2 , 相當(dāng)于1個/10 HPF，腫瘤向周圍肌壁浸潤性生長。1.2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤( endometrial stromal sarcoma ， ESS)ESS 較少見，包括以下兩種類型。1.2.1 低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤( low-grade endometrial stromal sarcoma ， LGESS)LGESS發(fā)病率不足整個子宮

4、惡性腫瘤的1%，是第二常見的子宮間葉源性惡性腫瘤，僅次于 uLMS 。腫瘤由類似于增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤 細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤性生長，有時可見腫瘤細(xì)胞圍繞小血管漩 渦狀生長。腫瘤舌狀浸潤肌層，或者出現(xiàn)淋巴管血管侵犯是診斷LGESS的病理學(xué)依據(jù)。免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤細(xì)胞雌激素受體( estrogen receptor ，ER/ 孕激素受體(progesterone receptor，PR)陽性，CD10彌漫強陽性表達(dá)。分子病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，約 2/3 的腫瘤出現(xiàn)多個基因 的融合，其中以 JAZF1-SUZ12 基因融合最為多見1.2.2 高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤( high-g

5、rade endometrial stromal sarcoma ，HGESS )HGESS 是極為罕見的高度惡性腫瘤，尚無具體的發(fā)病率統(tǒng)計數(shù)據(jù)。腫瘤 由一致的高級別的圓形或梭形細(xì)胞構(gòu)成，核分裂象活躍，有時腫瘤中可見LGESS成分，腫瘤呈現(xiàn)膨脹、穿透及浸潤性生長。腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué) 染色常表達(dá) CyclinD1 。分子病理學(xué)檢查結(jié)果顯示 HGESS 具有兩種主要分 子遺傳學(xué)改變，最為常見的是 YWHAE-FAM22 A/B 基因重排，較為少見 的是 ZC3H7B-BCOR 基因重排，后者腫瘤細(xì)胞經(jīng)常呈梭形，間質(zhì)伴有黏 液變性。1.3 未分化子宮肉瘤( undifferentiated ute

6、rine sarcoma ， UUS )UUS 是指缺乏特異性分化的高度惡性間葉源性腫瘤， 腫瘤細(xì)胞顯示高度的 多形性及核異形性、核分裂象活躍、可見破壞性肌層侵犯，腫瘤缺乏特異 性的免疫標(biāo)志及分子遺傳學(xué)改變，病理學(xué)診斷時需除外HGESS、癌肉瘤以及未分化癌等高度惡性腫瘤。1.4 其他罕見的類型其他罕見的類型包括子宮腺肉瘤( adenos-arcoma )、血管周上皮樣細(xì) 胞腫瘤( perivascular epithelioid cell tumor ， PEComa )以及橫紋肌肉 瘤( rhabdomyosarcoma )等。子宮腺肉瘤是由良性上皮和惡性間葉成 分組成的腫瘤，占所有子宮肉瘤

7、的 5%10% 1 。病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤呈 現(xiàn)分葉狀，其間可見呈裂隙或擴張的襯覆良性子宮內(nèi)膜上皮的腺體成分， 腺體周圍可見袖套狀環(huán)繞的腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞豐富，呈現(xiàn)不同程度的 異形性，核分裂象一般少見或不出現(xiàn)。多數(shù)情況下，腺肉瘤中的肉瘤成分 為同源性，呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)或是平滑肌分化，此時腫瘤整體預(yù)后優(yōu)于子 宮其他肉瘤。 當(dāng)間質(zhì)肉瘤成分生長明顯超過腺體成分， 且細(xì)胞異形性增加， 呈現(xiàn)高級別肉瘤表現(xiàn)或出現(xiàn)橫紋肌肉瘤等異源性分化時，稱為腺肉瘤伴肉 瘤過度生長( adenosarcoma with sarcomatous overgrowth )，此時 腫瘤具有高侵襲性，預(yù)后差。此外，發(fā)生在子宮的 PE

8、Coma 近年陸續(xù)有 報道，并且發(fā)現(xiàn)部分 PEComa 可以出現(xiàn) TFE3 基因易位。診斷惡性 PEComa 需具備以下條件中的 3 個及以上：腫瘤 5 cm 、浸潤性生長、細(xì)胞高度異 形、核分裂象 1 個/50 HPF 、壞死以及血管侵犯。2 、分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( International Federa-tion of Gynecology and Obstetrics ， FIGO)2009 年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)(表 1、2)。3 診斷宮肉瘤常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，對短期內(nèi)明顯增大的子宮平滑肌瘤應(yīng)引 起重視，尤其在絕經(jīng)后婦女。盡管診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢有助于診斷 部分ESS，但敏感性

9、較差。影像學(xué)無論是 B超、CT、MRI或PET/CT，都 難于在術(shù)前區(qū)分腫瘤的良惡性。 MRI 彌散加權(quán)成像（ diffusion weighted imaging ， DWI ）對腫瘤的定位和定性有幫助，但結(jié)果尚待證實。臨床診 斷應(yīng)包括如下方面。3.1 臨床表現(xiàn)3.1.1 uLMSuLMS 是最常見的子宮肉瘤亞型，患者的癥狀和體征常與子宮平滑肌瘤相 似，術(shù)前難于區(qū)分。多見于 40 歲以上女性，通常表現(xiàn)為異常陰道出血 （56% ）、可觸及的盆腔腫塊（ 54% ）和（或）盆腔疼痛（ 22% ）1。 子宮平滑肌瘤與uLMS的比例約為800 : 1。如果發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤短期內(nèi)增 大（如 6 個月內(nèi)增大

10、1 倍），應(yīng)懷疑 uLMS 可能。未使用激素替代療法的 絕經(jīng)后婦女，如果子宮平滑肌瘤持續(xù)增大應(yīng)懷疑為惡性。3.1.2 LGESSLGESS多見于4055歲女性，其中50%以上發(fā)生于絕經(jīng)前?；颊咄ǔ１?現(xiàn)為異常的子宮出血、盆腔疼痛和痛經(jīng)，但多達(dá) 25% 的患者無任何癥狀。LGESS 常發(fā)生在多囊卵巢、長期使用雌激素或三苯氧胺的女性 3。卵 巢是子宮外擴散最常見的部位，占 1/3 以上。由于 LGESS 生長緩慢，臨 床多見遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，因而需要長期隨訪。復(fù)發(fā)部位以盆腔和腹腔多見，肺和陰道少見3.1.3 HGESSHGESS 發(fā)病年齡 2867 歲（平均 50 歲）。臨床表現(xiàn)為異常陰道出血、子宮增大或

11、出現(xiàn)盆腔腫塊。惡性度介于LGESS和UUS之間，常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。3.1.4 UUSUUS 臨床罕見，通常發(fā)生在絕經(jīng)后女性（平均60 歲）。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，或者繼發(fā)于子宮外擴散的癥狀與體征。60% 的患者就診時已為晚期（川或W期）。該病預(yù)后差，生存期常短于2年1 3.1.5 子宮腺肉瘤子宮腺肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)后女性（平均 58 歲），但絕經(jīng)前甚至在青少年時 期也可發(fā)?。ㄕ?30% ）。典型的腫瘤在子宮腔內(nèi)呈外生性息肉狀生長，可 長在子宮腔下段，但子宮頸內(nèi)膜或子宮外部位罕見。最多見的癥狀為異常 陰道出血，部分患者可表現(xiàn)為盆腔部位疼痛或白帶增多等。3.2 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括彩色多普勒超聲檢查

12、，胸、腹、盆腔CT 或 MRI 檢查。必 要時行 PET/CT 檢查。3.3 病理學(xué)檢查部分有癥狀的患者行診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢， 可提高 LGESS 的診斷準(zhǔn) 確率。術(shù)中懷疑惡性子宮腫瘤者應(yīng)行快速冷凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后確診 子宮肉瘤者需做ER和PR檢測o uLMS需重視與其他類型子宮平滑肌瘤鑒 別，如富細(xì)胞性平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、核分裂活 躍的平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤以及不能確定惡性潛能的平滑肌瘤等。3.4 其他檢查根據(jù)患者情況還可選擇 X 線、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、胃腸造影或胃腸鏡 等檢查。4、檢查治療原則以手術(shù)為主，內(nèi)分泌治療、化療和（或）放療為輔。4.1 初始治

13、療4.1.1 手術(shù)4.1.1.1 術(shù)前或術(shù)中確診為子宮肉瘤的處理子宮肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，一般不常規(guī)施行系 統(tǒng)性盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但術(shù)中應(yīng)予探查，腫大或可疑淋巴 結(jié)應(yīng)予切除4-6 。局限于子宮者：全子宮+雙附件切除；不能手術(shù) 者：盆腔外照射土近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。子宮外有病灶者：全子宮 +雙附件切除 +轉(zhuǎn)移病灶切除，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除；不能手 術(shù)者：盆腔外照射土近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。由于LGESS患者保留卵巢復(fù)發(fā)率極高，故建議雙側(cè)附件切除，也不提倡術(shù)后雌激素替代 治療1，7-8 。盡管有學(xué)者提出對于I期 LGESS患者經(jīng)嚴(yán)格選擇可考 慮

14、保留卵巢 9，但仍需積累更多證據(jù)證實。子宮腺肉瘤發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移 罕見，絕經(jīng)前低?；颊呖煽紤]保留卵巢 10。子宮肉瘤的手術(shù)強調(diào)完整 地切除子宮腫瘤，切忌在腹腔內(nèi)施行腫瘤分碎術(shù) 4， 11。4.1.1.2 子宮良性疾病手術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肉瘤的處理由于子宮肉瘤常被誤診為子宮良性疾病，在實施手術(shù)后病理學(xué)檢查時才得 以確診，故多數(shù)患者需補做手術(shù)。再次手術(shù)前應(yīng)盡可能明確病理學(xué)類型， 同時行影像學(xué)檢查（增強 CT或MRI ）明確有無盆腔以外的轉(zhuǎn)移灶。盆腔ER 和MRI 對于判斷子宮外受侵或局部腫瘤殘留有一定優(yōu)勢。組織切片做PR 檢測有助于決定年輕女性是否可能保留卵巢。通常再次手術(shù)需切除遺 留的子宮、子宮頸

15、或附件等。對于年輕的、 ER 陰性的早期 uLMS 患者， 可謹(jǐn)慎保留一側(cè)卵巢。術(shù)中探查到腫大淋巴結(jié)或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)予以切 除，對于宮外轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)切除干凈。對于前次手術(shù)行子宮或肌瘤分碎術(shù)的 患者，應(yīng)再次進(jìn)腹清理散落病灶，盡可能徹底減滅腫瘤細(xì)胞 4-5 。4.1.1.3 保留生育功能問題對有生育要求者實施保留生育功能手術(shù)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。目前沒有高級別證據(jù) 支持子宮肉瘤患者實施保留生育功能手術(shù)的安全性，僅見于一些個案報道 12-15 。一般來說， 惡性程度高的子宮肉瘤如 uLMS 、 HGESS 及 UUS 等，均不主張實施保留子宮的手術(shù)；僅在少數(shù)惡性程度低，如早期的LGESS腺肉瘤或橫紋肌肉瘤的患

16、者中有相關(guān)報道。如患者愿意承擔(dān)風(fēng)險，在充分知情同意下，臨床檢查未見子宮外轉(zhuǎn)移灶，可以選擇保守性手術(shù)。 術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，并建議完成生育后切除子宮。4.1.2 術(shù)后輔助治療子宮肉瘤的處理常需根據(jù)臨床病理學(xué)預(yù)后因素進(jìn)行修正，強烈建議由婦科 病理學(xué)專家復(fù)核閱片。相關(guān)危險因素包括子宮切除方式、腫瘤標(biāo)本是否完 整（完整、開放或分碎）、腫瘤大?。ù笥诨蛐∮?5 cm ）、組織學(xué)類型、 核分裂象多少以及有無脈管浸潤等。對于腺肉瘤，還需明確子宮肌層有無受侵和組織學(xué)分級。此外，若有子宮外轉(zhuǎn)移還需詳細(xì)記錄部位、數(shù)目等，若已行淋巴結(jié)切除，需明確淋巴結(jié)受累數(shù)目及部位(如左、右盆腔，腹主 動脈旁等)。隨著分子病理學(xué)的研究

17、進(jìn)展，一些基因檢測方法也被應(yīng)用于 子宮肉瘤的評估。盡管目前沒有針對子宮肉瘤特有的靶向治療或免疫治療 方案，但可考慮檢測一些泛腫瘤靶點，建議至少應(yīng)檢測包括神經(jīng)營養(yǎng)受體 酪氨酸激酶( neurotrophicreceptor tyrosine kinase，NTRK )基因融合、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性( microsat-ellite instability ，MSI )和腫瘤突變負(fù) 荷( tumor mutation burden, TMB )等。4.1.2.1 LGESS對于I期的LGESS可術(shù)后觀察，尤其是絕經(jīng)后或已實施雙附件切除的患 者，也可行內(nèi)分泌治療(雌激素阻斷劑)。對于UW期的LGESS術(shù)后

18、給予雌激素阻斷劑治療，必要時給予體外放療。4.1.2.2 uLMS 、UUS 或 HGESS對于I期的uLMS、UUS或HGESS患者可術(shù)后觀察，不建議常規(guī)輔助放 療 4， 16-18 ，輔助化療對早期 uLMS 似乎也無益處 19-20 o ER 或PR陽性的患者可使用雌激素阻斷劑 4 。對于UW期的uLMS、UUS 或HGESS患者可進(jìn)行術(shù)后輔助化療和(或)體外放療。4.1.3 姑息性治療姑息性治療適用于無法耐受手術(shù)、手術(shù)無法切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。一般LGESS給予雌激素阻斷劑治療，酌情選用放化療。uLMS、UUS或HGESS則給予全身化療，酌情選用姑息性放療。4.2 復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的治

19、療復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的治療策略主要取決于2個因素：是否可能再次手術(shù)切除； 以前有無放療史。此外，需根據(jù)復(fù)發(fā)的部位及腫瘤的惡性程度 選擇治療方法。選擇全身系統(tǒng)性治療時，LGESS首先考慮雌激素阻斷劑，而 uLMS 、UUS 或 HGESS 則采用化療。有證據(jù)表明腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以 改善復(fù)發(fā)性ESS患者的生存期5，7，因此，盡可能切除所有復(fù)發(fā)病灶 對患者生存有益?？煞譃橐韵虑闆r分別處理。4.2.1 對于陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療對于陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)， 影像學(xué)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 既往未接受放療的患者， 治療選擇包括： 手術(shù)切除土術(shù)中放療+全身系統(tǒng)性治療； 術(shù)前放療 和（或）全身系

20、統(tǒng)性治療+手術(shù)切除+全身系統(tǒng)性治療； 若術(shù)中無法切 凈腫瘤，術(shù)后盆腔外照射土近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療； 盆腔 外照射近距離放療 +全身系統(tǒng)性治療。對于既往接受過放療者，治療選 擇包括： 手術(shù)切除土術(shù)中放療+全身系統(tǒng)性治療； 全身系統(tǒng)性治療； 選擇性盆腔外照射和（或）近距離放療。4.2.2 對于孤立轉(zhuǎn)移灶患者的治療對于孤立轉(zhuǎn)移灶患者的治療應(yīng)爭取手術(shù)切除，并在術(shù)后輔以體外放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。對于轉(zhuǎn)移灶無法切除者，可選擇全身系統(tǒng)性治療 和（或）局部治療（如射頻消融、立體定向放療等）。4.2.3 對于全身多處轉(zhuǎn)移的患者的治療對于全身多處轉(zhuǎn)移的患者則考慮全身系統(tǒng)性治療和（或）姑息性放療，

21、也 可考慮對癥支持治療。4.3 靶向治療和免疫治療目前，一些子宮肉瘤的靶向治療多在臨床試驗階段。一項非隨機的U期臨床研究 21 顯示， 曲貝替定 （ trabectedin ）聯(lián)合多柔比星在晚期 uLMS 或軟組織平滑肌肉瘤患者中觀察到了 60% 的客觀緩解率。 一項隨機雙盲安 慰劑對照川期臨床研究22 證實，培唑帕尼（pazo-panib ）可以顯著 延長轉(zhuǎn)移性非脂肪細(xì)胞軟組織肉瘤患者的無進(jìn)展生存期。但另一項對無法 切除的、轉(zhuǎn)移性uLMS行一線治療的川期臨床研究23，在吉西他濱和對于TMB 10多西他賽聯(lián)合化療方案中加入貝伐珠單抗并沒有提咼療效。的手術(shù)無法切除或全身多處轉(zhuǎn)移的初治或復(fù)發(fā)患者，

22、在沒有更滿意的治療方法時可選擇免疫治療，如帕姆單抗(pembrolizumab )等24 。對于經(jīng)檢測有 NTRK 基因融合的患者可選擇拉羅替尼( larotrectinib )或恩 曲替尼(entrectinib )等藥物24 。對于晚期復(fù)發(fā)患者，在常規(guī)治療失 敗的情況下，可以進(jìn)行基因檢測，嘗試個體化靶向治療，并鼓勵患者參加 臨床試驗。4.4 治療方案選擇4.4.1 全身系統(tǒng)性治療4.4.1.1 雌激素阻斷劑雌激素阻斷劑主要用于 LGESS,首選芳香化酶抑制劑(來曲唑、阿那曲唑 或依西美坦等)，也可使用競爭性雌激素受體拮抗劑(氟維司群)、咼劑 量孕酮或促性腺激素釋放激素( gonadotro

23、pin-releasing hormone ， GnRH )類似物(亮丙瑞林、 曲普瑞林等) ，目前已不再使用他莫昔芬 8 此外，一些ER和PR陽性的uLMS、HGESS、腺肉瘤也可選用雌激素阻 斷劑治療4-5， 10 。雌激素阻斷劑的使用方法并未達(dá)成共識，如芳香 化酶抑制劑或孕激素的最佳劑量、給藥方案及治療持續(xù)時間等均不明確。有學(xué)者認(rèn)為需用 2 年，也有學(xué)者認(rèn)為需終生使用4.4.1.2 化療化療主要用于uLMS、UUS或HGESS，首選多柔比星單藥化療，也可選擇聯(lián)合化療方案（表3）吋氟埔時氏芳魯(tM*鍥 CEEVPRffift的431導(dǎo)IT脅丟時強空=_ &晦廝吐夬盂.毎. EJi.TR.

24、-tXLTvL：lmH雖 ” | H*LGE*f：FF； FH定 1：托于LCEE5巧 JJM5)由門雪毎文 R 年苛（urjtxiJm4.4.2 放射治療放射治療不作為子宮肉瘤治療的首選，主要用于有腫瘤殘留或有亞臨床轉(zhuǎn)移區(qū)域的補充治療，以及復(fù)發(fā) /轉(zhuǎn)移病灶的姑息性治療25 。包括外照 射放療和近距離放療。影像學(xué)檢查可以評估局部腫瘤累及的范圍，并可排 除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盆腔或腹主動脈旁淋巴引流區(qū)域一般選用外照射放療。亞臨 床病灶一般給予4550 Gy ;對于明確的病灶，至少需給予 60 Gy ;對于 部分較大病灶，可采用精準(zhǔn)放療技術(shù)（如調(diào)強放療、立體定向放療），總 劑量達(dá)到70 Gy以上，應(yīng)注意保護(hù)危及器官。近距離放療多用于子宮切除 術(shù)后陰道局部的放療、陰道復(fù)發(fā)病灶的放療或者用于子宮切除前的新輔助 放療。新輔助放療有助于降低術(shù)后切緣不足或切緣陽性的風(fēng)險4.4.2.1 外照射靶區(qū)盆腔外照射的靶區(qū)應(yīng)包括腫瘤原發(fā) /復(fù)發(fā)病灶、盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)（髂總、 髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)區(qū)）、子宮旁、陰道上段（包含陰道旁組織）和 骶前淋巴結(jié)區(qū)。腹主動脈區(qū)延伸野應(yīng)包括整個腹主動脈旁淋巴引流區(qū)域， 其上