職工醫(yī)療互助難點(diǎn)和對(duì)策的調(diào)研

1、關(guān)于職工醫(yī)療互助工作難點(diǎn)和對(duì)策的思考為持續(xù)延續(xù)職工之間“聚小錢(qián)、辦大事”，做到“無(wú)病我?guī)腿?，有病人幫我”的互助理念，進(jìn)一步延伸職工醫(yī)療互助活動(dòng)，讓職工醫(yī)療互助工作在惠及廣大職工群眾醫(yī)療保障中發(fā)揮積極作用，本文通過(guò)對(duì)職工醫(yī)療互助現(xiàn)狀提出對(duì)策與思考。一、職工醫(yī)療互助活動(dòng)實(shí)踐成效 2007年以來(lái)，我縣圍繞“有病人幫我，無(wú)病我?guī)腿恕钡幕ブ砟?，組織開(kāi)展職工醫(yī)療互助活動(dòng)為職工解決“看病難、看病貴”難題，緩解因患病住院導(dǎo)致生活水平下降或因病致貧的困境。自2007年職工醫(yī)療互助活動(dòng)正式啟動(dòng)以來(lái)，我縣共有352個(gè)團(tuán)體85997人次參加活動(dòng)，收繳互助金754多萬(wàn)元，其中女特病參加人數(shù)18844人次，收繳女特互助

2、金47.11萬(wàn)元。截止目前，共為符合條件的2128人次辦理醫(yī)療互助手續(xù)，發(fā)放補(bǔ)助金額共315多萬(wàn)元。其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位1566人，發(fā)放補(bǔ)助金214.67多萬(wàn)元；為192家企562人次予以補(bǔ)助，發(fā)放補(bǔ)助金約90.33萬(wàn)元，有效緩解機(jī)關(guān)事業(yè)、企業(yè)職工尤其是困難職工和農(nóng)民工看不起病、住不起院的實(shí)際困難，增強(qiáng)了職工抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力，也大大提高了職工醫(yī)療保障水平。二、當(dāng)前醫(yī)療互助工作存在的問(wèn)題 （一）醫(yī)療互助參與率較低下表是2012年到2014年我縣參加醫(yī)療互助活動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表。表1年度職工數(shù)參加互助活動(dòng)數(shù)參與率201239000230030.59201340000225270.56201438000205

3、250.54分析上表數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，從2012年到2014年醫(yī)療互助參與率都低于60%，由于經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響，參與率逐年下降，到2014年職工參加醫(yī)療互助的比率僅54%，一些單位或企業(yè)未全員參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)，導(dǎo)致這樣一種情況，參加的職工未發(fā)生疾病住院，未參加的職工卻因病住院發(fā)生費(fèi)用，最后的結(jié)果是進(jìn)一步加深了勞資矛盾。 （二）補(bǔ)助比例較低，補(bǔ)助范圍局限性突出。表2職工病名住院總費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌互助補(bǔ)助金個(gè)人自費(fèi)自費(fèi)比例醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)比例李某中樞神經(jīng)損傷后遺癥56073.161143.2823354696.880.980.0042鄭某肝癌145000860008193508070.350.057吳某頭

4、部外傷52716.4637172.5288212661.960.240.055鐘某鼻咽癌260919103569.4719506137843.530.530.075 根據(jù)汀委辦（2014）126號(hào)關(guān)于開(kāi)展第八期職工醫(yī)療互助活動(dòng)的意見(jiàn)等文件所規(guī)定補(bǔ)助計(jì)算方式和補(bǔ)助比例標(biāo)準(zhǔn)。李某由于中樞神經(jīng)損傷住院治療，由上表數(shù)據(jù)可知，住院總費(fèi)用共計(jì)56073.16元，醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)233元，占總費(fèi)用的0.42%，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)比例占98%；鄭某因患肝癌，住院治療共花費(fèi)14.5萬(wàn)元，醫(yī)療互助補(bǔ)助8193元，醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)比例為0.57%，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)比例占35%；吳某因頭部外傷住院治療花費(fèi)52716.46元，醫(yī)療互

5、助補(bǔ)助2882元，其中總自費(fèi)比例占24%；鐘某由于鼻咽癌住院治療，住院費(fèi)用共計(jì)260919元，醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)19506元，占總費(fèi)用的0.75%，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)比例占53%。從這些個(gè)例我們不難看出，大病患者通過(guò)補(bǔ)助后仍還需要支付巨額醫(yī)療費(fèi)，有些職工因無(wú)力支付住院費(fèi)或醫(yī)療費(fèi)而放棄治療，有些職工覺(jué)得職工醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)比例偏低，從而降低職工參與熱情。同時(shí)，在補(bǔ)助范圍上，醫(yī)療互助有嚴(yán)格的限制，因工傷、職業(yè)病、生育、交通事故、自然災(zāi)害等所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助；在補(bǔ)助金額方面，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（每人每年繳交互助金100元）最高補(bǔ)助金額為30000元，國(guó)有企業(yè)職工（每人每年繳交互助金80元）最高補(bǔ)助金額為2500

6、0元，私營(yíng)企業(yè)職工（每人每年繳交互助金36元）最高補(bǔ)助金額為15000元；在費(fèi)用產(chǎn)生方面，現(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定只有住院才能獲得補(bǔ)助，醫(yī)療互助參考醫(yī)保，也只是針對(duì)住院發(fā)生的費(fèi)用予以補(bǔ)助。這些方面的局限性，使得一些特殊病種病人，因?yàn)槭軅N類(lèi)、費(fèi)用高昂或是門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用，或是無(wú)法享受到醫(yī)療補(bǔ)助和互助補(bǔ)助，或是所受補(bǔ)助金額也不高。如何解決上述方面的問(wèn)題，提高職工抵抗昂貴醫(yī)療費(fèi)承受力，是下階段順利開(kāi)展醫(yī)療互助工作亟需解決的問(wèn)題。 （三）職工醫(yī)療互助活動(dòng)仍存在較高資金風(fēng)險(xiǎn)性表3.12012年以來(lái)新農(nóng)合總體情況年度住院人數(shù)住院總費(fèi)用補(bǔ)償金額人次萬(wàn)元萬(wàn)元20124445217011.648224.862013531

7、3821108.6810288.7420146019425192.8311814.95表3.22012年以來(lái)醫(yī)?？傮w情況年度住院人數(shù)住院總費(fèi)用補(bǔ)償金額人次萬(wàn)元萬(wàn)元201229873429234820133307422028992014488053603547表3.32012年以來(lái)城鎮(zhèn)居民總體情況年度住院人數(shù)住院總費(fèi)用補(bǔ)償金額人次萬(wàn)元萬(wàn)元201216491434630201316811581737201419951847947表3.42012年以來(lái)醫(yī)療互助總體情況年度住院人數(shù)住院總費(fèi)用補(bǔ)償金額人次萬(wàn)元萬(wàn)元2012334159.1652.83892013375678.766.49520144688

8、09.850.3784 2012年以來(lái)，新農(nóng)合和醫(yī)保補(bǔ)助人次與醫(yī)療互助辦事處受理職工因病住院參加醫(yī)療互助補(bǔ)助信息，差距較大，一些員工家庭和臨時(shí)用工由于各種原因還沒(méi)有走進(jìn)醫(yī)療保障圈，與人人享有醫(yī)療保障還有差距。從1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，到2003年又啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和2007年實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，醫(yī)療保障基本上覆蓋了城鄉(xiāng)居民。這些規(guī)定，覆蓋的范圍主要在傳統(tǒng)正規(guī)部門(mén)就業(yè)的職工及其退休人員，而因認(rèn)識(shí)的誤區(qū)及家庭不富裕等原因，少部分臨時(shí)就業(yè)人員和沒(méi)有單位的員工家屬，未能享受醫(yī)療保障。2014年職工醫(yī)療互助補(bǔ)助無(wú)醫(yī)保職工有31位，報(bào)銷(xiāo)比例住院費(fèi)的20.7%。所以因無(wú)救命

9、錢(qián)而有病不敢治，甚至出現(xiàn)“大病一場(chǎng)，砸鍋賣(mài)碗”的致貧、返貧問(wèn)題。 職工醫(yī)療互助活動(dòng)仍存在較高資金風(fēng)險(xiǎn)性。結(jié)合表3幾個(gè)附表可以得出以下信息，2014年我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保補(bǔ)助4880人次，補(bǔ)助金額3547萬(wàn)元，我縣城鎮(zhèn)居民補(bǔ)助1995人次，補(bǔ)助金額947萬(wàn)元，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助60194人次，補(bǔ)助金額11814.95萬(wàn)元，職工醫(yī)療補(bǔ)助450人次，補(bǔ)助金額626912元。從這些數(shù)據(jù)來(lái)看，有很多職工不了解職工醫(yī)療互助活動(dòng)的對(duì)象。由于企事業(yè)單位未宣傳落實(shí)好這項(xiàng)工作，可能出現(xiàn)遺漏補(bǔ)助對(duì)象，由于職工醫(yī)療互助補(bǔ)助存在時(shí)間報(bào)銷(xiāo)限制，時(shí)間限制為參加活動(dòng)開(kāi)始18個(gè)月可以報(bào)銷(xiāo)，時(shí)間過(guò)后就不能受理。2008年到現(xiàn)在

10、，醫(yī)療互助資金收入為7545704元，支出3150072.19元，我縣職工醫(yī)療互助補(bǔ)助資金在幾年內(nèi)資金風(fēng)險(xiǎn)性并不高，但是2014年僅職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為4880人次，由于參加職工醫(yī)保的職工，是符合參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)，由此可以推測(cè)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)人次是職工醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)人次的10倍，也就是說(shuō)我縣職工醫(yī)療互助活動(dòng)仍存在較高資金風(fēng)險(xiǎn)性。從各縣區(qū)了解可知，龍巖市周邊有些縣區(qū)由于職工參加率在相對(duì)較低，可使用的互助金相對(duì)較少，而職工獲補(bǔ)人次及獲補(bǔ)金額比例相對(duì)較高等原因存在資金風(fēng)險(xiǎn)性較大，較快進(jìn)入收支不平衡的狀態(tài)。三、對(duì)職工醫(yī)療互助工作對(duì)策的思考如何讓“無(wú)病我?guī)腿?，有病人幫我”這一理念發(fā)揚(yáng)光大，做到“聚小錢(qián)、辦大事”

11、。提出以下幾點(diǎn)建議： （一）提升企業(yè)參與意識(shí)，提高職工參與熱情。通過(guò)開(kāi)展企業(yè)主之間互動(dòng)活動(dòng)，增強(qiáng)公司對(duì)員工的關(guān)懷，在愛(ài)心救助上唱好主角，不落下一個(gè)職工參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)。困難職工看不起病，即是歷史問(wèn)題，更是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題；即是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更是社會(huì)問(wèn)題。把員工的冷暖放在心上，單位工會(huì)應(yīng)成為員工的“娘家”，在連接各醫(yī)療保障和單位自助上力爭(zhēng)不讓患有大病的員工與家屬看不起病，使廣大員工不為有病愁，真正無(wú)后顧之憂(yōu)，為單位的和諧建設(shè)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供保障。 （二）多措并舉，加大宣傳力度。我縣職工醫(yī)療互助中心要加大職工醫(yī)療互助的宣傳力度及宣傳方式的多樣化，除原有的方式外，還應(yīng)通過(guò)宣傳欄、印發(fā)簡(jiǎn)明扼要的宣傳冊(cè)（單）、電

12、視、短信、微信、微博等方式加大宣傳力度，加大宣傳時(shí)間，倡導(dǎo)“無(wú)病我?guī)腿?，有病我人幫我”的社?huì)風(fēng)氣，提高參保人的參保積極性。制定各期職工醫(yī)療互助活動(dòng)的具體實(shí)施宣傳方案。領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，分組深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校、醫(yī)院、企業(yè)進(jìn)行廣泛宣傳。在規(guī)模以上企業(yè)、開(kāi)發(fā)區(qū)組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)專(zhuān)場(chǎng)活動(dòng)會(huì)，整合系統(tǒng)數(shù)據(jù)，摸查了解企事業(yè)單位、職工參加情況，吸納更多的企事業(yè)單位和職工參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)。選擇已獲得較大數(shù)額補(bǔ)助的職工進(jìn)行采訪(fǎng)宣傳報(bào)道，同時(shí)企業(yè)業(yè)主和企業(yè)工會(huì)主席配合做好宣傳。 （三）建立資金籌集機(jī)制，完善職工醫(yī)療互助系統(tǒng)管理體系。創(chuàng)建完善的職工醫(yī)療互助活動(dòng)管理體系，是提高職工醫(yī)療互助活動(dòng)效率的重要條件。不斷完善互助信息

13、系統(tǒng)、健全職工醫(yī)療互助活動(dòng)的支付體系。1、倡導(dǎo)全縣職工參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)，嘗試推行委托稅務(wù)代收模式。每年收繳職工醫(yī)療互助的費(fèi)用，一直是我縣重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過(guò)嘗試推行委托稅務(wù)代收的模式，讓每位職工都參與這項(xiàng)活動(dòng)。能夠有效地解決醫(yī)療互助參保費(fèi)用收繳難題,促進(jìn)此項(xiàng)費(fèi)用收繳法制化、規(guī)范化,為工會(huì)組織開(kāi)展職工醫(yī)療互助活動(dòng)提供有力的經(jīng)費(fèi)保證。2、建議上級(jí)部門(mén)將醫(yī)療互助活動(dòng)列入“三方會(huì)議”目標(biāo)考評(píng)，發(fā)揮“三方”力量。任何事情的發(fā)展離不開(kāi)所在的環(huán)境，當(dāng)然職工醫(yī)療互助活動(dòng)也不例外，要想推動(dòng)職工醫(yī)療互助活動(dòng)的可持續(xù)發(fā)展就必須為它的發(fā)展提供空間和平臺(tái)?，F(xiàn)階段，職工醫(yī)療互助活動(dòng)沒(méi)被廣大職工群眾眾所了解，較大病保險(xiǎn)、社

14、會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等強(qiáng)制性保險(xiǎn)落后很多。因此，建議上級(jí)部門(mén)將醫(yī)療互助活動(dòng)列入“三方會(huì)議”目標(biāo)考評(píng)，取得企業(yè)方、職工方、政府方大力支持，切實(shí)將職工醫(yī)療互助工作列入為民辦實(shí)事項(xiàng)目，列入目標(biāo)考評(píng)項(xiàng)目。推進(jìn)形成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，通過(guò)根據(jù)縣實(shí)際情況合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，使大病患者在經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)50%以上，推進(jìn)規(guī)范化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)化管理，爭(zhēng)取政府相關(guān)部門(mén)的支持，營(yíng)造有益于職工醫(yī)療互助發(fā)展的社會(huì)環(huán)境。 3、建立職工醫(yī)療互助“大病補(bǔ)助”制度。推行完善職工醫(yī)療互助“普通病補(bǔ)助”制度，建立“大病補(bǔ)助”制度。對(duì)已參加醫(yī)療互助活動(dòng)

15、的職工不再另行繳費(fèi)；“大病補(bǔ)助”補(bǔ)助對(duì)象為已參加當(dāng)期職工醫(yī)療互助經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障制度及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，再扣除醫(yī)療互助“普通病補(bǔ)助”后，在一個(gè)互助周期內(nèi)凈自付仍然達(dá)到6000元（含6000元）以上的職工；將直接補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)四個(gè)檔，分別是職工凈自付在6000元1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）的，給予500元定額補(bǔ)助；1萬(wàn)3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）的，按10%比例給予補(bǔ)助；3萬(wàn)8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）的，按15%比例給予補(bǔ)助；8萬(wàn)元以上的，按20%比例給予補(bǔ)助，補(bǔ)助總額原則上不超過(guò)5萬(wàn)元；在按規(guī)定配套補(bǔ)助后，職工凈自付仍達(dá)到10萬(wàn)元以上，且職工家庭生活非常困難的指導(dǎo)申請(qǐng)困難職工，給予醫(yī)療救助和生活救助幫扶。 4、加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)療互助活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。積極采取各種行之有效的措