上海市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表樣式

1、上海市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表樣式申請編號： 受理編號：申請時間: 受理時間：上海市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱:填報日期： 年月日 上海市建設和交通委員會制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產(chǎn)許可證.二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印,字跡要工整，不得涂改.三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫，本表第一至第四部分由企業(yè)填寫.表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫,數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字.五、本表在填寫時如需加頁，

2、一律使用A4型紙.六、企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在上海建筑建材業(yè)網(wǎng)站（www。ciac。)下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人) (身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表: (簽名） （企業(yè)公章）年 月 日 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設立時

3、間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)原持有安全生產(chǎn)許可證副本 本新申請副本 本資質類別及等級（已辦理資質的填寫）主項資質增項資質資質證書編號二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng) 理姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三、項目負責人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表應包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況上海市建設工程安全質量監(jiān)督總站意見 負責人簽字： （公章) 年 月 日上海市建筑