生脈散加味治療缺血性心臟病驗(yàn)案舉隅(一)

1、生脈散加味治療缺血性心臟病驗(yàn)案舉隅(一)【關(guān)鍵詞】 生脈散;缺血性心臟病;心肌病;心律失常缺血性心臟病是常見(jiàn)的心血管疾病，中醫(yī)學(xué)雖無(wú)缺血性心臟病的病名，但其可包含在“驚悸”、“怔忡”、“厥心痛”、“真心痛”等范疇。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療缺血性心臟病方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。1 病案舉例張某，男，60歲，干安人氏。1999年在吉林大學(xué)第三醫(yī)院診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，2005年1月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院診斷為“缺血性心臟病，急性下壁前壁心肌梗死，泵功能級(jí)”，急診行冠狀動(dòng)脈造影及冠脈內(nèi)支架置入術(shù)，置入兩枚支架。2006年1月出現(xiàn)心衰跡象再次入吉林大學(xué)第二醫(yī)院，糾正心衰后又置入兩枚支架。2006年9月19

2、日該患出現(xiàn)心律失常，急入吉林大學(xué)第二醫(yī)院救治，診斷為“高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組），缺血性心臟病，陳舊性下壁前壁心肌梗死，心律失常心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心功能級(jí)?！辈〕讨谢颊咭恢狈每ㄍ衅绽?，倍他樂(lè)克，欣康，阿斯匹林，利尿劑等藥（具體劑量不詳）。2006年9月25日初診?；颊咦允鲂貝灇舛?，自語(yǔ)“感覺(jué)吸氣不到底兒”，時(shí)感心慌、出汗多、睡眠差有夜間憋醒的現(xiàn)象，胃寒，不能吃涼的食物。查體:Bp130.80mmHg，顏面潮紅，口唇紫紺，雙手掌面色紅。雙下肺有細(xì)小的水泡音，心臟濁音界向左擴(kuò)大，心律規(guī)整，心率85次.min，心尖部可聞及第三和第四心音。舌嫩苔薄，舌中央苔膩，脈沉細(xì)而無(wú)力。

3、吉林大學(xué)第二醫(yī)院心臟彩超結(jié)果（單位mm）:AO39，LA59，RV25（左側(cè)臥位），IVS11，LVPW10，LV83，EF34%，F(xiàn)S17.3%。左心增大，左室顯著，主動(dòng)脈瓣彈性減退，房室間隔回聲連續(xù)，室壁活動(dòng)彌漫減退。詳細(xì)追問(wèn)病史，患者自述有飲酒史30余年，每日最少二兩白酒，近兩年才戒酒。結(jié)合患者的癥狀、體征、舌象、脈象，辨證為:心悸，氣陰兩虛挾濕。治宜益氣養(yǎng)陰、鎮(zhèn)心安神，佐以祛濕。處方:葛花20g，枳 子20g，土茯苓25g，砂仁15g（后下），白蔻仁15g（后下），黨參15g，麥冬20g，山萸肉25g，熟地40g，炒棗仁40g，高良姜15g，香附15g。4劑水煎服。9月30日二診:自述

4、仍胸悶氣短，時(shí)感心慌，較前出汗減少，夜眠轉(zhuǎn)好，胃寒減輕，面色紅轉(zhuǎn)淡。效不更方，僅作局部調(diào)整。上方減高良姜、香附，加川貝15g、珍珠母40g（先煎）。4劑水煎服。10月17日三診:自述偶感心慌，胸悶氣短減輕，自語(yǔ)“吸氣能到底兒?！币巡怀龊?，夜間陣發(fā)性呼吸困難消失，眠佳，二便正常。上方加枳殼15g、桔梗15g。4劑水煎服。10月23日四診:述胸悶氣短癥狀消失，心慌偶作，飲食睡眠正常。兩天前曾出現(xiàn)一次眼前發(fā)黑情況，急量血壓正常。處方:上方減枳殼、桔梗、炒棗仁、珍珠母，加巴戟天20g，天麻15g。4劑水煎服。12月4日五診:訴1周前再次發(fā)生心房纖顫，急入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治?，F(xiàn)房顫消失，但整日無(wú) 意，失眠，時(shí)

5、心悸，全身汗出，但頭頸部出汗尤甚，且夜間汗多，蓋被尤甚，雙耳發(fā)悶，眼澀，腰膝酸軟，口干舌燥但不思飲水。癥屬氣陰兩虛、陰虛陽(yáng)亢，治宜益氣養(yǎng)陰、潛陽(yáng)安神。處方:黨參20g，麥冬20g，五味子15g，山萸肉25g，枸杞子20g，熟地40g，砂仁15g，炒棗仁40g，知母15g，川芎15g，生龍牡各40g（先煎），川貝母15g。6劑水煎服。12月14日六診:告知藥后眠可，汗止，心悸、腰膝酸軟、耳悶眼澀消失，唯口干舌燥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。上方加石斛20g，6劑水煎服以善其后。2 體會(huì)筆者曾有幸跟隨國(guó)家名老中醫(yī)胡永盛教授臨證學(xué)習(xí)，對(duì)其遣方用藥頗有心得。胡老臨證常是幾個(gè)方融合在一個(gè)處方里，但絕不是簡(jiǎn)單的雜糅，而是互相

6、協(xié)同又（或）互相牽制，療效極佳。上案所用處方均仿胡老用藥特點(diǎn)組方用藥，以生脈散為基礎(chǔ)方加減變化而成。生脈散出自金李東垣的內(nèi)外傷辨惑論，功用益氣生津、斂陰止汗，原為大熱傷氣、汗出陰傷所設(shè)?，F(xiàn)代用其治療心悸、胸悶、氣短、汗出、口干思飲、眠差、舌質(zhì)淡紅、少津、脈結(jié)或代之癥亦有良效。“缺血性心臟病”多發(fā)生于中老年人，起病在肝根源在腎，中老年人心腎氣虛或陽(yáng)虛的證候常較突出，不能溫煦五臟，溫煦心陽(yáng)，故發(fā)病時(shí)疲乏無(wú)力，畏寒肢冷和短氣自汗的癥狀可能較顯著。所以在治療上要標(biāo)本兼顧。內(nèi)經(jīng)曰“勞傷腎”，各種疾病遷延日久都會(huì)傷及腎中之真陰真陽(yáng)。而君相相資，心損及腎，腎損遂及于心，故積久勞傷多見(jiàn)心腎雙損，又肝腎為乙癸同

7、源。胡老在臨床上對(duì)于心病患者主張治肝以益腎、助腎以利心，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的整體觀念。本案即心肝腎并治，并根據(jù)病情 變化各有所側(cè)重1-3 。同屬缺血性心臟病，因臟腑盈虛不同，體質(zhì)強(qiáng)弱有異，誘發(fā)因素非一，則應(yīng)見(jiàn)病不治病而審證求因以治人。病有內(nèi)同而外異或內(nèi)異而外同，故有“同病異治，異病同治”之法。運(yùn)用中醫(yī)理論治療西醫(yī)學(xué)確診的疾病，不要拘泥于某癥或西醫(yī)學(xué)的某種病，必須充分根據(jù)辨證論治的方法區(qū)別對(duì)待4-5 。本案患者自1999年始至今一直在服用西藥，但有很多癥狀仍無(wú)法解除，患者比較痛苦。在服用28劑中藥后身體狀態(tài)大為改觀，可見(jiàn)中醫(yī)藥在改善各種疑難病癥方面有著自己的優(yōu)勢(shì)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王綿之.方劑學(xué)講稿M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，279-281.2焦樹(shù)德.用藥心得十講M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，238.3吳 彤.知常