肺栓塞與急性冠脈綜合征鑒別

1、肺栓塞與急性冠脈綜合征鑒別    關(guān)鍵詞 肺栓塞；急性冠脈綜合征；鑒別 近年來，由于大多數(shù)肺栓塞的發(fā)病過程較為隱匿，癥狀亦缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，從而使肺栓塞的檢出率偏低。診斷肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。急性冠脈綜合征是指一組由于急性心肌缺血而導(dǎo)致的臨床癥狀，一般起病原因為冠狀動脈的粥樣硬化斑塊發(fā)生了破裂或者表面出現(xiàn)糜爛，引發(fā)至血栓形成甚至血管痙攣，導(dǎo)致心肌供氧量突發(fā)性減少所引起的嚴(yán)重心肌缺血情況，其臨床癥狀有ST段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛

2、、非ST段抬高性心肌梗死等。 1 資料與方法 1.1 一般資料 收集2000年1月2008年11月本院住院的70例肺栓塞和急性冠脈綜合征的患者，其中，40例為肺栓塞患者，30例為急性冠脈綜合征患者，35例肺栓塞病例根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、CT 肺動脈造影（CT-PA）、磁共振顯像、超聲心動圖及肺動脈造影等影像學(xué)檢查證實，5例經(jīng)尸檢后病理檢查確診。70例患者中，男40例，女30例，年齡1786歲，平均468歲。其中20002004年診斷25例，2005年1月2008年11月診斷45例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1 肺栓塞的診斷依據(jù)癥狀體征：呼吸困難、咯血、暈厥、

3、胸痛等。心電圖：SIQT，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血氣分析：低碳酸血癥，低氧血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。D-二聚體（D-dimer）>500 L。超聲心動圖：右房、右室大，右室運動減弱，以及肺動脈高壓。肺動脈造影：肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。肺部螺旋CT：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損1。 1.2.2 急性冠脈綜合征的診斷依據(jù)炎性標(biāo)記物：C-反應(yīng)蛋白增高，可以提示長期和短期預(yù)后不良，并且可以預(yù)測出血管重建手術(shù)以后出現(xiàn)的再狹窄情況，甚至預(yù)測死亡在內(nèi)的主要事件。心力衰竭標(biāo)志物：B型腦鈉肽是反映早期心肌缺血和左心室功能性標(biāo)記物。心肌標(biāo)志物：心肌標(biāo)志

4、物中最有價值的三種物質(zhì)有：肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶對心肌特異性相對缺乏，然而如果這三者相互補充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價值2。 心電圖：相鄰二個以上的傳導(dǎo)聯(lián)接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的診斷；ST段出現(xiàn)低值可以診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數(shù)顯示有血栓形成的復(fù)雜病理改變。 1.3 治療方法 急性肺栓塞的患者給予一般治療以及對癥治療，并且積極進行溶栓治療。冠脈綜合征的患者應(yīng)及時給予擴冠狀動脈治療和抗心力衰竭治療。 2結(jié)果 兩種疾病的治愈效果比較情況見表1。 3 討論 3.1 肺栓塞與急性冠脈綜合征鑒別方法 心絞

5、痛、冠心病、心力衰竭等屬于多發(fā)性常見病，可出現(xiàn)活動后胸悶胸痛、氣短、反復(fù)暈厥等癥狀，如接診老年患者且有上述基礎(chǔ)疾病癥狀應(yīng)優(yōu)先考慮為心臟疾病，經(jīng)過擴冠狀動脈治療以及抗心力衰竭治療后，一旦上述癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)該懷疑肺栓塞的可能。如果患者有長期臥床和深靜脈血栓等基礎(chǔ)病因，且突然無誘因的呼吸困難，可加大肺栓塞的可能性。有基礎(chǔ)病因盡早進行相關(guān)檢查，尤其是CTPA、血氣分析以及肺動脈造影等，如檢出心力衰竭標(biāo)志物，可確診為心臟疾病而非肺栓塞。 3.2 外科手術(shù)治療肺栓塞 外科手術(shù)治療肺栓塞當(dāng)處在不穩(wěn)定狀態(tài)下的肺栓塞的病患，該切除術(shù)分為兩類：肺動脈的血栓摘除術(shù)，該種切除術(shù)用于伴有休克癥狀的大塊肺栓塞，并且

6、收縮壓小于100mmHg，內(nèi)科治療失敗經(jīng)歷或者是有溶栓禁忌證的患者，和不適宜內(nèi)科治療的患者。急性肺栓塞進行手術(shù)的病死率很高，據(jù)報告顯示死亡率可以高達75%。建立心肺的旁路通道：由于急性肺栓塞所導(dǎo)致的心肺功能衰竭，建立一個股靜脈與心肺相通的旁路循環(huán)通道是種非?？扇〉闹委煼椒?。通過增加氣體交換和提供灌注，使患者能夠有時間等待治療進行到下一個階段。 3.3 肺栓塞的介入治療 介入治療的方法包括：（1）經(jīng)皮微創(chuàng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)碎栓及除栓；（2）導(dǎo)管內(nèi)溶栓；（3）肺動脈球囊血管成型術(shù)；（4）導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用；（5）放置腔靜脈濾過器的適應(yīng)證為：雖經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的急性肺栓塞；近端大塊靜脈血栓在

7、溶栓治療前出現(xiàn)；高危的髂股靜脈等近端靜脈血栓；栓塞性肺動脈高壓明確及靜脈血栓反復(fù)脫落有關(guān)3。 臨床介入治療常用藥物種類以及方法：目前臨床應(yīng)用的吸栓以及導(dǎo)管碎栓后，常用肺內(nèi)局部的溶栓藥物以及給藥途徑為rt-PA加入3050 ml 0.9%NaCl溶液，一側(cè)20 mg，30 min經(jīng)導(dǎo)管注入肺動脈內(nèi)；尿激酶，單側(cè)200 000 U。        肺栓塞的治療中的另一個重要手段是抗凝治療，適用于：肺栓塞的溶栓后期；不具備溶栓指征且進行單純抗凝治療的患者。臨床抗凝治療常用藥物：目前我國臨床常用的抗凝類藥物有低分子肝素、未

8、組化肝素和華法林。 3.5 溶栓治療 現(xiàn)今有效的溶栓治療是肺栓塞的重要的措施之一。臨床溶栓治療常用藥物：目前臨床應(yīng)用的溶栓藥物有尿液酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活物，其溶栓時間窗普遍定在14 d內(nèi)4。 3.6 急性冠脈綜合征的介入治療 介入性治療急性冠脈綜合征在ST段抬高式心肌梗死。大部分患者在PCI后可獲得3級血流，在30 d和6個月后的不良事件發(fā)生率可顯著低于普通藥物治療，對于高危病患獲益將更為明顯。目前，介入治療是ST段抬高式心肌梗死患者的最佳選擇。 3.7 溶栓治療 急性冠脈綜合征對于ST段抬高性心肌梗死患者溶栓治療是首選。在發(fā)病3 h內(nèi)及時進行溶栓治療，血管的再通率顯著增高，其臨

9、床治療效果基本等同于介入治療；在冠脈綜合征發(fā)病312 h進行有效溶栓治療，其療效不及PCI但可獲效；于發(fā)病12 h以后進行的溶栓治療沒有臨床意義5。 3.8 抗凝治療 臨床抗凝治療常用藥物：急性冠脈綜合征抗凝藥物有水蛭素、普通肝素和低分子肝素以及抗維生素K類藥物等。對ST抬高心肌梗死患者，臨床療效與靜脈普通肝素相當(dāng)，出血并發(fā)癥少于普通肝素；而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高心肌梗死的患者中，合理選擇藥物和治療方法對于肺栓塞和急性冠脈綜合征的治療具有很大影響，臨床工作者應(yīng)首先做到準(zhǔn)確的診斷疾病，然后選擇合理的治療方案，這樣才能讓病患早日獲得康復(fù)。 綜上，臨床工作者在日常的臨床工作中需要準(zhǔn)確掌握區(qū)別肺栓塞和急性冠脈綜合征的鑒別方法，與此同時為患者選擇合理的治療方案，因病而治才能盡早使患者脫離病痛。 參考文獻 1陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)M.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:79 2杜林林,邱俏檬,盧中秋,等.BNP在急性肺栓塞中的變化及意義J.醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(3)：46-48 3張?zhí)N,楊嬡華,王辰,等.急性肺血栓栓塞患者血清酶學(xué)及肌鈣蛋白I的變化J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,9O(9):667-672 4劉春萍,吳